時(shí)隔 8 年更新的非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE?ACS）指南，結(jié)合近年的臨床證據(jù)、我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在危險(xiǎn)分層策略、抗栓治療、有創(chuàng)治療、合并疾病處理和長(zhǎng)期管理等方面有較大的更新。
與 2016 版相比，2024 版的指南在非 ST 段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）的診斷和治療方面有哪些重要的變化或新增的推薦？①在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分，新版指南引入了 OPT-CAD 評(píng)分、ARC-HBR 標(biāo)準(zhǔn)等新標(biāo)準(zhǔn)。 ②治療部分抗缺血治療和一般治療沒有太大變化，抗栓領(lǐng)域有較多改變，近年雙抗到單抗的降階治療有較多的臨床證據(jù)涌現(xiàn)，新版指南還提出了提出雙通道抗栓的概念。 ③在長(zhǎng)期抗血小板治療方面，Ⅰ 類推薦除阿司匹林外，新增 P2Y12 受體抑制劑替代阿司匹林長(zhǎng)期治療的相關(guān)推薦。 ④在合并口服抗凝藥患者的治療方面，更新較多，主要是近年來大量 RCT 聚焦該領(lǐng)域，首先證明了非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥優(yōu)于維生素K拮抗劑，三聯(lián)治療療程不宜過長(zhǎng)等。 ⑤有創(chuàng)治療領(lǐng)域主要的更新在于風(fēng)險(xiǎn)分層改為低危、高危、極高危，對(duì)于高危患者不再?gòu)?qiáng)調(diào) 24h 內(nèi)早期有創(chuàng)診療。 ⑥在長(zhǎng)期管理方面，主要更新內(nèi)容是血脂管理和抗炎治療。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分引入了新標(biāo)準(zhǔn)OPT?CAD 評(píng)分是基于 OPT?CAD 注冊(cè)登記研究推導(dǎo)并驗(yàn)證得到的缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，包含 10 項(xiàng)臨床因素：年齡、心率、高血壓病史、心肌梗死史、卒中史、估算的腎小球?yàn)V過率、貧血、cTn 升高、心電圖 ST 段改變和超聲心動(dòng)圖 LVEF<50%。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，OPT?CAD 評(píng)分低危（0~90 分）、中危（91~150 分）、高危（≥ 151 分）的患者缺血事件發(fā)生率分別為 1.6%、5.5%、15.0%。與 GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分相比，OPT?CAD 評(píng)分在預(yù)測(cè)中國(guó)冠狀動(dòng)脈疾病患者的缺血性事件及全因死亡方面準(zhǔn)確性更高。 OPT?CAD 評(píng)分細(xì)則 注：eGFR 為估算的腎小球?yàn)V過率，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)；依據(jù)患者合計(jì)得分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，其中 0~90 為低危，91~150 為中危，≥151 為高危。 在中國(guó)人群中進(jìn)行的高出血風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證研究顯示，對(duì)于心房顫動(dòng)合并 ACS 的患者或接受 PCI 的患者，ARC?HBR 標(biāo)準(zhǔn)是 1 年出血和缺血終點(diǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)；ARC?HBR 標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）3 型或 5 型出血方面優(yōu)于 HAS?BLED 評(píng)分和 PRECISE?DAPT 評(píng)分。ARC?HBR 標(biāo)準(zhǔn) 注：ARC?HBR 為高出血風(fēng)險(xiǎn)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)，OAC 為口服抗凝藥，eGFR 為估算的腎小球?yàn)V過率，DAPT 為雙聯(lián)抗血小板治療。
對(duì)于合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)且無重大或危及生命出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮在雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）（Ⅱa，B），也可考慮在中等血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者中加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）（Ⅱb，B）。 在 DAPT 基礎(chǔ)上加用1種小劑量非維生素 K 拮抗口服抗凝藥（NOAC），被稱為雙通道抑制。ATLAS ACS2 TIMI 51 研究表明，DAPT 加用小劑量利伐沙班（2.5 或 5 mg，2 次/d）中位數(shù)治療 13 個(gè)月，與標(biāo)準(zhǔn) DAPT 相比，可顯著減少缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)增加臨床大出血風(fēng)險(xiǎn)，2.5 mg 組的出血風(fēng)險(xiǎn)低于5 mg 組。但 APPRAISE?2 研究則表明，ACS 患者在 DAPT 基礎(chǔ)上加用阿哌沙班（5 mg，2 次/d）與標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療相比并不減少缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。COMPASS 研究表明，對(duì)于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者（62%有心肌梗死病史），阿司匹林基礎(chǔ)上加用小劑量利伐沙班（2.5 mg，2 次/d）與阿司匹林單藥相比可使心血管死亡、心肌梗死和卒中復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低 24%，主要出血風(fēng)險(xiǎn)增加 70%，但顱內(nèi)或致命性出血風(fēng)險(xiǎn)未增加。P2Y12 受體抑制劑替代阿司匹林長(zhǎng)期治療：可考慮 P2Y12 受體抑制劑單藥治療作為阿司匹林單藥治療的替代方案進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療。指南推薦標(biāo)準(zhǔn) DAPT 方案中的 P2Y12 受體抑制首選替格瑞洛，這一更新彌補(bǔ)了過往指南在平衡抗栓缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)方面的不足。在 P2Y12 受體抑制劑的選擇過程中，指南指出：除非存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)或禁忌證，確診后推薦盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上使用 1 種 P2Y12 受體抑制劑 ，建議首選抗血小板強(qiáng)度更強(qiáng)的替格瑞洛 （負(fù)荷量 180 mg，維持量 90 mg，2 次/d），當(dāng)存在替格瑞洛禁忌證、無法獲取或無法耐受時(shí)建議使用氯吡格雷（負(fù)荷量 300~600 mg，維持量 75 mg，1 次/d）。另外，在 P2Y12 受體抑制劑的預(yù)治療過程中，指南指出結(jié)合患者缺血情況，在排除主動(dòng)脈夾層、腦出血等合并疾病后，對(duì)低危出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮盡早給予替格瑞洛預(yù)治療。縮短 DAPT 療程并提前（< 12 個(gè)月）轉(zhuǎn)換至單一抗血小板藥物治療（阿司匹林或 P2Y12 受體抑制劑）是抗血小板降階治療的方案之一，在該方案中替格瑞洛同樣表現(xiàn)出色。TWILIGHT 研究表明中國(guó)高危 PCI 患者接受替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療 3 個(gè)月后轉(zhuǎn)換至替格瑞洛單藥治療 12 個(gè)月，較常規(guī) DAPT（替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林）12 個(gè)月顯著減低了 BARC 2、3、5 型出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。非維生素 K 拮抗劑口服抗凝藥優(yōu)于維生素 K 拮抗劑對(duì)于有 OAC 治療指征的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，已有證據(jù)支持 NOAC 的安全性優(yōu)于維生素 K 拮抗劑。PIONEER AF PCI、RE?DUALPCI、AUGUSTUS 研究均證實(shí)，與基于維生素K拮抗劑的抗栓方案相比，基于 NOAC（卒中預(yù)防劑量）和 P2Y12 受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療（DAT）方案顯著降低了出血事件風(fēng)險(xiǎn)，且不增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。目前有少量證據(jù)支持使用替格瑞洛 + OAC 的 DAT 代替三聯(lián)抗栓治療（TAT），但氯吡格雷仍是 DAT 方案中證據(jù)最充分的抗血小板藥。不推薦替格瑞洛作為 TAT 方案的一部分，因其出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。有創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)分層發(fā)生變化冠狀動(dòng)脈造影有助于明確心絞痛癥狀是否由心肌缺血導(dǎo)致以及是否存在罪犯病變，根據(jù)治療時(shí)機(jī)可分為緊急（< 2 h）、早期（< 24 h）和延遲有創(chuàng)治療。對(duì) NSTE?ACS 患者，無差別地進(jìn)行早期有創(chuàng)治療并不能使患者臨床獲益，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層決定行有創(chuàng)治療的時(shí)機(jī)。對(duì)于沒有癥狀復(fù)發(fā)且不具備高危或極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者，建議采用擇期有創(chuàng)診療策略。這類患者可以先進(jìn)行 CCTA 或其他無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)，評(píng)估其有無心肌缺血，對(duì)于無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的低?；颊咄扑]擇期進(jìn)行有創(chuàng)治療。NSTE?ACS 患者有創(chuàng)治療時(shí)機(jī)選擇的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)注：NSTE?ACS 為非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征，NSTEMI 為非 ST 段抬高型心肌梗死，GRACE 為全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)研究長(zhǎng)期管理方面主要更新內(nèi)容是血脂管理和抗炎治療調(diào)脂治療：推薦中等強(qiáng)度他汀作為降脂的起始治療，并長(zhǎng)期維持（Ⅰ，A）。對(duì)已接受他汀治療 LDL?C 仍未達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低 LDL?C（Ⅰ，A）。中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療后 LDL?C 仍不能達(dá)標(biāo)者，推薦聯(lián)合前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制劑（Ⅰ，A）?；€ LDL?C 水平較高（服用他汀者 LDL?C ≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀者 LDL?C ≥ 4.9 mmol/L）且預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合依折麥布難以達(dá)標(biāo)的 NSTE?ACS 患者，應(yīng)考慮直接啟動(dòng)他汀類藥物聯(lián)合 PCSK9 抑制劑治療（Ⅱa，A）。不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用依折麥布或 PCSK9 抑制劑（Ⅱa，C）。抗炎治療：對(duì)于其他危險(xiǎn)因素未充分控制或經(jīng)優(yōu)化治療后仍有不良心血管事件復(fù)發(fā)的患者，可考慮低劑量秋水仙堿抗炎治療（Ⅱb，B）。
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