ACS患者的抗血小板治療應(yīng)該用什么藥？看了就知道！

醫(yī)學(xué)文摘拾遺 2019-10-25

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急性冠脈綜合征（ACS）是一種常見的心血管事件，包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非 ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）三種類型，NSTEMI與UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），以動脈粥樣硬化、斑塊破裂、激發(fā)血栓為主要病理表現(xiàn)，進而引起心臟急性缺血綜合征，預(yù)后差，嚴重損害患者生活質(zhì)量、生命健康。

血小板活化、聚集是ACS發(fā)生的根本原因，也是影響患者預(yù)后的重要原因，抗血小板是治療ACS的關(guān)鍵措施。因此，本文將討論如何合理使用抗血小板藥物治療ASC。

一

▎血栓素A2（TXA2）抑制劑：

P2Y受體拮抗劑：

▎血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）：

中國臨床常用制劑有替羅非班。強效抗血小板聚集藥物，具有高選擇性，能與受體快速結(jié)合，半衰期僅為2～4h，血小板功能在停藥后可較快恢復(fù)至正常水平。

▎其他類：

選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑西洛他唑，具有抗血小板、擴血管、抑制平滑肌增生等多種生物學(xué)活性。

表:2：慢性腎臟?。–KD）患者使用抗血小板藥物劑量

二

抗血小板藥物在ACS的臨床應(yīng)用決策

▎STEMI

如無禁忌證，應(yīng)立即口服水溶性或嚼服腸溶阿司匹林300 mg，100 mg/d維持。

多項研究提示替格瑞洛較氯吡格雷具有顯著降低心血管死亡等優(yōu)勢。基于此，國內(nèi)外指南均推薦替格瑞洛用于ACS抗血小板治療。

歐洲心臟病學(xué)會（ESC）的多部權(quán)威指南更是指出，只有在不能接受替格瑞洛治療患者，才能使用氯吡格雷。

推薦P2Y₁₂受體拮抗劑優(yōu)選替格瑞洛；既往服用氯吡格雷者，在入院早期可換用替格瑞洛，除非存在替格瑞洛禁忌證；不能使用替格瑞洛的患者，應(yīng)用氯吡格雷。

2016 年替格瑞洛專家共識指出，對于STEMI患者，缺血風(fēng)險中、高危及計劃行早期侵入性診治的 NSTE-ACS 患者應(yīng)盡早使用替格瑞洛；除非有明確禁忌，替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)用（DAPT），DAPT推薦療程如下：

行PCI患者，應(yīng)為12個月；
高出血風(fēng)險者，應(yīng)考慮6個月；

可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥者，可考慮≧12個月，對于高危缺血心肌梗死者，可考慮阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛（60 mg，bid），用于12個月以上延長期治療，維持 36 個月（ESC 2017 DAPT指南）。

對于行PCI的穩(wěn)定性冠心病者，評估了缺血/出血風(fēng)險后，可考慮替格瑞洛替代氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療（ESC 2017 DAPT指南）。｛口服P2Y12受體拮抗劑間的轉(zhuǎn)換策略推薦見圖1（2017年ESC DAPT指南）｝

替羅非班可選擇性用于有證據(jù)提示無復(fù)流或血栓負荷重患者和 P2Y₁₂受體拮抗劑未給予適當負荷量患者。

加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療：

PCI術(shù)后部分患者存在抗血小板藥物抵抗。近年來，DAPT基礎(chǔ)上加用西洛他唑的三聯(lián)治療方案因顯著降低血栓事件及高危病變藥物洗脫支架（DES）后的再狹窄風(fēng)險，且不顯著增加出血事件而受到關(guān)注。

圖1

▎NSTE-ACS（抗血小板治療見圖2）

如無禁忌癥，無論采取何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負荷劑量150-300mg（未服用過阿司匹林的患者），75-100 mg/d維持。除非有極高出血風(fēng)險等禁忌癥，阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y₁₂受體抑制劑，并維持至少12個月，選擇包括替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg 2次/d維持）或氯吡格雷｛負荷劑量300-600mg（NSTEMI行緊急PCI應(yīng)給予0.6 g負荷劑量），0.075g/d維持}。

應(yīng)考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危（肌鈣蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者，但不建議早期常規(guī)使用。服用普拉格雷及替格瑞洛患者不建議同時使用GPI。

₁₂

DAPT療程推薦見表3：

表3

圖2（點擊查看大圖）

終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時間窗內(nèi)提前停藥，可能會增加心血管事件再發(fā)風(fēng)險，故應(yīng)充分權(quán)衡利弊?？诜寡“逅幬镏袛嗵幚硗扑]：

CABG圍手術(shù)期抗血小板治療見表4；

除有嚴重出血風(fēng)險外，建議無須停用阿司匹林，如因特殊原因必須停用，術(shù)前5天停用，術(shù)后出血風(fēng)險降低后盡快（4-24h內(nèi)）恢復(fù)使用；術(shù)后認為安全時應(yīng)盡快（最好在24小時內(nèi)）₁₂

表4

PCI術(shù)后擬行非心臟外科手術(shù)者停藥時間見表5：

現(xiàn)有指南建議，有支架置入病史的人群實施非心臟手術(shù)時，在除外嚴重出血風(fēng)險的情況（術(shù)前5天停）下，應(yīng)繼續(xù)使用小劑量的阿司匹林；對于出血風(fēng)險較低的小型外科手術(shù)無須停用DAPT。P2Y₁₂ 受體拮抗劑可增加外科手術(shù)圍術(shù)期出血風(fēng)險，如缺血風(fēng)險較低，應(yīng)于術(shù)前5天停用。

表5