“張勝兵中醫(yī)”

1、從小便的顏色辨病之在表在里及病變的寒熱虛實(shí)

《傷寒論》中從小便顏色進(jìn)行辨證的有第23條、第56條、第282條和第293條共四個條文。

第23條，太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

從“清便欲自可”,判斷邪熱尚在太陽之表而未入里。傷寒病至八九日,出現(xiàn)熱多寒少,寒熱如瘧,病似已化熱入里,但病人“清便欲自可”,即大小便色調(diào)正常,解出自如,說明病仍在表,并未入里。如果邪氣化熱入里,則小便必然有赤黃濁穢之變,故久病外感而小便色清者,當(dāng)知病仍在表。

第56條，傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者必衄。宜桂枝湯。  

從“其小便清者”,知不在里,仍在表也?；紓?六七日來不解大便,且伴頭痛發(fā)熱,屬于實(shí)熱里結(jié)者,則須以承氣湯攻下通便。但張仲景根據(jù)病人“小便清”而不濁不黃不赤,則可判斷為病仍在表。此大便不通是因表閉氣不通降而導(dǎo)致,所以在治療上“當(dāng)須發(fā)汗”。

第282條，少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。

從“小便色白”,判斷病為少陰虛寒證。凡熱證者,由于火熱煎熬,小便必然赤黃短澀。若陽虛而寒者,由于水氣不化,小便必當(dāng)色清而長,仲景說這是由于“下焦虛有寒,不能制水,故令色白也?！彼?“小便色白”是確認(rèn)少陰陽虛寒盛的重要依據(jù)。

第293條，少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。

從“便血”(尿血)判斷為少陰病之熱移膀胱血分證。少陰病有寒化、熱化之兩端,從寒化者,小便色白,而從熱化者,則小便會變赤黃,甚則便血,這是由于少陰病熱化后,“熱在膀胱”所致。少陰主心、腎,而腎與膀胱為表里,故其熱化后,很容易移熱于膀胱。

2、從小便調(diào)與不調(diào)辨表里、先后、緩急、治法

《傷寒論》中第91條91．傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。

是根據(jù)小便調(diào)與不調(diào),來辨表里、先后、緩急、治法的代表性條文。傷寒誤下后,損傷脾胃之陽氣,陽氣傷損,則不能溫運(yùn)脾土,腐化水谷,使水液偏滲大腸而“續(xù)得下利清谷不止?！彼叽竽c,則小便短少,甚或無尿,這說明里證甚急,治療當(dāng)急溫其里;若見到小便排出正常,即張仲景所謂之“清便自調(diào)”,則說明里陽未傷或已恢復(fù),氣化功能正常,治療則當(dāng)救表,以免表邪內(nèi)陷。小便調(diào)與不調(diào),可以判斷出體內(nèi)陽氣傷未傷及功能如何。所以,表里同病時,看小便以決定先治表、先治里,是臨床辨治的一個要害。

3、從小便利與不利辨蓄血與蓄水證

《傷寒論》中從小便是否通利,來判別太陽腑證是蓄血或是蓄水的條文,有第124條、第125條、第126條共三個條文。

第124條，太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸；其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。  

從“小便自利”,判斷血熱互結(jié)膀胱血分的太陽腑證。太陽外感經(jīng)六、七日后,表證依然存在,且又增少腹鞕滿,其人發(fā)狂,說明邪已入太陽之腑。若入于膀胱氣分,則氣化失司,必見小便不利;現(xiàn)在病人小便自利,則證明邪熱不在膀胱氣分,氣化功能未受影響,再兼“其人發(fā)狂”。所以,應(yīng)是太陽膀胱血分的病變,即張仲景所謂“小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也。”

第125條,太陽病，身黃、脈沉結(jié)、少腹硬、小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。 

進(jìn)一步從“小便自利”,斷定“太陽病身黃,脈沉結(jié),小腹鞕?！笔翘柊螂字钛C。條文明確指出:“小便不利者,為無血也;小便自利,其人如狂者,血證諦也?！?/span>

第126條126．傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。

再次強(qiáng)調(diào)了蓄水與蓄血之間的辨認(rèn)關(guān)鍵是小便之利與不利。太陽病見小腹?jié)M鞕,小腹急結(jié),多為膀胱氣化不行之蓄水證,既是蓄水證,就應(yīng)見小便不利;但若小腹?jié)M鞕,小腹急結(jié)而小便自利者,那就肯定不是蓄水證了。所以,條文又一次強(qiáng)調(diào)“傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者,為有血也,當(dāng)下之。”

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4、從小便量的多少,辨水氣內(nèi)停之部位

《傷寒論》中第127條,太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。

通過對病人小便的利與不利,和小便量的多與少,來分析判斷水氣是停于中焦,還是停于下焦。病人飲水多而小便通利,并兼有心下悸動者,是水氣停于中焦胃脘所致,以其未阻礙膀胱的氣化功能,所以小便通利;若病人飲水雖多而小便卻很少,并兼有小腹脹滿急迫者,則是水氣蓄于下焦膀胱,以其水在膀胱,氣化失司,水氣難于外泄,故致如此。

5、判斷大便之軟鞕或陽明腑實(shí)的燥結(jié)程度

《傷寒論》中討論這一問題的條文有第105條、第179條、第181條、第203條、第229條、第244條、第247條、第250條、第251條等共9個條文。

第105條,傷寒十三日，過經(jīng)，譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大盒反鞕，而反下利，脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。 

從小便利與不利,來判斷大便鞕不鞕。傷寒病十三日后,已經(jīng)傳入陽明,并已出現(xiàn)譫語,應(yīng)是陽明腑實(shí)燥結(jié),治之者當(dāng)攻下之。但為慎重起見,還要觀察病人的小便情況。若小便通利者,大腸必然津少而燥,易成結(jié)實(shí)之大便干鞕難下,這時自當(dāng)攻下為治;但若病人小便不利,說明水液有偏滲大腸之可能,水液偏走大腸則大便反自下利,大便反自下利顯然是陽明燥實(shí)未結(jié)的證據(jù)。所以,攻下反倒在所必禁。這里提示我們在應(yīng)用攻下腑實(shí)法時,一定不能疏忽觀察病人小便狀況。

第179條,問曰∶病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰∶太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實(shí)、大便難是也。

第181條,問曰∶何緣得陽明病，答曰∶太陽病，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實(shí)大便難者，此名陽明也。 

這二條,是從誤用利小便(及失當(dāng)?shù)陌l(fā)汗法)法損傷體內(nèi)津液,來判斷可能形成陽明病腑實(shí)證。陽明病,本來就是里實(shí)熱證,里熱熏灼,津氣已經(jīng)損傷,若再用發(fā)汗及利尿藥,勢必導(dǎo)致津液過度損傷,津傷則燥,燥則易結(jié)。所以,張仲景說:“發(fā)汗,利小便已,胃中燥、煩、實(shí),大便難是也?！焙汀叭衾”?此亡津液。胃中干燥,不更衣,內(nèi)實(shí),大便難者,此名陽明也。”

第203條,陽明病，本自汗出。醫(yī)更重發(fā)汗，病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干 燥，故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。 

從小便次數(shù)的多少,判斷已傷的津液是否恢復(fù)及大便結(jié)鞕的程度如何。若病人在未病前,一日小便三四行,病后變成一日只有一二行,說明津液還流于大腸之中,腸道既得津液之潤,當(dāng)然大便就不困難。所以說:“故知大便不久出”;相反,若小便次數(shù)依然如不病時,或者比未病時還要多,那大便恐就難出了。因此,在判斷大便是否結(jié)鞕時,一定“當(dāng)問其小便日幾行?！?/span>

第229條,陽明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

從“小便自可”,判斷出陽明少陽兼病時,治療當(dāng)從少陽著手。在陽明與少陽兼病時,先治陽明,還是先治少陽,這要看病人大便是否已成結(jié)實(shí),而判斷大便是否已成結(jié)實(shí),關(guān)鍵則在于小便狀況如何。若病人小便數(shù),即小便次數(shù)多,排出量也多,則必致大腸干燥而大便當(dāng)鞕,這時當(dāng)用攻下,治從陽明;若病人小便自可,和往日一樣很正常,說明水液分配正常,大腸燥結(jié)未甚,陽明腑實(shí)未成,邪熱尚彌留少陽。所以,治當(dāng)以小柴胡而和解少陽。

第244條,太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之?？收?，宜五苓散。

從“小便數(shù)”,判斷太陽病誤下后轉(zhuǎn)屬陽明,而成“大便必鞕”的津燥便難證。陽明腑實(shí)之大便鞕,有燥熱內(nèi)結(jié)而致者,有津虧腸燥而致者。燥熱結(jié)實(shí)之大便鞕結(jié)難下,病人必有欲便不能,小腹痛迫之見證;而津虧腸燥之大便鞕而難下,只是腸中干燥,并無邪熱內(nèi)迫。所以,大便雖鞕不下而并無所苦。何以知是腸道津虧,本條指出:“小便數(shù)”乃是辨證之關(guān)鍵。太陽病誤下本已傷津,加之小便頻數(shù),水液偏滲膀胱,故大腸必失其潤。此乃本證大便難之起因也。

第247條,趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。

也是從“小便數(shù)”,來判斷“脾約”證之形成原因的?！靶”銛?shù)”指次數(shù)多,量也多,這是水津偏滲膀胱的征象。水液偏滲膀胱則大腸失于濡潤,與第244條一樣也會導(dǎo)致大便難解,這是由于脾的運(yùn)化水液功能失調(diào),不能為胃行其津液而致,稱之為“脾約”證,故治療只能潤腸滋燥、緩?fù)ù蟊恪?/span>

第250條,太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。

亦是從“小便數(shù)”,來判斷熱結(jié)成實(shí)之可下癥的。太陽病本當(dāng)發(fā)汗而反下之,下之則邪熱內(nèi)陷,津液隨下而傷,若再見病人小便頻數(shù),則津愈傷而腸愈燥,邪熱與腸中燥屎互結(jié),則必致大便難下,腹痛窘迫,故須以小承氣湯以攻下之。

以上第244條、第247條和第250條,皆以“小便數(shù)”辨證,其中有當(dāng)潤者,有當(dāng)下者,差別只在幾微之間,須再結(jié)合大便不下之有無痛苦而細(xì)分之。

第251條,得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。

是從小便量的多少,來判斷大便鞕結(jié)程度的。病人不大便六、七日,若小便量少,則津液尚還入胃中,腸中不至干燥太甚,津液尚可潤溶大便。所以,大便雖然初頭很鞕,但鞕去則便反溏;若病小便通利而尿量又多,則津液偏滲于膀胱,無暇濡潤于大腸,腸中燥結(jié)必然嚴(yán)重,大便必然堅硬難解。

6、從小便之利與不利辨發(fā)黃與不發(fā)黃

《傷寒論》中第134條、第187條、第195條、第199條、第200條、第236條、第260條、第278條等,共8個條文分別討論了這一辨證內(nèi)容。

第134條,太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)、數(shù)則為熱、動則為痛、數(shù)則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，（一云頭痛即眩）胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。  

從病人之小便不利,判斷出其人身必發(fā)黃。太陽病誤下后,會因體質(zhì)不同而有不同變證。若素體水濕偏勝者,下后邪熱內(nèi)陷,濕熱互結(jié)則易郁蒸而發(fā)黃疸,但若邪熱,水濕能有去路,則也不致發(fā)黃?？滔?病人僅只頭汗出,余處無汗則熱難泄越,熱難越而小便利,也不致發(fā)黃,但若小便不利,則水濕無路可去,濕郁熱蒸,其必發(fā)黃。

第187條,傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便硬者，為陽明病也。

從病人“小便自利”,判斷太陰病轉(zhuǎn)屬陽明后則熱邪內(nèi)盛,濕熱互阻,多易發(fā)生黃疸。但此條所論,則不致發(fā)黃,原因是其人小便自利,小便利則濕有出路,濕既去而熱獨(dú)留,當(dāng)然就不致發(fā)生黃疸了。

第195條,陽明病，脈遲，食難用飽。飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉，雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也。

從“小便難”判斷出陽明中寒者易成谷疸病。陽明中寒,則易從太陰而濕化。寒則脾不健運(yùn),陽不化水,所以,病人發(fā)生“食難用飽,飽則微煩頭眩?！边@是脾胃寒濕內(nèi)盛而致之結(jié)果,此中又見病人“小便難”,即病人排尿困難,則濕邪無有出路,濕久郁,則生熱,熱與濕蒸,則必發(fā)黃,倘病人無小便難,則濕不至留郁,何黃之有。

第199條,陽明病，無汗、小便不利、心中懊憹者，身必發(fā)黃。

從“小便不利”,判斷病人身必發(fā)黃。陽明病多為里實(shí)熱證,若汗出,小便利,則邪有去路;若既不出汗,且又小便不利的,則熱不泄而濕不去,濕熱互郁則身必發(fā)黃。

第200條，陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。

從“小便不利”,判斷陽明病誤用火法治療后的必發(fā)黃。陽明病本多熱證,熱則易傷津液,若治療失誤,反用火法,則必致火與熱合,兩陽相熏灼,津液更被耗傷,津傷則尿少,故致小便不利?；鹱平蚩菀装l(fā)黃。此黃與濕熱發(fā)黃性質(zhì)迥異,此黃是津枯液燥之黃,而濕熱發(fā)黃是濕熱郁蒸之黃,此黃之小便不利是津液枯燥無以化尿而致,濕熱黃之小便不利是濕阻氣郁,氣化不利而致。

第236條，陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。 

是從“小便不利”,辨識水濕無有去路而必致發(fā)黃。陽明病本是實(shí)熱內(nèi)盛,因熱盛傷津而大量飲水,亦是自然現(xiàn)象,但熱盛當(dāng)迫津外泄,病人卻只有頭部汗出,且劑頸而還,大量飲水又不小便,則濕無去路,濕熱相互熏蒸,勢必引起發(fā)黃。

第260條，傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。 

也是從“小便不利”,判斷陽明病濕熱內(nèi)郁則發(fā)黃。陽明胃與太陰脾相表里,陽明病多熱,太陰病多濕,濕與熱蒸,則易發(fā)黃。但若小便通利,則不致發(fā)黃,此病見小便不利,濕無去路,故知其必發(fā)黃。

第278條，傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖 暴煩下利，日十余行，必自止。以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。

從“小便自利”,判斷病雖在太陰,但不會發(fā)黃。太陰雖是濕土之臟,但若脾氣健運(yùn),轉(zhuǎn)輸正常,則水濕可從小便而去,水濕既有去路,就不會在體內(nèi)郁而發(fā)黃。所以,凡濕邪為患者,只要小便通利,便可保無虞。

7、從小便的有與無、利與不利辨疾病的吉兇轉(zhuǎn)歸

《傷寒論》中第59條、第111條和第232條三個條文,通過對病人小便的有與無、利與不利的觀察,辨識了疾病預(yù)后之吉兇。

第59條，大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈。

從小便之利與不利,判斷體內(nèi)津液傷損與恢復(fù)情況。病人既經(jīng)大下,又復(fù)發(fā)汗,必然大量損傷體內(nèi)津液,此時若小便不利,這說明津液傷損嚴(yán)重,無以氣化為尿。所以,這種情況下出現(xiàn)的小便不利是津傷液損的征象,萬不可用利尿逐水之劑。若經(jīng)過一段時間后,病人小便得利,這又說明是病人體內(nèi)津液在逐漸恢復(fù),是疾病向愈的征象。所以,張仲景說:“大下之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈?！?/span>

第111條，太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗。邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還。腹?jié)M、微喘，口干、咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦、手足躁擾、捻衣摸床。小便利者，其人可治。 

從病人“小便利”,判斷出太陽中風(fēng)以火劫發(fā)汗出現(xiàn)津脫液竭時,可以轉(zhuǎn)愈。太陽中風(fēng),當(dāng)汗而不當(dāng)用火劫發(fā)汗?；鸾俦貍?dú)?而使變證叢生。本證在經(jīng)火劫之后,出現(xiàn)了發(fā)黃,衄血,小便難,身體枯燥,但頭汗出,劑頸而還,腹?jié)M,喘息,口干咽爛,或不大便,譫語,呃噦,手足躁擾,捻衣摸床等一系列嚴(yán)重病變。這些病變的產(chǎn)生,主要在于火劫發(fā)汗之后,體內(nèi)陽熱盛極,陰津干竭而導(dǎo)致。小便難一證,即是體內(nèi)化源告竭之明證。病至如此危敗時期,預(yù)后吉兇全在津液有無恢復(fù)之機(jī)。若津回液生,則生機(jī)可望,若津液難繼,則其必亡。條文之后說“小便利者,其人可治。”就是強(qiáng)調(diào),在此危急時刻,惟從小便之利不利,以測知體內(nèi)津液之回未回,只要病人小便利,就說明津液已經(jīng)回生,所以說“其人可治”。

第232條，脈但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。

是從“若不尿”,以判斷陽明病之預(yù)后不良。一般講,陽明無死證,但病情發(fā)展中,也不能完全排除死證的可能,本條所論述的“若不尿,腹?jié)M加噦者,不治?！本褪且焕?。不尿是無尿排出,腹?jié)M而且噦逆,是胃氣衰竭的征象;陽明病到此地步,三焦閉塞,氣機(jī)不通,腎胃敗竭,邪無出路,故而斷為不治。

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2、張勝兵癌癥腫瘤病案答疑專群 

說明：

1、答疑群照舊，不解散。2、欲進(jìn)新組建群者，請大家先加助理微信號并備注進(jìn)哪一個群，進(jìn)“跟張勝兵老師一起學(xué)傷寒用經(jīng)方”的標(biāo)（1），進(jìn)“張勝兵癌癥腫瘤病案答疑專群”的標(biāo)（2），兩個群都想?yún)⒓拥臉?biāo)（1）+（2）。如：進(jìn)群（1），進(jìn)群（1）+（2）。