關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是治療者在關(guān)節(jié)活動(dòng)可動(dòng)范圍內(nèi)完成的一種針對(duì)性很強(qiáng)的手法操作技術(shù)，屬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范疇，其操作速度比推拿速度慢，在應(yīng)用時(shí)常選擇關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)作為治療手段，主要治療因力學(xué)因素（非神經(jīng)性）引起的關(guān)節(jié)功能障礙。

基礎(chǔ)概念

被動(dòng)振動(dòng)運(yùn)動(dòng)、持續(xù)牽拉。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的目的：減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

是指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運(yùn)動(dòng)，可以主動(dòng)完成，也可以被動(dòng)完成。

關(guān)節(jié)為了進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)囊必須松弛，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，這種運(yùn)動(dòng)成為附屬運(yùn)動(dòng)。也稱為關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)。（關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)主要包括滑動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)、軸旋轉(zhuǎn)、壓迫、牽拉和分離等運(yùn)動(dòng)。這些運(yùn)動(dòng)是在關(guān)節(jié)生理范圍之外，解剖范圍之內(nèi)完成的一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，是關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能不可缺少的運(yùn)動(dòng)，通常自己不能主動(dòng)完成，由他人或健側(cè)肢體幫助完成。如肩關(guān)節(jié)屈曲至一定范圍后，再主動(dòng)屈曲已不可能，此時(shí)再做被動(dòng)屈曲，可產(chǎn)生肩胛骨和鎖骨向上旋轉(zhuǎn)。）

從一個(gè)骨表面滑向另一個(gè)骨表面，兩骨表面形狀要一致，如果骨表面是曲面，兩骨表面的凹凸程度就必須相等。（滑動(dòng)手法可以緩解疼痛，若與牽拉手法一起應(yīng)用，還可以松解關(guān)節(jié)囊使關(guān)節(jié)放松，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，此法應(yīng)用較多。）

從一個(gè)骨表面轉(zhuǎn)到另一個(gè)骨表面。兩骨的表面形狀可不一致；轉(zhuǎn)動(dòng)的方向與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無關(guān)，常與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相同。功能正常的關(guān)節(jié)不產(chǎn)生單純的轉(zhuǎn)動(dòng)，一定伴隨著滑動(dòng)和軸旋轉(zhuǎn)。

(注：如果兩個(gè)關(guān)節(jié)面比較符合，一個(gè)關(guān)節(jié)面向另一個(gè)關(guān)節(jié)面滑動(dòng)的比例較大。如果兩個(gè)關(guān)節(jié)面不甚符合，一個(gè)關(guān)節(jié)面向另一個(gè)關(guān)節(jié)面的運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)的比例較大。在做關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)手法時(shí)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中滑動(dòng) 對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)間隙、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度有效；轉(zhuǎn)動(dòng)往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)受壓而不單獨(dú)使用。 )

骨圍繞機(jī)械軸進(jìn)行的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，此運(yùn)動(dòng)常與滑動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)一起進(jìn)行，人體內(nèi)能產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)，如股骨屈曲伸展時(shí)股骨頭的旋轉(zhuǎn)等。關(guān)節(jié)面上進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)是轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)和軸旋轉(zhuǎn)的組合運(yùn)動(dòng)。

使關(guān)節(jié)腔骨與骨之間的間隙變小的力。（壓迫具有以下特點(diǎn)：由于肌肉收縮產(chǎn)生一定的壓力，可以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；一個(gè)骨向其它骨方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，對(duì)骨的角運(yùn)動(dòng)方向引起壓迫。正常間歇性的擠壓負(fù)荷使得滑膜液可以流動(dòng)，從而維持軟骨的營養(yǎng)。不正常的高強(qiáng)度擠壓負(fù)荷會(huì)使軟骨發(fā)生退行性變。）

是使關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨與骨之間的間隙加大的力，可沿骨的長軸進(jìn)行牽拉。此手法可減輕或消除疼痛。

分離：是骨的運(yùn)動(dòng)方向與骨的長軸牽引方向不同，與關(guān)節(jié)面呈直角方向。

手法分級(jí)與說明

I級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端小范圍、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)。

II級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)大范圍、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，但不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端和終末端。 

III級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)允許范圍內(nèi)大范圍、節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到周圍軟組織的緊張。 

IV級(jí)：治療師在關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，小范圍節(jié)律性地來回松動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端，并能感覺到周圍軟組織的緊張。

注：  I、II級(jí)手法用于治療因疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 

III級(jí)手法用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬  

IV級(jí)手法用于治療關(guān)節(jié)因周圍軟組織粘連、攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。治療作用  

主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：A.緩解疼痛B.改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍C.增加本體反饋

Kaltenborn體系是在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中，根據(jù)關(guān)節(jié)面的分離和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)的力的強(qiáng)度分成Ⅰ～Ⅲ級(jí)。(評(píng)定時(shí)以活動(dòng)到Ⅱ級(jí)關(guān)節(jié)間隙運(yùn)動(dòng)的程度作為標(biāo)準(zhǔn)。)

Ⅰ級(jí)：使關(guān)節(jié)內(nèi)壓迫狀態(tài)緩解的分離力，關(guān)節(jié)面尚未被牽開的力度。

Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)周圍組織松弛，由于結(jié)締組織的緊張，當(dāng)運(yùn)動(dòng)停止時(shí)治療者可以感到有一種使關(guān)節(jié)分離或滑動(dòng)的力。

Ⅲ級(jí)：分離的力或是滑動(dòng)的力超過了限制關(guān)節(jié)活動(dòng)的緊張感。治療者可以試探著通過牽張攣縮的軟組織，引起關(guān)節(jié)內(nèi)較大的運(yùn)動(dòng)。

注：關(guān)節(jié)以疼痛為主要特征時(shí)使用Ⅰ～ Ⅱ級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)。

關(guān)節(jié)以僵硬、活動(dòng)受限為特征時(shí)使用Ⅲ級(jí)持續(xù)牽拉技術(shù)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（ Ⅲ級(jí)主要處理關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)尚失導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能性運(yùn)動(dòng)障礙）

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的運(yùn)用

A.評(píng)定

B.患者的體位

C.治療側(cè)關(guān)節(jié)的體位

D.固定

E.關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的劑量（略）

F.治療時(shí)作用力的部位

G.治療運(yùn)動(dòng)的方向

H.治療的開始及進(jìn)展

I.治療運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)奏和持續(xù)時(shí)間

J.再次評(píng)定

全面細(xì)致的檢查評(píng)定是關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的基礎(chǔ)。

每種松動(dòng)技術(shù)既是評(píng)估技術(shù)，又是治療技術(shù)。

在治療進(jìn)程中應(yīng)連續(xù)系統(tǒng)地評(píng)估，包括治療前、中和后的各個(gè)階段。

假如檢查中患者存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或疼痛：

首先應(yīng)確定是由哪些因素造成的及疼痛性質(zhì)；

其次明確治療方向是什么：是緩解疼痛，牽張關(guān)節(jié)還是處理軟組織粘連，攣縮等。

（1）檢查關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)造成的疼痛特征有助于確定病情及治療劑量 。

A.如在活動(dòng)受限前即感到疼痛，可采用輕柔的抑制關(guān)節(jié)疼痛技術(shù)，禁忌使用牽張技術(shù)。（急性受傷后或疾病急性期的防衛(wèi)性肌縮產(chǎn)生的疼痛。

B.如活動(dòng)受限和疼痛同時(shí)存在，可采用輕柔牽張技術(shù)緩解緊張的組織，逐漸改善其活動(dòng)。（損傷組織早期愈合階段的活動(dòng)受限和疼痛

C如果活動(dòng)超過組織受限范圍，牽張緊張的關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍組織時(shí)能引起疼痛，可采用關(guān)節(jié)內(nèi)運(yùn)動(dòng)技術(shù)，以牽張僵硬的關(guān)節(jié)。

（2）如果關(guān)節(jié)囊限制關(guān)節(jié)活動(dòng)且伴隨下列癥狀者，可采用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)：

A.關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度受限是由于關(guān)節(jié)囊攣縮所致。

B.以過度的壓力作用于造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的組織時(shí)，其關(guān)節(jié)活動(dòng)終點(diǎn)為一種堅(jiān)硬的感覺。

C.檢查時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少。

（3）如果關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，而且壓迫韌帶時(shí)產(chǎn)生疼痛，可能是因韌帶的粘連或攣縮限制了關(guān)節(jié)活動(dòng)。此時(shí)采用針對(duì)韌帶壓力的關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，效果良好。

（4）如果是半脫位或脫位所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，采用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)或推進(jìn)技術(shù)，效果滿意。 

患者及其接受治療側(cè)的肢體宜采取舒適的放松體位。 

關(guān)節(jié)活動(dòng)的評(píng)定和首次治療時(shí)應(yīng)采取休息體位（即關(guān)節(jié)囊最松弛的姿勢(shì)位）。

一般固定關(guān)節(jié)的近端骨骼，可藉由布帶、治療師的手或他人來固定。肢體的固定必須牢靠且舒適。

治療時(shí)施加的作用力，應(yīng)靠近相對(duì)的關(guān)節(jié)面，愈近愈好。作用力接觸面積愈大，治療的過程愈舒適，如使用手掌面接觸比使用拇指接觸舒適。

治療運(yùn)動(dòng)方向應(yīng)該是平行或垂直治療平面的方向。

治療平面：是一個(gè)垂直于一條由旋轉(zhuǎn)軸至關(guān)節(jié)凹面中心的線的平面。

此平面存在于關(guān)節(jié)凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置來決定的

關(guān)節(jié)牽引技術(shù)的運(yùn)動(dòng)方向垂直于治療平面，從而使兩個(gè)關(guān)節(jié)面分離開來。

滑動(dòng)技術(shù)的治療方向是與治療平面平行的?；频姆较蚴怯赏拱级蓻Q定的。必須注意移動(dòng)整個(gè)骨骼，才能使一個(gè)關(guān)節(jié)面在相應(yīng)關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)。切不可將骨骼作為力臂，做出有弧度的擺動(dòng)動(dòng)作，否則會(huì)產(chǎn)生轉(zhuǎn)動(dòng)而壓迫關(guān)節(jié)面。

無論是緩解關(guān)節(jié)疼痛還是增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)，其治療的開始都是相同的，即在關(guān)節(jié)休息姿勢(shì)或是最大松弛姿勢(shì)下使用第2級(jí)持續(xù)牽張關(guān)節(jié)面的技術(shù)。首先評(píng)估關(guān)節(jié)對(duì)治療的反應(yīng)如何，然后根據(jù)關(guān)節(jié)的反應(yīng)程度決定進(jìn)一步治療。隔天評(píng)估關(guān)節(jié)對(duì)治療的反應(yīng)。

如果關(guān)節(jié)疼痛或敏感度增加，則將治療的力度降低到第1級(jí)的振動(dòng)。

如果情況好轉(zhuǎn)或沒有變化，可進(jìn)行以下任一步驟的治療：

如果治療目標(biāo)是維持關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)，則重復(fù)相同的治療；

如果治療目標(biāo)是增加關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)，則可進(jìn)展到使用持續(xù)性第3級(jí)牽引或滑動(dòng)的技術(shù)。

第ⅠⅣ級(jí)為快速的振動(dòng)，如徒手振動(dòng)。第ⅡⅢ級(jí)為均勻平順的振動(dòng)，連續(xù)1～2分鐘，每秒振動(dòng)2～3下。

改變振動(dòng)的速度可達(dá)到不同的效果：

低幅度高速的振動(dòng)可以抑制疼痛，低速的振動(dòng)可以放松防衛(wèi)性肌緊張。

對(duì)于疼痛的關(guān)節(jié)，給予間歇性關(guān)節(jié)牽張7～10秒，中間休息幾秒，可多次重復(fù)進(jìn)行。

應(yīng)以患者對(duì)治療的反應(yīng)為依據(jù)，從而決定是否重復(fù)或停止治療。

對(duì)于運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)節(jié)，給予最少6秒鐘的牽張，接著稍放松→3 ～ 4秒鐘為間隔重復(fù)慢速的間歇性牽張。

治療后及下次治療前都應(yīng)再評(píng)定患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

在關(guān)節(jié)功能障礙的治療中，關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是整個(gè)治療方案中的一部分。

如果存在肌肉或結(jié)締組織的因素，則在治療過程中，應(yīng)將關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、抑制和被動(dòng)牽張技術(shù)交替使用。

治療內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及功能性技巧訓(xùn)練等。

適應(yīng)與禁忌

（1）關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織存在粘連現(xiàn)象：

（2）脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位： 

（3）關(guān)節(jié)內(nèi)組織錯(cuò)亂的復(fù)位：例如，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板撕裂或脫落的疏松組織阻礙關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

（4）適用于肩痛的患者，或由于肩周肌肉僵硬導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)正常的附屬運(yùn)動(dòng)喪失的患者。

（1）外傷或疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹。

（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)已經(jīng)過度、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。

（3）未愈合的骨折患者。

（4）惡性腫瘤疾病的患者。

（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

（6）馬尾神經(jīng)受壓迫的患者。

（7） 脊髓已受到擠壓的患者：出現(xiàn)了對(duì)稱性的臨床癥狀，造成步態(tài)不穩(wěn)等不適于關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的治療。

（8）椎動(dòng)脈血液供應(yīng)不足的患者，尤其是老年人。

（9）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎的急性期患者：不要松動(dòng)C1～2頸椎關(guān)節(jié)。

（10）急性神經(jīng)根性炎癥或壓迫

（11）嬰兒、兒童患者。 

應(yīng)用列舉說明

如：盂肱關(guān)節(jié)

休息位：肩關(guān)節(jié)外展55°，水平內(nèi)收30°，前臂置于水平面上。

治療平面：位于關(guān)節(jié)窩并且隨肩胛移動(dòng)。

固定：以布帶或由助手協(xié)助固定肩胛骨。 

（1）關(guān)節(jié)牽引：治療開始，采用持續(xù)第1級(jí)；控制疼痛，采用第1或第2級(jí)振動(dòng)；一般活動(dòng)采用持續(xù)第3級(jí)。（一般的松動(dòng)，緩解疼痛）

醫(yī)患體位：

松動(dòng)手法：以腋下的手用力（作用力垂直于關(guān)節(jié)窩平面）將肱骨向外側(cè)邊移動(dòng)。

（2）尾端滑動(dòng)

（3）尾端滑動(dòng)進(jìn)級(jí)

（4）上舉進(jìn)級(jí)

（注：（2）、（3）、（4）均能改善肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)度，但程度不同。）