《傷寒論》中有關(guān)二便的論述有三十余條，涉及六經(jīng)病各篇。其中對(duì)二便之間的生理、病理關(guān)系，以及二便關(guān)系在臨床上的指導(dǎo)意義等問題進(jìn)行了深入的探討，其對(duì)現(xiàn)今臨床仍然具有十分重要的意義。本文試就《傷寒論》中二便病癥的病因病理、相互關(guān)系表現(xiàn)形式、臨床意義及其治法方藥淺析如下。

1.二便的相互關(guān)系

《傷寒論》第105條之“若小便利者，大便當(dāng)硬”、第110條之“大便硬，小便當(dāng)數(shù)”概括了兩者的關(guān)系，即在水液代謝中呈現(xiàn)逆相關(guān)。常見大小便在同一疾病中出現(xiàn)相反的表現(xiàn)，并且互相關(guān)聯(lián)，互為因果，小便利者，大便秘結(jié)，或大便溏瀉，而小便不利。

1.1小便利、大便硬

第105條言:“傷寒十三日，過經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也，當(dāng)以湯藥下之。若小便利者，大便當(dāng)硬?！贝藦男”憷c不利，來判斷大便硬與不硬。若小便通利者，大腸必然津少而燥，易使大便干硬難下。

1.2小便不利、大便反自利

如第307條脾胃陽(yáng)虛出現(xiàn)的“小便不利，下利不止”、316條陽(yáng)虛水泛而見到的“小便不利……自下利”、318條系氣郁而出現(xiàn)的“小便不利……泄利下重”、40條外寒內(nèi)飲之“或利……或小便不利”等。水液不循常道而偏滲大腸則大便自下利，造成了小便不利與腹瀉同時(shí)出現(xiàn)。

1.3小便數(shù)、大便硬

在正常情況下，飲水入胃后，水液大部分經(jīng)過脾的運(yùn)化上輸于肺而敷布全身，然后肅降于腎，再經(jīng)腎陽(yáng)蒸騰氣化后進(jìn)入膀胱，變?yōu)樾”愣?，另一小部分隨糟粕進(jìn)入大腸潤(rùn)腸通便。若腸熱上蒸，水液不能下達(dá)，過多地偏滲膀胱則出現(xiàn)小便頻數(shù)而大便堅(jiān)硬。如105條、187條、224條、247條、250條等條文中的小便數(shù)而大便硬，就是由大腸燥熱而引起。也有的本為太陽(yáng)表證，誤用火攻轉(zhuǎn)為腸中有熱的，如110條。

1.4小便量多、大便硬

第251條“須小便利，屎定硬”，是從小便量的多少，來判斷大便硬結(jié)狀況的。病人不大便六、七日，若小便量少，則津液尚還入胃中，腸中不至干燥太甚，津液尚可潤(rùn)大便。所以，大便雖然初頭硬，但硬去則便反溏;若病小便通利而尿量又多，則津液偏滲于膀胱，不能濡潤(rùn)于大腸，大便必然堅(jiān)硬。

1.5不同治療方法對(duì)二便的影響

1.5.1大下傷津則小便不利

《傷寒論》第6條、28條、59條、98條、107條、147條、156條、189條、206條等條文，說明不適當(dāng)?shù)氖褂孟路ǎ梢允顾旱恼４x過程受到影響，水液大量隨糞便排出，體內(nèi)津液匱乏，必然會(huì)出現(xiàn)小便不利。

1.5.2利小便過則大便難第179“發(fā)汗利小便已，胃中燥、煩、實(shí)，大便難是也”和第181“若利小便，此亡津液，胃中干燥……不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難”二條，指出陽(yáng)明病里熱熏灼，津氣已經(jīng)損傷，若再發(fā)汗或利尿，勢(shì)必導(dǎo)致津液過度損傷，津傷則燥，燥則易結(jié)。

2.二便相互關(guān)系的臨床意義

2.1通過大小便的相關(guān)性進(jìn)行診斷

2.1.1通過大小便的相關(guān)性判斷病因所在

第381條中，考察噦之病因，須“視其前后，知何部不利”。前后，指前陰與后陰，亦即觀察大便與小便。若噦而兼小便不利，則必是水飲之邪阻滯，氣機(jī)不利而上逆，治當(dāng)利其小便。若噦而大便不通，乃是宿食之邪阻滯，氣機(jī)不利而上逆，治當(dāng)通其大便。由此條可知，通過觀察二便情況可測(cè)知病因所在。

2.1.2通過大小便的相關(guān)性判斷表里

《傷寒論》中根據(jù)小便顏色進(jìn)行表里辨證的有第23條、第56條、第282條和第293條。第23條言傷寒病至八九日，出現(xiàn)熱多寒少，寒熱如瘧，病似已化熱入里，但病人“清便欲自可”，解出自如，說明病仍在表，并未入里。如果邪氣化熱入里，則小便必然有赤黃濁穢之變，故久病外感而小便色清者，當(dāng)知病仍在表。

第56條中，頭痛、不大便既可由太陽(yáng)表證引起，也可是陽(yáng)明里實(shí)證造成。而在本條中鑒別二者的關(guān)鍵就在于小便的顏色。如果有熱，則小便必黃赤，為熱已入里，其頭痛屬于熱壅，可以用藥下之;如果小便色白，是內(nèi)無邪熱，雖大便秘結(jié)，仍須疏解以透其表。今頭痛身熱，是邪在表，故仍宜解表。此條提示觀察小便之顏色可鑒別出疾病的表里病位之所在。

2.1.3小便數(shù)，大便硬或大便難解是判斷陽(yáng)明證的依據(jù)

第244條從“小便數(shù)”，判斷太陽(yáng)病誤下后轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，而成“大便必硬”的津燥便難證。其中“小便數(shù)”乃是辨證之關(guān)鍵。太陽(yáng)病誤下本已傷津，加之小便頻數(shù)，水液偏滲膀胱，故大腸必失其潤(rùn)。此乃本證大便難之起因也。

第247條也是從“小便數(shù)”，來判斷“脾約”之形成原因的?！靶”銛?shù)”是水津偏滲膀胱的征象。水液偏滲膀胱則大腸失于濡潤(rùn)，與第244條一樣也會(huì)導(dǎo)致大便難解，這是由于脾的運(yùn)化水液功能失調(diào)，不能為胃行其津液而致。

2.1.4大便硬是判斷陽(yáng)明腑實(shí)燥結(jié)的辨證依據(jù)

第105條根據(jù)“小便自利”，而知大便當(dāng)硬，因津液偏滲膀胱，大腸失于濡潤(rùn)，故燥屎容易結(jié)實(shí)。第229條根據(jù)“小便自可”，而知病在陽(yáng)明，但以其大便溏而未結(jié)，故知其尚未結(jié)硬。第233條根據(jù)“小便自利”，而知大便已經(jīng)成硬，但此大便硬是因小便過利，津液內(nèi)竭，腸道干燥而致，并無實(shí)熱燥屎相結(jié)。第251條根據(jù)“小便利”，而知屎定硬，是燥熱與腸中糟粕互結(jié)而致。

2.1.5通過觀察二便推測(cè)誤治

臨床上，有時(shí)候可以通過察二便推測(cè)誤治。如第104條“今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也”。第105條“若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也”。

2.2通過大小便關(guān)系確定治療方法

2.2.1小便頻數(shù)、小便利是使用下法的依據(jù)

張仲景既把小便頻數(shù)的出現(xiàn)，當(dāng)成是大便堅(jiān)硬的判斷依據(jù)，也把它用來作為使用攻下法的標(biāo)準(zhǔn)，在251條中，病人雖然“不大便六七日”，但因其“小便少”，仲景認(rèn)為“初頭硬，后必溏，未定成硬”，不敢貿(mào)然攻下，認(rèn)為只有“須小便利，屎定硬，乃可攻之”。125條、126條的蓄血證也將小便利作為使用抵當(dāng)湯(丸)攻下的主要標(biāo)準(zhǔn)。

第250條之“小便數(shù)”，是太陽(yáng)病汗法失當(dāng)，又復(fù)吐、下，使邪熱內(nèi)陷，結(jié)于大腸而導(dǎo)致。熱結(jié)大腸之所以小便頻數(shù)，是由于熱聚下焦，水液偏滲膀胱而形成。此小便數(shù)，也是驗(yàn)證大便是否已經(jīng)結(jié)硬的重要依據(jù)之一，治法當(dāng)以小承氣湯瀉熱通便而和之。

2.2.2利小便是治療腹瀉的重要方法

159條說:“復(fù)利不止者，當(dāng)利其小便?！钡?56條言:“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之?！薄氨疽韵轮奔窗岛篂a之義。五苓散治利，其機(jī)理是利小便以實(shí)大便。

通過以上的梳理，我們可窺見張仲景在《傷寒論》中如何通過察二便以斷病位、辨病性、明病因、定治法，當(dāng)然這只是他博大醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)中之一小部分。我們?cè)谂R證時(shí)，應(yīng)重視二便的診察，因?yàn)槠溆兄趯?duì)疾病辨治，有時(shí)還能起到關(guān)鍵性的作用。

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