阜外醫(yī)院治療肥厚型心肌病外科手術很成熟，圍術期死亡率在1%以下，手術數(shù)量和效果都達到國際領先水平。

阜外醫(yī)院周程輝、于欽軍、王水云等指出，肥厚型心肌病外科手術的圍術期管理很重要，其重點主要包括術前完善的評估和藥物處理，術中注意維持足夠的麻醉深度，積極控制心率、維持竇性心律和避免血容量不足，保持一定的外周血管阻力。圍術期加強經(jīng)食管超聲心動圖和合理使用肺動脈導管監(jiān)測能使患者獲益。

1術前評估

臨床癥狀的嚴重程度和NYHA心功能分級，仍然是評估患者心功能和治療效果的重要指標。

緩解癥狀首選β受體阻滯劑，控制目標心率靜息時55~65次/min，半數(shù)以上的患者可以明顯改善呼吸困難、胸痛及暈厥等癥狀。

圍術期經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測是保證手術成功最為重要的監(jiān)測手段，合并左心收縮功能不全或嚴重肺動脈高壓的患者，可行肺動脈導管監(jiān)測。

2 術中管理

維持適當?shù)穆樽?/span>深度：盡管術前此類患者已經(jīng)服用大劑量β受體阻滯藥，但仍需要維持一定的麻醉深度，以降低心肌的應激性，避免因麻醉偏淺、容量不足、心率過快、血流動力學波動較大而導致心室顫動等循環(huán)意外。

維持前負荷：為保持適當?shù)那柏摵?，通常在體外循環(huán)前期需要輸注500~1000 ml液體。

維持或增加血管阻力：避免使用血管擴張藥物。對合并有嚴重肺動脈高壓者，術后可以吸入一氧化氮，降低肺動脈壓而對外周阻力沒有明顯影響。

維持竇性心律：積極預防和治療室上性心律失常，避免使用可增快心率的藥物。藥物首選美托洛爾或阿替洛爾。

維持足夠的灌注壓：收縮壓宜維持在75~80 mmHg以上。術中出現(xiàn)血壓下降，首先補足容量，可以聯(lián)合使用微小劑量α受體興奮藥。

心肌保護：由于此類患者心肌肥厚，心肌導致灌注不良，容易心肌缺血，故術中要注重心肌保護。通常心肌停搏液的灌注量較其他患者要大，間隔時間要縮短。

3 術后處理同術前、術中  

術后仔細評估容量狀態(tài)，早期保證有足夠的前負荷。

維持足夠的灌注壓，收縮壓應超過90 mmHg，必要時可以持續(xù)輸注去甲腎上腺素，以保持適當?shù)难軓埩Α?/span>

術后鎮(zhèn)痛十分必要，避免交感興奮性的增加，防止加重左心室流出道梗阻的發(fā)生。

盡早使用β受體阻滯劑，以控制心率，維持心率在55~80次/min。

慎用正性肌力藥和利尿藥。如果出現(xiàn)左心室功能不全，處理原則與其他心臟患者相同。

術后出現(xiàn)低血壓而原因又難以判斷時，盡早使用超聲心動圖，不但可以判斷低血壓的原因，也可以及時發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥等。

術后發(fā)生或合并房顫者增加腦卒中風險，該類患者需要及時抗凝和治療房顫。

來源：

1、周程輝，于欽軍、王水云. 肥厚型梗阻性心肌病外科的圍術期處理. 中國循環(huán)雜志，2018, 33: 622.

2、張燕搏，常碩，王水云，等. 改良擴大Morrow 手術治療肥厚型梗阻性心肌病術后合并癥及預后分析. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 520.

3、王婧金，肖明虎，孫欣，等.超聲心動圖分層應變技術評價肥厚型梗阻性心肌病改良擴大Morrow 術后左心室游離壁逆重構及預測影響因素. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 60.

4、張旌，徐海濤，陳亮，等. 改良擴大 Morrow 手術治療兒童肥厚型梗阻性心肌病的臨床研究. 中國循環(huán)雜志，2018,33: 1011.

5、李浩杰，宋云虎，朱曉東，等. 單中心室間隔心肌切除術治療肥厚型梗阻性心肌病中遠期結果分析. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 573.

6、張燕搏，常碩，王水云，等. 改良擴大Morrow 手術治療肥厚型梗阻性心肌病術后合并癥及預后分析. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 520.

7、郭榮龍, 王強, 李巔遠, 等. 室間隔心肌切除術對低齡兒童肥厚型梗阻性心肌病的臨床療效及早期隨訪結果. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 460-464.

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