科普知識 心絞痛

概述

        心絞痛是由于冠狀動脈供血（氧）不能滿足心肌代謝需要而造成心肌急性缺血、缺氧所引起的一組癥狀。主要表現(xiàn)為發(fā)作胸前疼痛或壓迫感，主要位于胸骨后部，可放射至左肩、上肢、頸或下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，經休息或含硝酸甘油可迅速緩解。此類綜合征95％－99％是由冠狀動脈粥樣硬化所致，其它可以引起心絞痛的冠狀動脈病尚有冠狀動脈炎癥、栓塞、結締組織病、創(chuàng)傷、先天性畸形及主動脈瓣狹窄、關閉不全、嚴重貧血致冠狀動脈灌注不良等多種。

病因病機

心絞痛大多數(shù)有冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞所致。冠狀動脈痙攣亦是心絞痛發(fā)作主要因素。少數(shù)心絞痛可由非冠狀動脈因素引起，如嚴重的主動脈瓣病變、肥厚性心肌病、嚴重貧血等。

臨床表現(xiàn)

心絞痛癥狀包括下述五個方面：誘因：體力活動、精神緊張、情緒激動（焦慮、發(fā)怒、過度興奮）、寒冷、飽食、凌晨、吸煙、貧血、休克；部位：胸骨后（上、中、下段）、左心前區(qū)、上腹部。常放射至左肩、左臂內側、左腕、中指、無名指、小指，有時放射至咽部、頸部、牙齒、上頜部、下頜部、左肩胛部、右前胸、少見放射到大腿、髖部、肛門、頭部。范圍無清楚界限，小如一拳，大如一片；性質：呈壓榨、堵塞、憋悶、窒息或緊縮等樣的鈍痛，也可有燒灼感，偶伴瀕死恐懼感，疼痛可輕可重，少數(shù)僅有壓力樣不適或發(fā)悶感，可伴呼吸困難、暈厥、出汗等癥；持續(xù)時間：疼痛發(fā)作由輕到重到緩解，原位站立數(shù)分鐘即可緩解，或含服硝酸甘油后1－2分鐘緩解，很少含服后超過5分鐘才緩解者；典型心絞痛是突然發(fā)生的位于上、中段之后，或心前區(qū)（占50－75％）的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上肢前內側達無名指和小指，可伴瀕死的恐懼感。重者伴冷汗，多數(shù)在發(fā)生前常有勞累、情緒激動，飲餐、受寒、氣候驟變等誘因。少數(shù)可由心動過速、吸煙、低血糖狀態(tài)誘發(fā)。疼痛歷時1－15分鐘，很少超過15分鐘。休息或含硝酸甘油可緩解；不典型疼痛部位可位于胸骨下段，左心前區(qū)，上腹部，放射至頦、下頜、左肩胛部或右胸。疼痛程度可很吧或覺悶脹感；惡心嘔吐；心前區(qū)疼痛；胸悶；噯腐吞酸；刺痛；血壓高者；心悸；喘息不能平臥；噯氣；脘腹脹悶；四肢厥冷；面色蒼白；氣短；痰濁蘊久化熱者；熱傷浸液而口干；便秘者；見胸痛徹背；四肢厥冷等；為胸痹重者；見面色唇甲青紫；大汗出；脈沉微欲絕者；乃心陽欲脫之危候；痰熱內盛；怕冷；心煩不安；胸悶胸痛；多夢；喜太息；四肢發(fā)冷；伴心慌；胸悶如壓；胸部憋悶；四肢發(fā)涼；并有放射痛；兩脅脹滿；胃納尚可；伴憋氣胸悶；心前區(qū)憋悶；驚悸；胸膺部陳發(fā)性疼痛；寒凝心脈與痰濁阻絡者；偏于心腎陰虛；胸憋；偏于氣陰兩虛者；體態(tài)過胖；痛向左肩背放射；血瘀主證明顯；喜長嘆息；糖尿病患者；胸陽不振；胸悶及胸部隱痛；陣發(fā)性心區(qū)疼痛；心前區(qū)悶痛緊束感；心前區(qū)陳發(fā)性刺痛；惡寒背冷；吐后痛減；心胸刺痛徹背；服硝酸甘油后疼痛無明顯減輕；每次持續(xù)2－3h；常在夜間或熟睡時發(fā)生；每周發(fā)作2－3次。

舌苔厚膩；脈弦；舌淡紅；苔薄白；脈沉弦；脈細弦；苔薄黃；脈弦滑；舌質紫暗；脈沉遲；舌苔薄白；可無特殊體征，或有心率增快或減慢，血壓升高或降低，第三心音，第四心音，房性或室性奔馬律，心尖可聽到收縮期咯喇音或/及收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調所致），第二心音逆分裂，交替脈，心尖抬舉樣搏動，肺底濕啰音等；表情焦慮，皮膚蒼白或出汗；血壓可增高或降低；心率正常，增快或減慢，可有房性或室性奔馬律 ，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調），第二心音可有逆分裂，交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動等；脈沉；舌有瘀點；舌淺紫；舌下靜脈紫暗而粗；脈細弦澀；時有結脈。

實驗室及輔助檢查

心電圖：

·靜息心電圖：心絞痛未發(fā)作時，約50％以上病人心電圖正常，或為陳舊性心肌梗塞改變，或為非特異性ST-T改變，有時呈束支傳導阻滯及各種心律失常。心絞痛發(fā)作時，絕大多數(shù)病人可見ST段水平或下斜性下降0.1mv以上。

·動態(tài)心電圖：與靜息心電圖一樣，出現(xiàn)的ST-T改變并非是特異性的。

放射性核素檢查：心肌灌注顯象：對冠心病確診和受累血管定位有重要意義?？梢娙毖獏^(qū)灌注缺損。

超聲檢查：室壁增厚率下降或運動異常時，提示存在心肌缺血。

冠狀動脈造影。通過造影可明確狹窄部位和程度，對診斷和指導介入性治療有重要意義。一般管腔直徑縮小至70％－75％以上會嚴重影響血供，可引起心絞痛。

血膽固醇、甘油三酯、β－脂蛋白增高，脂蛋白電泳圖異常。

診斷要點

臨床診斷：有典型的心絞痛發(fā)作的特點和體征。

心電圖診斷。

·發(fā)作時心電圖檢查可見在以R波為主的導朕中，ST段壓低，T波平坦或倒置，（變異型心絞痛者則有關導聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內逐漸恢復，即可診斷。

·發(fā)作不典型者，需作心電圖負荷試驗，誘發(fā)心絞痛發(fā)作可確診。

·復查心電圖或24－72小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，出現(xiàn)缺血性ST－T改變。

·診斷仍困難者可作放射性核素檢查或選擇性冠狀動脈造影，有陽性發(fā)現(xiàn)可診斷。

分型?？煞謩诹π汀⒆园l(fā)型及變異型，或分穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型。

鑒別診斷

急性心肌梗塞。

心臟神經官能癥。

急性心包炎。

脅間神經痛。

其他胸腔臟器引起的心絞痛。

不典型胸痛應與以下疾病鑒別：

·食管疾病。

·潰瘍病。

·肝膽道疾病。

辨證論治

心血瘀阻

·證候：胸部刺痛，固定不移，入夜更期，時或心悸不寧，舌質紫暗，脈象沉澀。

·治法：活血化瘀，通絡止痛。

·主方：丹參飲合桃仁四物湯加減

·加減：胸痛甚者，加降香、郁金、延胡素；胸脅脹痛者，加柴胡、川楝子；氣短乏力者，加黃芪、黨參；痰瘀互見者加半夏、膽星。

痰濁壅塞

·證候：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁肝，脈滑。

·治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結。

·主方：瓜蔞壅白半夏湯加味

陰寒凝滯

·證候：胸痛徹背，疼痛如絞，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌暗淡，苔白，脈沉細。

·治法：辛溫通陽，開痹散寒。

·主方：當歸四逆湯化裁

·加減：若心痛較甚，以至徹背，加烏頭、附子；若痛劇而無休止，肝肢冷汗出者，此為陰寒極盛，胸痹之重癥，即刻含服蘇合香丸；若兼瘀血之象，加丹參、延胡素。

心腎陰虛

·證候：胸悶且痛，心悸盜 汗，虛煩少眠，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，舌紅少苔，脈細數(shù)或細澀。

·治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。

·主方：左歸飲加減

·加減：若心陰虧虛見心悸，盜汗，心煩不寐者，加麥冬、天冬、酸棗仁；若胸悶且痛者，可加川芎、郁金、赤芍；若陰虛陽亢者而郵頭暈目眩者，可加女貞子、鉤藤、生石決、牡蠣、鱉甲。

氣陰兩虛

·證候：心胸隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌紅或有齒痕，細弱無力或結代。

·治法：益氣養(yǎng)陽，活血通絡。

·主方：炙甘草湯加減

·加減：若胸悶胸痛者，可加丹參、三七、郁金、川芎；心煩不眠者，加炒棗仁、夜交藤。

陽氣虛衰

·證候：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出；畏寒、肢冷，腰酸乏力，面色 蒼白，唇甲淡白或青紫，舌質白或紫暗，脈學細脈微欲絕。

·治法：益氣溫陽，活血通絡。

·主方：參附湯合右歸飲加減