中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛的新思路

中西醫(yī)結(jié)合通過“研究、比較、吸收、創(chuàng)建”，宏觀微觀相結(jié)合、辨證辨病相結(jié)合、中西藥有機結(jié)合，在臨床許多方面取得了單用中醫(yī)和西醫(yī)難以取得的療效。如何應用中西醫(yī)結(jié)合方法在冠心病心絞痛診治上取得突破，是心血管工作者的一項重要任務(wù)。

一、中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛研究概況

對心絞痛的治療選擇，包括為減少心血管危險因素的生活方式的改變、中西藥物治療和血運重建三種方法。對心絞痛的治療重點隨著對其病理生理的認識而不斷發(fā)展。早期認為其機制與冠脈舒縮異常有關(guān)時應用鈣通道阻滯劑等治療，近年來，針對冠狀動脈內(nèi)血栓形成的機制較多應用抗血小板和抗血栓治療，隨著對急性冠脈綜合征與急性炎癥反應關(guān)系的深入了解，可能導致有效的抗炎癥藥物出現(xiàn)，從而實現(xiàn)對不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的更全面和更有效的治療。

20世紀末，中醫(yī)藥在對冠心病辨證分型時，多數(shù)學者認為與心、脾、腎三臟有關(guān)，從“瘀”、從“虛”、從“痰”論治，建立了冠心病心絞痛不同證型的客觀辨證標準，應用多元回歸方法、多指標評價了冠心病血瘀證。心氣虛證以心臟收縮功能和舒張功能減退為主，其中左室舒張功能對心氣虛的診斷敏感性較高，左室收縮功能對心氣虛的診斷特異性較高；氣虛血瘀以紅細胞成分增多、血漿成分相對減少、微循環(huán)異常形態(tài)改變?yōu)橹?，其心功能明顯減退；而氣滯血瘀則以血漿成分增多、血細胞凝聚性增高、外周微血管異常流態(tài)改變?yōu)橹?，心功能處于代償期；冠脈造影證實痰瘀互結(jié)患者動脈狹窄與病變支數(shù)較單純瘀血內(nèi)阻者重；痰濁證的微觀指標有血清膽固醇、游離膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LＤＬ-Ｃ)明顯升高等，而血液流變性、血管活性物質(zhì)水平變化與血瘀證近似。冠心病腎虛證有載脂蛋白Ａ1顯著降低、載脂蛋白Ｂ100/載脂蛋白Ａ1顯著升高，過氧化脂質(zhì)（ＬＰＯ）升高、超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）降低等客觀指標的異常。有些學者對冠心病心絞痛的不同類型分別進行病證調(diào)查，結(jié)果顯示自發(fā)性心絞痛多為陰寒凝滯，勞累性心絞痛以氣虛血瘀多見，變異性心絞痛以陽虛寒凝為多，更年期患者則多為陰虛氣郁。

在治療冠心病心絞痛的藥物上，篩選出的單藥、單藥中藥提取物和單體化合物在臨床應用的比例不斷提高，并對其作用機制也有了深入研究?；钛龇ň哂锌寡“屦じ健⒕奂?，擴張冠狀動脈，增加心肌血流量，改善心肌代謝，降低氧耗量，改善微循環(huán)等作用。宣痹通陽法可改善脂質(zhì)代謝、降低血脂、減輕動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，且對恢復心功能、降低心肌耗氧量、提高心肌細胞的耐缺氧能力亦有效。芳香溫通類藥物多含有揮發(fā)油，經(jīng)口腔黏膜及呼吸道吸收迅速，具有解除血管痙攣、增加心肌血流量的作用。其中的有些藥物還有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。補腎藥物可通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、改善機體的免疫狀態(tài)、抗氧化和改善冠脈循環(huán)、增加冠脈流量等達到治療目的。有許多中藥具有β—腎上腺受體阻滯劑樣作用、鈣離子拮抗劑樣作用、調(diào)脂作用等。在辨證論治前提下，充分利用現(xiàn)代研究成果，宏觀微觀相結(jié)合，辨證辨病相結(jié)合，實現(xiàn)了中醫(yī)處方的中西醫(yī)結(jié)合。我院根據(jù)病情、病期不同，把冠心病“共性”與“個性”、宏觀與微觀、辨證與辨病相結(jié)合進行系列化治療，使治法方案化、藥物系列化。把傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代介入治療有機結(jié)合，應用介入治療（冠脈支架植入術(shù)、射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)、骨髓干細胞移植等），配合介入系列方，取得了優(yōu)于單純西醫(yī)介入治療的良好效果，如冠心舒吸嗅劑鼻吸療法。參照國際上最先進的冠心病搶救模式，成立了胸痛（胸痹）門診、冠心病綠色通道，可迅速、準確地確定胸痛原因，診斷出不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗塞，爭分奪秒地給予最有效治療，如急診PTCA和支架手術(shù)、急診冠脈搭橋術(shù)、急救藥物治療，形成了具有中醫(yī)特色的心臟介入療法。

二、中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛的新思路

中西醫(yī)結(jié)合是在發(fā)展中醫(yī)和西醫(yī)基礎(chǔ)上的結(jié)合。目前多指標如核素掃描、冠脈造影、電子束ＣＴ(ＥＢＴ)、冠脈血管內(nèi)超聲(ＩＶＵＳ)在冠心病臨床診治上逐漸得以應用，為冠心病心絞痛不同中醫(yī)證型的診斷提供了新的方法。中醫(yī)對功能的總體把握與現(xiàn)代醫(yī)學對結(jié)構(gòu)的認識將在未來的醫(yī)學發(fā)展中逐漸融合，有效物質(zhì)的分離、單體藥物的重新構(gòu)建和源于中藥治療冠心病的有效基因藥物也將用于臨床。從危險因素的調(diào)控、發(fā)病機制的新認識、治療的各環(huán)節(jié)等方面尋找結(jié)合點，中西醫(yī)藥物有機結(jié)合、內(nèi)服外治有機結(jié)合、藥物介入與手術(shù)有機結(jié)合，將在思路和方法上產(chǎn)生新突破

1.動脈粥樣硬化及冠脈成形術(shù)后再狹窄的防治

冠心病動脈粥樣硬化(ＡＳ)防治的新舉措，應針對動脈內(nèi)皮的保護、抗氧化及炎癥的控制，這應成為中西醫(yī)結(jié)合研究的一個重要結(jié)合點。近年來活血化瘀為主體的多個研究表明，血府逐瘀湯、補陽還五湯、丹參(單味或注射液)、四逆湯等可使冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后或模擬經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)后動物模型的再狹窄得以改善，并認為其機制可能涉及調(diào)控血脂異常，抑制血管平滑肌細胞(ＶＳＭＣ)增殖、遷移，抑制膠原堆積及病理性血管重塑等有關(guān)。血府逐瘀湯可使實驗性ＡＳ家兔動脈內(nèi)膜斑塊面積以及其與中膜面積的比值和冠脈病變的發(fā)生率明顯降低，其作用機制涉及調(diào)控血脂異常(降低血清總膽固醇及ＬＤＬ-Ｃ)，抑制血小板黏附，并通過基因的調(diào)控而抑制ＶＳＭＣ的增殖及遷移等。水蛭和丹參等分別具有抑制ＶＳＭＣ增殖、遷移，以及誘導ＶＳＭＣ凋亡的效應，也可能具有抗ＡＳ的前景。中醫(yī)藥在動脈粥樣硬化及冠脈成形術(shù)后再狹窄的防治上具有一定的潛力，需進一步加強研究。

2.尋找具備治療性血管新生效應的中藥

促進缺血心肌區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立和動脈血管的新生，即治療性血管新生。參與此過程的有關(guān)生長因子及細胞激肽主要包括血管內(nèi)皮生長因子、纖維母細胞生長因子及血管形成素等。重組人血管內(nèi)皮生長因子（ＶＥＧＦ）基因的ＴＡ初步報告(1998年)曾獲得較好療效，但其后大型雙盲對照研究則未能證實?？梢哉J為在現(xiàn)代醫(yī)學治療和基因治療尚未取得公認療效的情況下，氣血相關(guān)、活血化瘀的中醫(yī)理論與ＴＡ具有相關(guān)性。眾多的臨床實踐也表明，補氣活血、化瘀生肌、行氣通絡(luò)等治療對冠心病有確切療效，所以中西醫(yī)結(jié)合研究心血管病應成為一個重要的結(jié)合點。

3.尋找更有效的改善冠脈血供、減輕再灌注損傷和保護心肌的藥物

心肌缺血損傷是涉及細胞適應、代償、壞死、凋亡、修復等多種機制的復雜過程，除波及心肌細胞外，還可波及冠脈內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞和心肌成纖維細胞等，單一保護因素可能無明顯效果。目前，直接尋求內(nèi)源性細胞保護物質(zhì)是研究熱點。由于中藥的成分比較復雜，可能針對不同的環(huán)節(jié)達到保護心肌的作用，與西藥相比有其優(yōu)勢和特點，所以可嘗試將二者結(jié)合用于臨床治療。臨床觀察中醫(yī)藥療效，再加以基礎(chǔ)研究佐證，這將是一條很好的研究思路，對于推廣中藥應用、更好的保護缺血心肌均具有重要意義。

心肌細胞保護是指通過一些方法提高心肌細胞的耐受性，主要包括：①提高膜、膜脂質(zhì)、膜蛋白的穩(wěn)定性；②改變能量代謝途徑，即改變心肌細胞對氧的依賴方式，例如將心肌細胞的有氧依賴方式改變?yōu)闊o氧酵解方式；③保護亞細胞器（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、溶酶體等）。探尋內(nèi)源性心肌細胞保護物質(zhì)包括：①從古老基因表達產(chǎn)物中尋求內(nèi)源性保護物質(zhì)，如應激蛋白；②蛋白質(zhì)組技術(shù)和反向生物學研究策略有助于尋找新的內(nèi)源性細胞保護劑；③以損傷因子為靶點的拮抗治療已取得臨床認可（如β受體阻滯劑、鈣通道阻斷劑、ACEI、AT1阻斷劑、醛固酮受體阻斷劑等）；④以保護因子為靶點的補充治療。缺血損傷的機制及機體的抗損傷機制，都是多途徑、多環(huán)節(jié)的復雜機制，所以單因素的保護效果有限。損傷與抗損傷是多因素的相互作用，對缺血心肌保護應該爭取實現(xiàn)多靶點的整合治療，而不是“混合”治療和單因素治療。

心肌缺血預處理(ＩＰＣ)是指經(jīng)受多次短暫缺血發(fā)作后，心肌對隨后發(fā)生的持續(xù)性缺血的耐受性增強。探索心肌缺血預處理(ＩＰＣ)的存在與規(guī)律也是一條重要途徑。國內(nèi)研究表明，重組人內(nèi)皮生長因子(ｒｈＥＧＦ)與心肌細胞共同培養(yǎng)可產(chǎn)生ＩＰＣ效應。實驗性缺血大鼠用丹參注射液亦可加強ＩＰＣ保護效應，即具藥物模擬性ＩＰＣ效應。缺血預處理對心肌保護是肯定有益的，因為它觸發(fā)了內(nèi)源性的心肌保護機制，但在臨床應用上確實有其局限性，這就需要尋找內(nèi)源性的保護物質(zhì)，通過多途徑干預心肌損傷的過程，達到保護心肌的目的。

4.應用中西醫(yī)結(jié)合時間治療學方法

據(jù)報道，有學者對1022例病人33999次心絞痛發(fā)作進行分析，發(fā)現(xiàn)以一天中的00：00～6：00時發(fā)病次數(shù)較少，07：00～11：00時發(fā)作達峰值，這一節(jié)律在不穩(wěn)定型心絞痛病人中特別顯著。目前認為不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時間分布差異可能與下列因素有關(guān)：從夜間到凌晨或上午，冠狀動脈張力增高或?qū)ρ苁湛s的影響較為敏感，容易痙攣；07：00～12：00時交感神經(jīng)活動增強，血中兒茶酚胺水平升高，使血壓增高，心率增快，心肌耗氧增加，加重心肌缺血引起心絞痛；上午神經(jīng)肽Ｙ從交感神經(jīng)末梢釋放增加，易引起心絞痛；纖溶系統(tǒng)活性及抗凝血酶Ⅲ水平在清晨前后處于低谷期，組織型纖維蛋白溶酶原激活物(ｔ-ＰＡ)及其活性抑制因子(ＰＡ1)在纖溶系統(tǒng)濃度中呈相反改變，早晨出現(xiàn)高ＰＡ1活性及相應的低ｔ-ＰＡ活性；血小板在清晨時段內(nèi)聚集性增高；血黏度等血液流變學指標在清晨為峰值。以上因素可共同作用于已嚴重狹窄的冠狀動脈而導致不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作。

中醫(yī)重視綜合節(jié)律，現(xiàn)代醫(yī)學則重視單一節(jié)律，這是兩種醫(yī)學在不同指導思想影響下各自側(cè)重研究的特點。中醫(yī)時間醫(yī)學應汲取現(xiàn)代時間醫(yī)學研究成果，并展開對人體單一節(jié)律的認識，重新分析評價綜合節(jié)律的可靠性和應用性，并不斷修正?，F(xiàn)代醫(yī)學則應結(jié)合中醫(yī)綜合節(jié)律的方法與成果，對所研究的單一節(jié)律，求其共性，加以綜合歸納。掌握冠心病心絞痛發(fā)作的晝夜規(guī)律，應用中西醫(yī)結(jié)合時間治療學方法，無疑將有助于療效的進一步提高。

5.中醫(yī)藥在免疫調(diào)控、抗病毒等方面有優(yōu)勢

人類巨細胞病毒、肺炎衣原體(CP)、皰疹病毒和幽門螺旋桿菌等感染及其炎癥與冠心病之間的關(guān)系已得到證實，尤以CP的研究較多。葛根素的體外研究表明，其可抑制缺氧復氧誘導的大鼠乳鼠心肌細胞分泌的腫瘤壞死因子α及白介素6等炎性因子，這可能是其治療不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的機制之一。大蒜素可抑制UAP患者中性粒細胞表面CD11/CD18的表達，抑制中性粒細胞與內(nèi)皮細胞黏附、游走及各種活性物質(zhì)釋放，減緩冠心病動脈粥樣硬化斑塊的活動、發(fā)展、破裂或出血，從而減輕心肌損傷。中醫(yī)藥在免疫調(diào)控、抗病毒、治療感染及炎癥反應等方面具有一定的優(yōu)勢。

6.研究調(diào)控基因的中藥

人類基因組圖的初步完成、功能性基因組的分離與鑒定、蛋白質(zhì)組學的研究、基因表達的差異性比較研究、轉(zhuǎn)錄與表達的分子調(diào)控機制、基因芯片技術(shù)、數(shù)字和信息分析技術(shù)的運用以及在測序基因組后的人功能基因組研究，都為揭示冠心病中醫(yī)證侯的相關(guān)基因提供可能。中藥DNA分子標記以及中藥基因芯片的研究等，已成為當今中藥研究的熱點，并將使傳統(tǒng)中藥進入一個嶄新的時代?；蛑委熂夹g(shù)可以解決一般藥物難以解決的問題，通過基因的修復、替換或干預，可能突破許多重要疾病的治療難關(guān)。因此，研制調(diào)控冠心病基因的有效中藥具有重大意義。

今后應結(jié)合流行病學的宏觀研究，在細胞、基因、分子等微觀層次，充分利用中西醫(yī)各自優(yōu)勢，取長補短，有機結(jié)合，開展多學科協(xié)作研究，尋找新的治療靶點，從而在冠心病心絞痛的診治上產(chǎn)生突破和飛躍。