“小便不利”系臨床常見癥狀之一，可見于多種疾病，涉及面廣。張仲景雖未對此專篇立論，但《傷寒論》中對小便不利的論述頗多。其闡述病因病機頗為精湛，六經(jīng)中無論表里寒熱虛實諸證皆可見到小便不利。在臨床上“小便不利”能真實反映病人體內(nèi)的病情變化，其或虛、或?qū)崱⒒蚝?、或熱、或陰、或陽，以及病變部位之所在，有利于在疾病的診治中，判斷病性、預后,準確地辨證施治，于臨床頗有指導意義。近年來，筆者反復研習《傷寒論》條文，感悟頗多，茲就“小便不利”的臨床意義分析如下，以供同道指正。

1.用于鑒別診斷

1.1水停部位“太陽病，小便不利者，以飲水多，必心下悸;小便少者，必苦里急也”(127條)。太陽病，飲水過多，若小便利者，病在中焦;小便不利，又苦小腹部急迫脹滿，病在下焦。因為水停中焦，是由于脾胃運化功能失健所致，病未及膀胱，故小便利;由于水蓄下焦，膀胱氣化功能失職，水蓄于內(nèi)而不行，故有小便少一癥。所以“小便利否”是辨別水停中焦還是下焦的重要依據(jù)之一。在臨床上，小便不利與是否心下悸、口渴等癥狀互參才能作出準確的診斷，決不可將其視為辨證的唯一依據(jù)。

1.2蓄水蓄血   蓄水證，是水蓄膀胱，氣化不行，兼見表邪不解之證;蓄血證，是熱與血結(jié)，蓄于下焦之證。同為太陽病之兼變證，皆屬下焦病變，癥狀頗為相似，都有煩躁、少腹脹滿里急之癥，臨床上如何區(qū)別呢?《傷寒論》有明確的闡述:“太陽病身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也”(125條)。“傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也”(126條)?！疤柌?，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”(71條)。蓄血證當小便利，蓄水證當小便不利。

可見“小便利否”是區(qū)別蓄血證與蓄水證的關鍵。究其機理，蓄水證為太陽表邪不解，循經(jīng)入里，邪與水結(jié)，膀胱氣化失常，水液內(nèi)結(jié)所致，膀胱氣化失常，則必然小便不利。而蓄血證是由于太陽病不解，表邪隨經(jīng)內(nèi)傳，邪熱與瘀血結(jié)于下焦所致，因病未及膀胱，其氣化功能正常，故小便通利。臨證若能掌握這一特點，分清蓄水與蓄血，有的放矢，則治必無誤矣。

1.3津液存亡   津液是人體一切正常水液的總稱，是構成人體正?；顒铀仨毜奈镔|(zhì)基礎，尿液為津液的重要組成部分，小便的通利與否直接關系著臟腑功能的盛衰、津液的存亡。若津液虧乏則會影響人體各臟腑正常的功能活動，若津虧已極，則會導致陽隨液脫而亡陽，從而危及生命。小便為人體津液代謝之終產(chǎn)物，故津液不足則會使化源枯竭而導致小便不利。

在臨床治療中，如果火劫、過汗、峻下、誤吐之后則往往會導致小便不利。“大下之后，復發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也”(59條)。“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也”(284條)?！疤幉?，若被下者，小便不利，直視失溲”(6條)。皆言津液不足而致小便不利。喻嘉言高度評價曰:“仲景以小便利一端辨真陰之亡與未亡最細，蓋水出高源，小便利則津液不枯，肺氣不逆可知也，腎以膀胱為府，小便利則膀胱之氣化行，腎水不枯可知也。”

1.4發(fā)黃與否  濕阻中焦，脾胃運化功能失職，影響肝的疏泄功能而導致膽汁不循常道滲入血液，溢于肌膚而發(fā)生黃疸。若濕與熱結(jié)則表現(xiàn)為陽黃，若濕與寒結(jié)則表現(xiàn)為陰黃。并非濕阻中焦都會發(fā)生黃疸，只有在“小便不利”時才可能發(fā)黃?！皞}浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”(278條)。

“陽明病，發(fā)熱，汗出者，自為熱越，不能發(fā)黃也，但頭汗出，身無汗，齊領而還，小便不利，渴飲水漿者，身必發(fā)黃”(236條)。闡釋寒濕阻滯、濕熱內(nèi)蘊，均可阻遏氣機，水道不調(diào)，濕不得去而發(fā)為黃疸;若小便通利，則濕邪可從小便而去，故不會發(fā)黃?！瓣柮鞑?，無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發(fā)黃”(199條)，“……若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃”(134條)，同樣說明了這一道理。黃疸的形成，總由濕熱蘊結(jié)所致，又有熱重于濕，濕重于熱之分，其形成與否，可從小便測知。故小便之利與不利，對黃疸的形成及診治是很有意義的?！秱摗吠ㄟ^辨小便而察發(fā)黃與否，為我們提供了一個可貴的思路，值得臨床借鑒。

1.5腹瀉便秘   臨床上常因脾失健運，水濕偏滲于大腸，清濁不分，水道不利，而出現(xiàn)下利兼小便不利之癥，當須仔細辨別?！皞?，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益勝。理中者。理中焦，此利在下焦，赤石脂禹馀糧湯主之，復不止者，當利其小便”(159條)。闡釋下利之治，一誤再誤，利仍不止，又見小便不利者，是下焦氣化失職，清濁不分，水濕偏滲大腸之故。治以“利小便”而“實大便”。

便秘多為熱盛津虧，腸道失濡所致。此時膀胱氣化功能當屬正常，小便當利;若小便不利，大便先硬后溏，則非熱勝津虧，乃水停膀胱，不還腸中所引起的?！叭舨淮蟊懔?、七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬后必溏，未定成硬，攻之必溏，今小便利，屎定硬，乃可攻之”(251條)，即為論述這一道理。臨證治療如果不辨小便，不明原因，妄用攻下，必然損傷脾胃之陽氣而造成大便稀溏之變證，不可不引以為戒。

2.用于確定病性病位

2.1確定表里  表里是分析病位深淺的綱領?！皭汉l(fā)熱、頭項強痛、脈浮”為表證的主候，也是區(qū)別表證與里證的主要依據(jù)。臨床上則常常出現(xiàn)表里證同見或表里證有疑似的時候，此時，辨觀察患者小便通利與否對確定疾病的表里具有重要的參考價值。如第28條所云:“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之?！?/p>

從條文“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”之癥來看，該證仍屬表證，而表證當小便利，小便不利是為膀胱氣化失司所致，當屬里證。此處“小便不利”則為辨證之關鍵?？马嵅屧?“病根在心下，而病機在膀胱?！比粜”憷?，病位在表，仍當發(fā)汗，若小便不利，病位在里。臨床當細心審查小便，若該汗誤下，當下誤汗，則會使變證叢生，延誤病情。

2.2確定寒熱  寒熱是辨別疾病性質(zhì)的綱領。《傷寒論》中通過觀察小便的通利與否為辨別疾病的寒熱提供了寶貴的線索，如《傷寒論》第191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足戢然汗出……”，則充分說明了這一點。陽明本屬熱證，多胃陽素旺，若中陽虛寒，影響三焦氣化功能，導致小便不利。臨床上往往出現(xiàn)陰陽格拒、真寒假熱之局，此時從外表來看為一派熱證，然而到底是熱證還是真寒假熱之證，詢問患者小便情況最有參考價值，如果不顧真假，妄投寒涼之劑，無異于雪上加霜，后果不堪設想。

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