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心臟超聲技術(shù)以其實(shí)時(shí)、無創(chuàng)、高質(zhì)量的圖像及血流顯像、重復(fù)性強(qiáng)、檢查方便、費(fèi)用低廉等其他檢查無可比擬的優(yōu)點(diǎn)，在心臟外科手術(shù)和介入治療術(shù)中發(fā)揮著越來越重要作用。三維超聲發(fā)展十分迅速，逐漸應(yīng)用于心臟外科手術(shù)和介入治療術(shù)中。 （一）超聲心動(dòng)圖在外科手術(shù)術(shù)中的應(yīng)用 在外科手術(shù)術(shù)中主要應(yīng)用心外膜超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE），TEE較心外膜超聲心動(dòng)圖以其圖像清晰、切面多變、可連續(xù)觀測(cè)術(shù)中過程以及不干擾手術(shù)視野等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用越來越廣泛。 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的主要作用可歸納于以下幾個(gè)方面：術(shù)中提供更多、更新的診斷及治療信息；協(xié)助外科醫(yī)生選擇、修正術(shù)式；即刻評(píng)價(jià)手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)問題如殘余漏、流出道梗阻等可及時(shí)補(bǔ)救；評(píng)價(jià)左心室整體及局部功能。 1.左心室整體和局部功能的監(jiān)測(cè) TEE除經(jīng)食管中段的四心腔和二心腔切面外，還有經(jīng)胃的長(zhǎng)軸和短軸切面。 左室整體收縮功能的指標(biāo)大致同TTE，M型或Simpson’s法計(jì)算左室舒末容積（LVEDV）、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏量(SV)和心排血量(CO)等。 但經(jīng)食管中段的TEE四心腔切面顯示的并不是左心室的真正長(zhǎng)軸，會(huì)導(dǎo)致左心室容積的低估和射血分?jǐn)?shù)(EF)的高估。 左室局部功能的評(píng)價(jià)：超聲觀察室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，以早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血。 2.二尖瓣成形術(shù) 術(shù)前TEE可進(jìn)一步提供瓣葉病變部位、病變程度以及瓣下結(jié)構(gòu)損害的情況，指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式制定。 二尖瓣瓣葉裂和脫垂者多采用瓣葉修補(bǔ)術(shù)，對(duì)瓣環(huán)畸形或擴(kuò)張者多采用植入成形環(huán)(Carpentier環(huán))術(shù)，腱索斷裂、冗長(zhǎng)者多采用腱索成形、移植或短縮術(shù)。 關(guān)胸前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)手術(shù)效果，包括二尖瓣殘余返流量，二尖瓣有效瓣口面積以及術(shù)后心功能都是二尖瓣成形術(shù)效果的重要指標(biāo)。 術(shù)中判斷瓣膜殘余返流部位和程度，一般應(yīng)在體外循環(huán)撤除10-20分鐘后，患者血流動(dòng)力學(xué)處于較穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)行。 3.三尖瓣成形術(shù) 術(shù)前了解瓣葉、瓣環(huán)損害情況。 指導(dǎo)術(shù)中選擇何種成形術(shù)式及判定新型成形環(huán)的環(huán)縮程度等。 彩色多普勒血流顯像可對(duì)三尖瓣成形術(shù)后即刻效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 4.人工心臟瓣膜置換術(shù) 術(shù)前TEE可有助于指導(dǎo)瓣膜成形術(shù)或置換術(shù)的確定，瓣膜成形術(shù)失敗后即刻進(jìn)行人工瓣置換，預(yù)測(cè)人工瓣環(huán)的大小。 術(shù)中超聲有助于區(qū)別' 生理性'返流、人工瓣閉合失靈所引起的返流以及瓣周漏，并且對(duì)于尋找瓣周漏的起源并指導(dǎo)修補(bǔ)也是非常重要的。 （1） “生理性”返流：收縮早期，返流束為中心性，長(zhǎng)度，寬度，返流束面積2，返流束面積/左房面積，返流速度。 ?。?） 人工瓣閉合失靈：返流多為中心性，返流面積/左房面積多>30%。 （3） 瓣周漏：偏心返流束出現(xiàn)在人工瓣環(huán)外徑以外，二維可見人工瓣環(huán)外緣與心臟組織間的裂隙，可提示心外科醫(yī)師酌情進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。 TEE還可即刻觀察人工瓣瓣葉啟閉情況，評(píng)價(jià)人工瓣血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，如二維超聲表現(xiàn)為瓣葉不能開啟提示有急性機(jī)械瓣梗阻，外科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理。 5.先天性房、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 術(shù)前明確缺損的大小、部位，判斷是否合并其他畸形。 修補(bǔ)術(shù)后觀察修補(bǔ)片、瓣葉的情況，有無返流及殘余分流。 室間隔缺損補(bǔ)片縫線的微量分流常在術(shù)后可逐漸消失。而室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片撕裂所致的跨補(bǔ)片分流則需進(jìn)行閉胸前的二次手術(shù)修補(bǔ)。 6.先天性心臟病術(shù)中判定流出道殘余梗阻 經(jīng)食管二維彩色多普勒血流顯像技術(shù)有助于檢出復(fù)雜先天性心臟病矯治術(shù)后心室流出道的殘余梗阻部位。 連續(xù)波多普勒則有助于了解梗阻造成的壓力階差，并判定其梗阻程度。 要注意功能性和動(dòng)力性流出道梗阻的鑒別。 7.Ebstein畸形 Ebstein畸形矯治術(shù)常涉及三尖瓣前后葉再次移位和右心室折疊術(shù)。 矯治前了解： ?。?） 三尖瓣葉的移位； ?。?） 腱索附著點(diǎn)； ?。?） 乳頭肌的插入部位； ?。?） 其他復(fù)合畸形：房間隔缺損、室間隔缺損及由于乳頭肌位置異常造成的流出道梗阻。 矯治后判定瓣葉重建術(shù)后的功能變化及殘余返流程度。 8.超聲心動(dòng)圖在其他心臟外科手術(shù)術(shù)中的應(yīng)用 肥厚型心肌病外科手術(shù)治療包括肥厚心肌切除及左室流出道重建術(shù)：術(shù)中超聲可了解梗阻的部位、評(píng)價(jià)梗阻的程度、確定切除肥厚心肌的部位、評(píng)價(jià)手術(shù)效果及左室功能和及時(shí)檢出術(shù)后并發(fā)癥。 主動(dòng)脈夾層根治術(shù)：術(shù)中超聲能夠了解主動(dòng)脈夾層的部位、范圍、破口及數(shù)目，并幫助判定夾層內(nèi)有無血栓及夾層是否累及分支血管和冠狀動(dòng)脈開口。 左心室輔助裝置植入術(shù)：觀察引流管與心室連接處有無漏血、血栓形成；觀察與升主動(dòng)脈吻合口處是否匹配，有無夾層；評(píng)價(jià)輔助泵射血功能。 心臟移植術(shù)：觀察供體心臟與受體心臟及大血管是否匹配，評(píng)價(jià)供體心臟功能，術(shù)后觀察有無心肌排斥反應(yīng)。 術(shù)中監(jiān)測(cè)栓塞并發(fā)癥：術(shù)中栓子多見于血栓脫落，空氣栓塞，少數(shù)情況下，可由脂肪組織碎片或人工材料的脫落引起。 ?。ǘ┏曅膭?dòng)圖在心臟介入治療中的作用 心臟介入治療始于二十世紀(jì)初，由于其具有不用開胸、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來得到迅速發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于臨床，包括房、室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，冠狀動(dòng)脈瘺，主－肺動(dòng)脈間隔缺損和肺動(dòng)靜脈瘺等疾病的封堵，二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄和肺動(dòng)脈瓣狹窄的球囊擴(kuò)張術(shù)，以及心內(nèi)膜心肌活檢和起搏器植入術(shù)。 1.房間隔缺損封堵術(shù) 常用Amplatzer封堵器。 房間隔缺損（ASD）封堵治療的適應(yīng)證： ?。?） 左向右分流的II孔型房間隔缺損，ASD直徑一般小于36mm；最大號(hào)40、42號(hào)封堵傘可封堵直徑最大為36mm的ASD；更大直徑的ASD可根據(jù)實(shí)際情況定制特殊型號(hào)的封堵傘。 ?。?） 缺損邊緣至腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇及房室瓣的距離≥5mm。 ?。?） 卵圓孔未閉(PFO)且有腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史。 ?。?） 外科修補(bǔ)術(shù)后的殘余分流或二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)后遺留的房水平分流。 封堵術(shù)前 （1） 觀察ASD的部位、大小和數(shù)目，與二尖瓣、三尖瓣、冠狀靜脈竇、上下腔靜脈入口、主動(dòng)脈根部的距離及關(guān)系。 ?。?） 判斷是否合并部分或完全肺靜脈畸形引流、重度肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)孔型或靜脈竇型房間隔缺損和其他復(fù)雜先天畸形等禁忌癥。 ?。?） 封堵器型號(hào)的選擇：多以TEE術(shù)中測(cè)量缺損直徑為準(zhǔn)，一般為ASD直徑基礎(chǔ)上加4～7mm。 封堵術(shù)中 ?。?） 監(jiān)測(cè)整個(gè)封堵過程，指導(dǎo)鞘管垂直穿過缺損平面，指導(dǎo)封堵器的定位及釋放； ?。?） 仔細(xì)觀察房間隔缺損各邊緣是否完全夾閉于封堵器兩傘之間，是否有殘余分流； ?。?） 封堵器是否妨礙二、三尖瓣，上下腔靜脈，肺靜脈和冠狀靜脈竇的功能及回流，確定無誤才可釋放封堵器。 封堵術(shù)后：繼續(xù)觀察夾閉情況和有無并發(fā)癥直至手術(shù)結(jié)束。 2.室間隔缺損封堵術(shù) 以Amplatzer室間隔缺損 （VSD）封堵器最常用。 VSD封堵治療的適應(yīng)證： ?。?） 左向右分流的肌部或膜部VSD距主動(dòng)脈瓣≥2mm； ?。?） 距三尖瓣隔瓣≥3mm，VSD小于15mm； ?。?） 部分心梗后肌部室間隔穿孔也適于介入封堵治療。 由于VSD右室面粗糙，鞘管不易穿過缺損， VSD封堵常需要通過股動(dòng)脈建立軌道來引導(dǎo)鞘管進(jìn)入左室。 封堵前準(zhǔn)確檢出室間隔缺損的位置、數(shù)目、直徑、與周圍半月瓣、房室瓣、腱索等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇合適的病例和封堵器。封堵器型號(hào)一般較VSD直徑大2～4mm。 封堵中指導(dǎo)圈套器與鋼絲對(duì)接建立股動(dòng)脈→室間隔缺損→股靜脈心內(nèi)環(huán)，指導(dǎo)鞘管、封堵器的置入、定位及釋放。 封堵后即刻觀察是否影響半月瓣或房室瓣功能，心室水平分流情況及封堵效果。 3.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵 封堵器依據(jù)形狀可分為塞狀類、彈簧栓類和傘狀類。細(xì)小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）多用彈簧栓類，而較粗大PDA 常選用傘狀封堵器。 術(shù)前仔細(xì)觀察導(dǎo)管的位置、走行、長(zhǎng)度、主動(dòng)脈端和肺動(dòng)脈端內(nèi)徑，幫助選擇合適的封堵器類型和型號(hào)，了解分流情況，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。 術(shù)中精確顯示封堵器的位置、形狀是否正常、大小是否合適、分流情況、有無并發(fā)癥等，以保證封堵成功。 4.二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù) 術(shù)前TEE觀察左房及左心耳內(nèi)無附壁血栓，二尖瓣瓣葉柔韌度好、交界無明顯鈣化以及瓣下腱索無明顯攣縮者為適于球囊擴(kuò)張的患者。 指導(dǎo)穿刺房間隔，提高穿刺的成功率及安全性。常用切面為四心腔切面和雙房上、下腔靜脈切面。 超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)球囊擴(kuò)張術(shù)后即刻療效，包括擴(kuò)張后瓣口面積測(cè)量，返流情況及有無并發(fā)癥。 術(shù)后患者定期超聲檢查隨訪，如發(fā)現(xiàn)瓣口再度狹窄可再行球囊擴(kuò)張治療。 5.肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù) 了解右心擴(kuò)大程度、肺動(dòng)脈瓣及瓣環(huán)情況，測(cè)量右室收縮壓及肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差等。 術(shù)中指導(dǎo)球囊定位于肺動(dòng)脈瓣口，即刻觀察擴(kuò)張后肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，并顯示肺動(dòng)脈瓣口血流及返流情況，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。 術(shù)后定期隨診患者。 6.室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)(TASH) TASH是通過導(dǎo)管向肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者梗阻相關(guān)心肌注入無水酒精，人為地造成局部的心肌梗死，以減輕左室流出道梗阻為目的的一種介入治療方法。 常規(guī)超聲心動(dòng)圖在術(shù)前能確定肥厚心肌的部位、厚度，測(cè)量左室流出道流速及壓差。冠脈血流顯像技術(shù)可顯示梗阻心肌內(nèi)的冠狀動(dòng)脈血流，可在術(shù)前篩選適應(yīng)癥、擬定靶血管。 心肌聲學(xué)造影技術(shù)是可應(yīng)用于術(shù)前消融心肌的定量及術(shù)中消融后即刻消融心肌范圍的判斷。 術(shù)后CDFI可觀察即刻左室流出道疏通情況。 7.超聲心動(dòng)圖在其他心臟疾患介入治療中的應(yīng)用 心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)：引導(dǎo)活檢鉗通過三尖瓣送入右室，觀察鉗取組織位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 主動(dòng)脈弓縮窄球囊擴(kuò)張術(shù)：確定主動(dòng)脈弓縮窄部位及類型，指導(dǎo)球囊定位并監(jiān)測(cè)擴(kuò)張過程，監(jiān)測(cè)有無動(dòng)脈瘤及血管內(nèi)膜損傷。 主動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)：確定狹窄類型，是否伴有中－重度關(guān)閉不全、嚴(yán)重鈣化、心功能不全等禁忌癥。術(shù)中指導(dǎo)擴(kuò)張球囊精確定位監(jiān)測(cè)擴(kuò)張時(shí)的情況，術(shù)后即刻測(cè)量瓣口跨瓣壓差及返流情況。 三尖瓣狹窄介入治療：經(jīng)右心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張，超聲觀測(cè)術(shù)后療效。 ?。ㄈ┬g(shù)中超聲心動(dòng)圖存在的問題與展望 心外膜超聲心動(dòng)圖在術(shù)中探頭需放置于心臟表面，干擾手術(shù)視野，拖延手術(shù)的時(shí)間。而且探頭由手術(shù)術(shù)者操作，難以保證圖象質(zhì)量和切面準(zhǔn)確。 經(jīng)食管探頭仍不夠小巧，清醒患者有痛苦，而小嬰幼兒無法行經(jīng)TEE檢查。 術(shù)中超聲心動(dòng)圖的進(jìn)展： ?。?） 心腔內(nèi)超聲、經(jīng)食管實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)三維超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用將為我們提供一種以“術(shù)者式”角度來觀察心臟結(jié)構(gòu)的方法。 ?。?） 隨著術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭的小型化及功能的不斷增加，臨床應(yīng)用將更為廣泛。 |
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