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齊欣, 楊晨光, 趙鑫龍, 等. 心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后早期左心房僵硬綜合征臨床特點(diǎn) [J] . 中華心律失常學(xué)雜志, 2021, 25(1): 73-76. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20201227-00327. 通信作者： 分析心房顫動(dòng)（房顫）射頻消融術(shù)后早期左心房僵硬綜合征的臨床特點(diǎn)，探討其出現(xiàn)的可能原因，預(yù)防避免類似事件的發(fā)生。 回顧性分析2017年11月至2018年12月在北行房顫射頻消融術(shù)后早期出現(xiàn)左心房僵硬綜合征的患者，搜集血清學(xué)指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖及射頻消融術(shù)式等臨床資料并隨訪12個(gè)月內(nèi)是否再住院及房顫復(fù)發(fā)等情況。 281例行房顫射頻消融術(shù)患者中，5例出現(xiàn)急性左心房僵硬綜合征的表現(xiàn)，年齡均≥75歲，其中男2例。術(shù)后均出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥，X線胸片示肺水腫，血腦鈉肽均>150 pg/ml，超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈收縮壓33~77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后1~3 d。經(jīng)利尿等對(duì)癥治療，均于1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。平均隨訪12個(gè)月，均無再住院事件發(fā)生。 房顫射頻消融術(shù)后早期左心房僵硬綜合征有一定的發(fā)生率，但經(jīng)過適當(dāng)治療恢復(fù)良好，長(zhǎng)期預(yù)后亦較好。 射頻消融是心房顫動(dòng)（房顫）患者恢復(fù)竇性心律的主要治療手段之一，可以明顯改善癥狀。絕大多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，但少數(shù)術(shù)后較早出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、腦鈉肽（BNP）水平升高、X線胸片肺水腫等急性心力衰竭（心衰）的表現(xiàn)，積極治療后可以很快好轉(zhuǎn)。我們觀察到1例分別于2013年11月和2017年12月兩次行射頻消融手術(shù)的老年患者，手術(shù)后早期均出現(xiàn)類似急性心衰的表現(xiàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)少部分其他患者也存在類似的情況。這些患者的表現(xiàn)類似左心房僵硬綜合征，但是出現(xiàn)時(shí)間和臨床結(jié)局與傳統(tǒng)的左心房僵硬綜合征有所不同[1-3]。目前關(guān)于此類患者的報(bào)道很少，本文將總結(jié)該類患者的臨床特點(diǎn)、隨訪并分析其發(fā)生的原因，以期減少此類臨床事件的發(fā)生。 資料和方法 1．研究對(duì)象： 2017年11月至2018年12月北共281例患者行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后住院期間內(nèi)共有5例患者出現(xiàn)左心房僵硬綜合征。納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難，不能平臥，查體雙肺底可聞及濕啰音，實(shí)驗(yàn)室檢查BNP升高，X線胸片顯示心影增大，肺水腫，超聲心動(dòng)圖檢查有肺動(dòng)脈高壓（PH）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常等表現(xiàn)。本研究獲得北倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2016BJYYEC-049-02），所有患者簽署了書面知情同意書。 2．?dāng)?shù)據(jù)收集： ①一般資料和血清學(xué)指標(biāo)，如性別、年齡、身高、體重、吸煙飲酒史、房顫的類型、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、肌鈣蛋白、腦鈉肽、D二聚體、甲狀腺功能、肝腎功能等。血清學(xué)指標(biāo)均為北檢驗(yàn)科檢測(cè)。②超聲心動(dòng)圖：所有患者入院后均于北超聲心動(dòng)圖室完善標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，并收集左心房?jī)?nèi)徑、二尖瓣血流頻譜E/A值、肺動(dòng)脈壓力、LVEF。③射頻消融治療：患者均接受射頻消融手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)患者情況由術(shù)者決定，包括環(huán)肺靜脈隔離消融、線性消融、電復(fù)律、左心耳封堵術(shù)等。 3．隨訪： 患者接受術(shù)后1、6、12個(gè)月的電話隨訪，重點(diǎn)詢問是否住院，房顫復(fù)發(fā)以及呼吸困難、心悸等癥狀。 結(jié)果 5例患者均為老年患者，年齡均≥75歲，4例為持續(xù)性房顫，均有高血壓病史。所有患者均沒有煙酒嗜好，均無肝腎功能障礙，既往均無出血史。術(shù)前BNP、心肌標(biāo)志物、甲狀腺功能及D二聚體水平等均在正常范圍。射頻消融前超聲心動(dòng)圖均顯示左心房增大，LVEF正常，沒有PH（表1）。 點(diǎn)擊查看大圖 2．術(shù)后情況及治療： 病例1和病例3接受了傳統(tǒng)的環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，病例2接受了環(huán)肺靜脈左心房頂部線性及后壁BOX消融術(shù)，病例4接受了環(huán)肺靜脈后壁BOX消融術(shù) 三尖瓣峽部線性消融，病例5接受了環(huán)肺靜脈后壁BOX消融術(shù) 左心耳封堵術(shù)。所有患者術(shù)后1~3 d出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音，X線胸片示肺水腫；術(shù)后超聲心動(dòng)圖均顯示肺動(dòng)脈壓增高，經(jīng)利尿等對(duì)癥治療均好轉(zhuǎn)（表2）。 點(diǎn)擊查看大圖 3．典型病例： 病例5為80歲男性，曾因藥物治療無效的持續(xù)性房顫于2013年接受第一次射頻消融術(shù)，術(shù)后1 d患者出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，X線胸片提示心影增大，雙側(cè)少量胸腔積液，超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈收縮壓68 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），LVEF正常。經(jīng)利尿及擴(kuò)血管治療，3 d后患者癥狀緩解。后因房顫復(fù)發(fā)，再次于2017年12月行射頻消融術(shù)。術(shù)后2 d患者再次出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，胸片顯示肺水腫征象，胸部CT未見肺靜脈狹窄等結(jié)構(gòu)異常?；颊叩?次射頻消融手術(shù)前超聲心動(dòng)圖未見PH，術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示輕度PH，肺動(dòng)脈收縮壓43 mmHg，予單純利尿治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖示患者肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常。 討論 本研究所有患者均除外了射頻消融手術(shù)的并發(fā)癥，如肺靜脈狹窄、心臟壓塞等，沒有嚴(yán)重的二尖瓣反流。急性心衰的主要原因?yàn)樯漕l手術(shù)后左心房心肌水腫、受損比較嚴(yán)重，左心房收縮舒張功能不良及存在潛在的左心室舒張功能不良。特別是本研究部分患者為環(huán)肺靜脈、左心房頂部線性及后壁BOX消融術(shù)，手術(shù)范圍偏大，心肌損傷較廣泛。而且手術(shù)時(shí)經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)進(jìn)入循環(huán)的肝素鹽水，雖然鹽水灌注速度在放電過程中是17 ml/min，但因?yàn)橹苯舆M(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，可能對(duì)于老年人潛在的左心室舒張功能異常有所影響。另外，部分患者出入量欠平衡、心率增快、合并感染以及術(shù)后焦慮緊張等均是心衰發(fā)生的促進(jìn)因素[4]。此外，本研究均為老年患者，左心房功能本身就隨著年齡下降，加之房顫，左心房功能進(jìn)一步受損，這些均與心衰、肺水腫和肺動(dòng)脈壓增高有關(guān)。 左心房的功能與左心室的順應(yīng)性密切相關(guān)。左心房大小和功能的改變意味著左心室舒張功能的潛在變化[5-6]。左心房的結(jié)構(gòu)和功能影響左心室的舒張充盈和排空，從而影響心排血量[7-8]。射頻消融手術(shù)后左心房心肌水腫，房顫對(duì)左心房收縮舒張功能的影響，均可損傷左心室的舒張充盈，左心室舒張功能受損，出現(xiàn)心衰的癥狀[9]。本研究患者急性心衰肺水腫，但是LVEF均正常，均符合射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）的診斷。射頻術(shù)后左心房心肌水腫，左心房收縮功能和舒張功能的異常導(dǎo)致HFpEF的發(fā)生。 PH是消融術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，通常發(fā)生于術(shù)后數(shù)天到數(shù)月[10]。PH的原因包括射頻消融術(shù)后的并發(fā)癥如肺動(dòng)脈狹窄、肺栓塞及左心房僵硬綜合征等。Wylie等[11]指出射頻消融使左心房收縮功能受損，左心房收縮功能受損的程度與手術(shù)造成的心肌瘢痕程度有關(guān)，射頻消融手術(shù)范圍的擴(kuò)大雖然使房顫復(fù)發(fā)率減小，但是由于瘢痕和纖維化的出現(xiàn)，PH可能性大大增加。其他與PH相關(guān)的因素包括左心房壓力感受器反應(yīng)性下降、血漿精氨酸加壓素水平升高、左心室舒張功能異常及左心房壓升高等[12-13]。 射頻消融術(shù)后左心房僵硬綜合征表現(xiàn)為新出現(xiàn)的呼吸困難，PH、左心房舒張功能異常以及充血性心衰，不伴有二尖瓣關(guān)閉不全、肺靜脈狹窄以及其他導(dǎo)致這些癥狀的病因，常發(fā)生于術(shù)后數(shù)天至數(shù)月。對(duì)于左心房僵硬綜合征的患者，射頻消融術(shù)后左心房收縮功能缺失和順應(yīng)性異常導(dǎo)致肺靜脈壓升高和呼吸困難。在大多數(shù)患者，左心房舒張功能的異常通常不伴有左心房收縮功能的異常，這一點(diǎn)很重要，說明左心房舒張功能的異常是導(dǎo)致出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常和臨床表現(xiàn)的原因。另外一些患者左心房收縮和舒張功能異常同時(shí)存在。類似左心室舒張功能異常的原因也可能與心房收縮心腔沒有完全排空有關(guān)。類似表現(xiàn)出現(xiàn)在心臟外科手術(shù)后，亦稱左心房僵硬綜合征[14-15]。本研究患者的表現(xiàn)與傳統(tǒng)的左心房僵硬綜合征相比發(fā)病較早，但是與傳統(tǒng)的左心房僵硬綜合征類似，所有患者經(jīng)過利尿等治療均癥狀改善，經(jīng)過1年的隨訪預(yù)后良好。 射頻消融手術(shù)后左心房心肌可出現(xiàn)急性的可逆的水腫以及不可逆的壞死，心房心肌的水腫可以在幾周內(nèi)完全消失[16-17]。推測(cè)早期左心房僵硬綜合征可能與可逆性心房肌水腫有關(guān)，傳統(tǒng)意義的左心房僵硬綜合征可能與不可逆的心房肌壞死、瘢痕形成有關(guān)[12]。 本文為單中心研究，只是發(fā)現(xiàn)了一種現(xiàn)象，隨著房顫射頻消融手術(shù)的逐漸普及，發(fā)生病例可能逐漸增多，我們期待大規(guī)模的前瞻性臨床研究，發(fā)現(xiàn)可能引起術(shù)后早期左心房僵硬綜合征的因素，積極預(yù)防，避免類似情況的發(fā)生。本研究患者的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和X線、超聲心動(dòng)圖以及實(shí)驗(yàn)室檢查，全部患者沒有行有創(chuàng)性的左心房壓力測(cè)定。 綜上，房顫術(shù)后早期左心房僵硬綜合征是射頻消融手術(shù)的潛在并發(fā)癥，發(fā)生率很低，主要原因考慮與射頻消融手術(shù)后心肌水腫有關(guān)，其他原因包括心臟儲(chǔ)備功能減低、高齡、手術(shù)方式、感染、入量過多、心率增快等。房顫術(shù)后早期左心房僵硬綜合征經(jīng)過適當(dāng)治療恢復(fù)良好，長(zhǎng)期預(yù)后亦較好。 參考文獻(xiàn)略 |
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