一.抗血小板治療

抗血小板藥物主要是封閉血小板膜上的受體或血小板內(nèi)TXA2合成途徑，抑制血小板活性，從而降低血小板的粘附與聚集能力。常用的抗血小板藥物有阿司匹林、P2Y₁₂受體抑制劑及糖蛋白IIb/Ⅲa受體拮抗劑等。

圖1.抗血小板藥物作用途徑。

1. 阿司匹林

阿司匹林是抗血小板治療的基石，早期服用對(duì)患者具有重要的作用。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)選擇口服較低劑量的阿司匹林；不能耐受或有禁忌的患者，可用氯吡格雷長(zhǎng)期替代阿司匹林；因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林的患者，需要同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑。

表1. 阿司匹林劑量推薦

2. P2Y12受體抑制劑

患者一旦確診為NSTE-ACS，無論采取何種治療策略，均應(yīng)盡快使用P2Y₁₂受體抑制劑治療。目前國(guó)內(nèi)常用的口服P2Y₁₂受體抑制劑主要有氯吡格雷和替格瑞洛。

氯吡格雷屬于前體藥物，需要通過肝細(xì)胞色素酶P450氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y₁₂受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種可逆結(jié)合的新型P2Y₁₂受體抑制劑，與氯吡格雷相比，抑制血小板更快速、更強(qiáng)效。

表2. P2Y₁₂受體抑制劑推薦劑量

3. 糖蛋白IIb/Ⅲa受體拮抗劑

國(guó)內(nèi)目前使用的血小板糖蛋白IIb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）主要為替羅非班。和阿昔單抗相比，替羅非班具有更高的安全性。多中心注冊(cè)研究同時(shí)證實(shí)，使用替羅非班后大出血發(fā)生率處于同類研究的低水平，規(guī)范化使用替羅非班有助于減少心血管事件的發(fā)生。

表3. GPI推薦劑量

4. 雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）

雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）維持時(shí)間對(duì)NSTE-ACS患者十分重要，建議NSTE-ACS患者維持至少一年DAPT，并根據(jù)缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)的不同，選擇性縮短或延長(zhǎng)DAPT的時(shí)間。DAPT時(shí)長(zhǎng)的選擇具體體現(xiàn)在以下幾方面。

（1）接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物洗脫支架（DES）的患者，建議DAPT至少維持12個(gè)月。

（2）能耐受DAPT的患者，未發(fā)生出血并發(fā)癥的患者，無出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如凝血功能障礙、口服抗凝治療出血等，建議DAPT維持12個(gè)月以上。

（3）DES置入后且伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如接受口服抗凝治療、具有嚴(yán)重出血并發(fā)癥及重大顱內(nèi)手術(shù)等患者，P2Y₁₂受體抑制劑治療6個(gè)月后停藥是合理的。

二. 肝素等抗凝治療

肝素等抗凝藥可以抑制凝血酶的生成和（或）活化，減少血栓相關(guān)事件的發(fā)生。NSTE-ACS患者服用抗凝藥，有助于促進(jìn)和維持冠脈再灌注，并且預(yù)防心梗范圍再擴(kuò)大及新梗死的發(fā)生。

表4. 肝素等抗凝藥推薦劑量

下期預(yù)告：【微課堂】安豐雙：NSTE-ACS患者之抗缺血及調(diào)脂治療（四）

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