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⊙作者 / 趙卉霖 ⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 三尖瓣關(guān)閉不全，即三尖瓣反流 （TR） 是指收縮期右心室的血液經(jīng)三尖瓣口反流入右心房。TR 很常見，存在于 65%～75% 的正常人中，其中輕度 TR 不會(huì)引起明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。TR 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，任何固有的瓣膜性病變所致的稱為原發(fā)性 TR ，繼發(fā)性三尖瓣疾病不涉及瓣膜裝置的解剖異常，除三尖瓣環(huán)擴(kuò)張外，也繼發(fā)于右室擴(kuò)張和功能不全。接近 90％ 的有臨床意義的 TR 繼發(fā)于固有的右室病變或者右室的壓力和/或容量負(fù)荷過重， 10％ 的病例由原發(fā)性三尖瓣損害所致。該病預(yù)后視原發(fā)病因的性質(zhì)和心力衰竭的嚴(yán)重度而定。TR 最常見的原因是繼發(fā)于左心的疾病，可能是心肌和瓣膜性疾病，或者是兩個(gè)因素的影響， TR 罕見于瓣葉本身受累，而多由肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣擴(kuò)張引起。分為：生理性 TR 、相對(duì)性 TR 、原發(fā)性（器質(zhì)性） TR 。繼發(fā)性（功能性）TR 包括生理性 TR 及相對(duì)性 TR 。生理性 TR 常見于正常個(gè)體，類似于正常人群中的二尖瓣反流，三尖瓣瓣葉正常、右心室無擴(kuò)大、反流量少。由于肺動(dòng)脈高壓，右室擴(kuò)張，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣葉不能完全閉合，引起 TR ，三尖瓣瓣葉及瓣下裝置本身無明顯形態(tài)學(xué)異常。常見于顯著二尖瓣病變及慢性肺心病，累及右心室的下壁心肌梗塞，肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭晚期等。較少見，由于瓣葉、腱索、乳頭肌異常引起。見于三尖瓣下移畸形、三尖瓣黏液樣變、脫垂、腱索斷裂、感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣贅生物形成、風(fēng)濕性三尖瓣病變等。患者的臨床表現(xiàn)多樣，既可以無癥狀或有輕微表現(xiàn)，重者有疲乏，腹脹等右心衰竭癥狀，并發(fā)癥有心房顫動(dòng)和肺栓塞。利尿劑治療可以快速消除容量超負(fù)荷，但可能會(huì)掩蓋右心衰竭的癥狀和體征。主要體征為胸骨左下緣全收縮期雜音，吸氣及壓迫肝臟后雜音可增強(qiáng)，但右心衰竭時(shí)不能增加心搏量雜音難以增強(qiáng)。三尖瓣脫垂有收縮期喀喇音。心電圖示心房肥大， P 波高寬；并有右束支傳導(dǎo)阻滯或右心室肥大，甚至心肌勞損，常有心房顫動(dòng)。生理性 TR ，右心房或右心室無擴(kuò)大，對(duì)心臟血?jiǎng)恿W(xué)基本無影響；嚴(yán)重 TR ，右心容量負(fù)荷增加，右心房、室增大。同時(shí)右心房壓力增加可致外周靜脈回流受阻，引起腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)右心衰竭。不過 TR 的病理生理學(xué)很復(fù)雜，必須要進(jìn)行綜合的診斷和評(píng)估，不僅要基于 TR 的嚴(yán)重程度，還要包括三尖瓣瓣環(huán)直徑和右心室功能。超聲心動(dòng)圖（圖 1-5 ，視頻 1 ）觀察內(nèi)容主要包括心腔大小、有無合并其他瓣膜病變及其嚴(yán)重程度等、左右心室功能、肺動(dòng)脈壓力。還要對(duì)三尖瓣進(jìn)行全面評(píng)估，觀察瓣膜解剖形態(tài)，有無發(fā)育不良、脫垂、穿孔、贅生物等，開放是否受限，閉合是否有裂隙，瓣下腱索有無斷裂，綜合評(píng)估 TR 程度。收縮期三尖瓣瓣葉對(duì)合不良；三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大；CDFI 顯示收縮期起自三尖瓣口至右房的五彩異常反流束；連續(xù)多普勒顯示收縮期三尖瓣口高速反流信號(hào)，占據(jù)全收縮期。另外，風(fēng)濕性病變患者可表現(xiàn)為三尖瓣瓣葉增厚、纖維化、粘連，關(guān)閉時(shí)瓣葉不能對(duì)合；感染性心內(nèi)膜炎者，可表現(xiàn)為三尖瓣瓣葉贅生物形成和（或）瓣葉穿孔。較為少見的三尖瓣瓣裂，可探及瓣膜回聲中斷；三尖瓣脫垂時(shí)，瓣尖或瓣體凸入右心房，瓣葉關(guān)閉錯(cuò)位或?qū)喜涣?，前葉脫垂時(shí) M 型曲線的 CD 段向右心房凸出。三尖瓣腱索斷裂時(shí)，可見瓣葉連枷樣運(yùn)動(dòng)，隨心臟舒縮活動(dòng)往返于右心房和右心室之間，三尖瓣曲線可見震顫。右房、右室增大，右室流出道增寬，右室壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，下腔靜脈增粗等。需要提醒大家注意的是繼發(fā)性 TR 一般呈中心性，而原發(fā)性 TR 如三尖瓣脫垂等反流束常呈偏心性：前瓣脫垂時(shí)四腔心切面反流束沿房間隔右側(cè)走行；隔瓣脫垂時(shí)反流束沿右心房側(cè)壁走行；后瓣脫垂反流束沿右心房前側(cè)壁走行。圖 1 右室流入道切面顯示三尖瓣瓣葉活動(dòng)減低，閉合不良，閉合可探及裂隙，裂隙寬約 5mm ，三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張圖 2 右室流入道切面顯示收縮期三尖瓣可見大量反流視頻 1 三尖瓣瓣葉脫垂，收縮期三尖瓣前葉、隔葉均向右房側(cè)移位圖 4 大動(dòng)脈短軸切面顯示收縮期三尖瓣可見大量反流圖 5 TR 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)TR 最高流速常被用于估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，是臨床上無創(chuàng)性估測(cè)肺動(dòng)脈壓的首選方法，適用于多種疾病，使用這種方法與心導(dǎo)管測(cè)量的肺動(dòng)脈收縮壓相關(guān)性良好。如果患者存在 TR ，超聲心動(dòng)圖通過 TR 測(cè)得的反流壓差即是右室收縮壓，如果不合并右室流出道梗阻， TR 壓差加上右房壓，近似于肺動(dòng)脈收縮壓，即肺動(dòng)脈收縮壓= TR 壓+右房壓。存在右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，通常由于肺血減少而不導(dǎo)致明顯的肺高壓。特別需要強(qiáng)調(diào)的是不能以反流量的大小估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓， TR 量與 TR 壓差不成正比，也就是少量反流，可能反流壓差很大，大量反流，可能反流壓差很小。患者是否需要通過外科手術(shù)治療三尖瓣反流取決于疾病病因、病變程度及病變對(duì)右室功能的影響。術(shù)前三尖瓣的結(jié)構(gòu)，三尖瓣關(guān)閉不全程度和右心結(jié)構(gòu)和功能都是決定預(yù)后的重要因素。目前，外科手術(shù)仍然是三尖瓣關(guān)閉不全的最佳治療方法。經(jīng)皮導(dǎo)管瓣膜置入術(shù)具有低死亡率和低術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，將可能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的三尖瓣手術(shù)。現(xiàn)階段，若患者只有瓣環(huán)擴(kuò)張，而無反流或只有輕微反流，不建議行三尖瓣外科手術(shù)。如同時(shí)需行左心系統(tǒng)瓣膜手術(shù)的重度 TR 患者，推薦進(jìn)行三尖瓣手術(shù)（ I 類推薦）；器質(zhì)性重度 TR 患者，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)，即使無嚴(yán)重的右心功能不全，仍推薦進(jìn)行三尖瓣手術(shù)（ I 類推薦）；功能性中度 TR ，瓣環(huán)擴(kuò)大（ ＞40mm ），同時(shí)需行左心瓣膜手術(shù)者， lla 類推薦手術(shù)；左心瓣膜手術(shù)后，重度 TR 且有臨床癥狀，不合并左、右室功能障礙及肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓 ＞40mmHg ）者， lla 類推薦手術(shù)；單純重度三尖瓣反流，癥狀輕微或沒有臨床癥狀，右室功能進(jìn)行性惡化者， llb 類推薦手術(shù)。手術(shù)方式包括三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)（包括二瓣化成形術(shù)、 DeVega 成形術(shù)、改良 De Vega 成形術(shù)、 Manial 法三尖瓣環(huán)成形術(shù)等）及三尖瓣置換術(shù)，對(duì)于 TR 修復(fù)失敗、合并感染性心內(nèi)膜炎及瓣膜本身病變嚴(yán)重者，可行三尖瓣置換術(shù)。TR 的診斷首選超聲心動(dòng)圖，其可用于評(píng)價(jià) TR 的嚴(yán)重程度，明確病因，測(cè)量右房右室和下腔靜脈的大小，評(píng)價(jià)右心收縮功能，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，以及確定相關(guān)的左心疾病。[1] 孟紅, 李澎. 超聲心動(dòng)圖在三尖瓣關(guān)閉不全診療中的價(jià)值[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2010, 07(008):65-68.[2] 陳宗輝, 付亮, 倪寅凱,等. 三尖瓣關(guān)閉不全的診治進(jìn)展[J]. 國(guó)際心血管病雜志, 2018, v.45(01):25-28.[3] 盧圣杰, 王大成. 三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療進(jìn)展[J]. 包頭醫(yī)學(xué), 2012, 036(001):8-10.[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心血管影像學(xué)組,北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)影像學(xué)組.中國(guó)成人心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查專家共識(shí)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2021,36(2):109-125.[5] Antunes MJ, et al. Management of tricuspid valve regurgitation: Position statement of the European Society of Cardiology Working Groups of Cardiovascular Surgery and Valvular Heart Disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Aug 21. doi: 10.1093/ejcts/ezx279.
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