29．傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫[]語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

傷寒、脈浮、汗出、惡寒，可見(jiàn)于表證，有桂枝湯方證的特點(diǎn)，與桂枝湯解表。但醫(yī)生并未詳細(xì)四診，辨證錯(cuò)誤，因?yàn)榛颊咦院钩?、微惡寒的同時(shí)，還存在小便數(shù)、心煩、腳攣急，說(shuō)明不是單純的桂枝湯方證。

自汗出，導(dǎo)致津液損傷，出現(xiàn)了腳攣急、心煩，說(shuō)明津液損傷明顯，出現(xiàn)了津液虧虛不能濡養(yǎng)而腳攣急、心煩。腳攣急類(lèi)似于第20條桂枝加附子湯的四肢微急。心煩類(lèi)似于第102條小建中湯的心中悸而煩。

20．太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

102．傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

從自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，看出津液損傷明顯，即使表證未解，也不能單純應(yīng)用桂枝湯了，避免更傷津液陽(yáng)氣。故曰“反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥”。厥就是四肢厥逆，更發(fā)汗損傷津液陽(yáng)氣、不能溫煦所致。

如何治療呢？仲景并無(wú)給出答案，仿照仲景思維，有以下可能：

1、陽(yáng)虛（津液虛）并不急迫。因本方證屬于陰證，但表未解，屬于少陰病。陽(yáng)虛不急迫，可加入附子溫陽(yáng)，用桂枝加附子湯，從少陰論治；

2、陽(yáng)虛（津液虛）急迫。避免汗出更傷津液、陽(yáng)氣，去桂枝。若腳攣急明顯，可用芍藥甘草附子湯。若心煩明顯，津液虛損不能養(yǎng)心，可用小建中湯；陽(yáng)虛（津液虛）急迫更重，仿舍表救里思路，用桂枝去桂加附子湯（傷寒論中無(wú)本方），甚則直接用甘草干姜湯、四逆湯溫陽(yáng)救逆。

68．發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

323．少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。

咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

本身就津液不足，給桂枝（湯）解表發(fā)汗后，津液陽(yáng)氣更虛，出現(xiàn)了咽中干、煩躁、吐逆者，看似陽(yáng)熱證。實(shí)際上，津液虛損的時(shí)候也可以出現(xiàn)咽中干，但必然伴有舌淡苔潤(rùn)、不喜飲或喜熱飲的情況。如小建中湯也有咽干口燥。此處用甘草干姜湯治療，以方測(cè)證來(lái)看，此處的咽中干，屬于津虛、陽(yáng)虛的陰證。

煩躁也不見(jiàn)得都是陽(yáng)證，如干姜附子湯的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，吳茱萸湯的“煩躁欲死者”。吐逆也不一定都是熱，?yáng)虛水飲內(nèi)停，也可以吐逆。后面有“若厥愈足溫者”，說(shuō)明此處當(dāng)有足冷、厥逆的癥狀。

《金匱要略》虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。

61．下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之

309．少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

本條應(yīng)是津液虛損，又錯(cuò)誤發(fā)汗（反與桂枝）更傷津液陽(yáng)氣，陷入于陰證，出現(xiàn)了津虛失養(yǎng)的咽中干、煩躁、吐逆。仲景是重陽(yáng)思想，先顧護(hù)陽(yáng)氣，因?yàn)殛?yáng)氣是機(jī)體功能的外在表現(xiàn)，以保胃氣為要。胃氣存則津液自生，這就是脾胃為后天之本的生理意義。陽(yáng)氣是功能，需當(dāng)急固、津液血液是物質(zhì)不能速生，所以用甘草干姜湯辛甘化陽(yáng)，以復(fù)其陽(yáng)，陽(yáng)氣恢復(fù)則津液自生。

更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸，說(shuō)明存在其腳不伸的癥狀。前面作甘草干姜湯，以復(fù)其陽(yáng)，陽(yáng)氣回復(fù)，厥愈足溫者，但其腳不伸，津液不足不能濡養(yǎng)所致，可用芍藥甘草湯養(yǎng)津液，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。如果仍然陽(yáng)虛明顯，也可以再加入附子，即芍藥甘草附子湯。

若胃氣不和譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

不是說(shuō)服甘草干姜湯、芍藥甘草湯后的胃氣不和譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。而是反與桂枝攻表后，出現(xiàn)了胃氣不和譫語(yǔ)，是津液傷，胃腸津液不足，入里化熱所致的陽(yáng)明病的胃氣不和、譫語(yǔ)，故少與調(diào)胃承氣湯清解里熱，少少與之，中病即止。

若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。

反與桂枝，已屬于誤治，傷津液傷陽(yáng)氣，如果重發(fā)汗，或復(fù)加燒針，雪上加霜，津傷陽(yáng)虛重癥，甘草干姜湯力量略弱，更加附子，就是四逆湯。

回顧本條，是少陰病，反與桂枝的誤治，分為三種情況：1、陽(yáng)虛更重，咽中干，煩躁，吐逆者，陰陽(yáng)兩虛，先服甘草干姜湯救陽(yáng)，陽(yáng)氣回，厥愈足溫，陽(yáng)氣雖復(fù)，但津液仍虛，若腳攣急、其腳不伸，再用芍藥甘草湯養(yǎng)津液，津液恢復(fù)則其腳即伸。2、假若服桂枝湯后，又錯(cuò)誤辨證、錯(cuò)誤治療，重發(fā)汗，復(fù)加燒針，用四逆湯回陽(yáng)救逆。3、津液損傷，化熱傳入陽(yáng)明，津傷熱盛，出現(xiàn)了胃氣不和譫語(yǔ)，可少少的給予調(diào)胃承氣湯清熱治譫語(yǔ)。

其實(shí)反應(yīng)了反與桂枝，可傳入太陰、陽(yáng)明的兩種情況。陰證的厥逆、咽中干、煩躁、吐逆、其腳不伸，陽(yáng)證的胃氣不和譫語(yǔ)。如何鑒別，離不開(kāi)之前講的辨陰陽(yáng)的五個(gè)要點(diǎn)。

如果是陰證，則往往伴見(jiàn)有精神狀態(tài)差、口中和、不喜飲或喜熱飲、便溏、小便清長(zhǎng)、舌淡苔潤(rùn)、脈細(xì)弱等。

如果是陽(yáng)證，則往往伴見(jiàn)有精神亢奮、口干口渴喜冷飲、便干、尿黃、舌紅苔黃燥、脈滑大有力等。

為了更好理解，本條調(diào)整順序?yàn)?br>

29．傷寒脈浮，自汗出（看似桂枝湯證），小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。（第一種情況）得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。（第二種情況）若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（服甘草干姜湯或四逆湯后）若厥愈足溫者，（其腳不伸）更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。（第三種情況）若胃氣不和譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。

甘草干姜湯方

甘草四兩，炙 干姜二兩

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

芍藥甘草湯方

白芍藥 甘草各四兩，炙

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。

調(diào)胃承氣湯方

大黃四兩，去皮，清酒洗 甘草二兩，炙 芒消[]半升

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒消，更上火微煮令沸，少少溫服之。

四逆湯方

甘草二兩，炙 干姜一兩半 附子一枚，生用，去皮，破八片

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。

甘草干姜湯、芍藥甘草湯、四逆湯，之前都講過(guò)了。這里不再重復(fù)。關(guān)于甘草干姜湯，還要結(jié)合《金匱要略-肺痿肺癰篇》的條文。

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。

30.問(wèn)曰：證象陽(yáng)旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語(yǔ)。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽(yáng)故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽(yáng)氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語(yǔ)，故知病可愈。

本條可以看做是對(duì)第29條的進(jìn)一步解釋。陽(yáng)旦指的是桂枝湯證。在《輔行訣》中，桂枝湯被稱(chēng)之為小陽(yáng)旦湯。證象陽(yáng)旦（桂枝湯），但有小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，津液虛損明顯，給予桂枝湯（按法治之）后癥狀加重，出現(xiàn)了厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語(yǔ)。

師生問(wèn)答來(lái)解釋。寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，即脈浮虛，病形象桂枝（小陽(yáng)旦湯）方證。桂枝發(fā)汗，令汗出。本來(lái)就是汗出、津虛，增桂令汗出，增加桂枝的劑量就是桂枝加桂湯了，是不對(duì)的。如果津液虛損明顯，避免汗出津傷，甚則可桂枝去桂加附子湯（論中無(wú)本方證）。附子溫經(jīng)、溫陽(yáng)。之所以加附子，因?yàn)橥鲫?yáng)（亡津液）故也。

厥逆，咽中干，煩躁，即第29條的“得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者”，先服甘草干姜湯復(fù)陽(yáng)，再用芍藥甘草湯滋陰養(yǎng)津，治療脛尚微拘急，體現(xiàn)了重陽(yáng)氣的治療思想。如果厥逆，咽中干，煩躁，伴見(jiàn)有陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂，屬于陽(yáng)明病，肯定不能用甘草干姜湯了。所以此處條文有誤。

若發(fā)汗后，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂，用（調(diào)胃）承氣湯使大便微溏，治療陽(yáng)明病的譫語(yǔ)。

上述2條，體現(xiàn)了仲景的臨床思維：

1、表證的時(shí)候，要鑒別是單純的表證（太陽(yáng)?。€是表證兼夾其他情況，如表里合病，還是陷入于陰證的表證（少陰?。?。如果錯(cuò)誤辨證導(dǎo)致了錯(cuò)誤治療，就會(huì)導(dǎo)致變證、誤治、壞證，病情加重。

2、解表需要發(fā)汗，發(fā)汗就會(huì)一定程度上傷津液，因此反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于表證解表的時(shí)候，一定要關(guān)注表證的輕重和津液的虛實(shí)。如本條津液不足、陽(yáng)虛，就不能單純用桂枝湯。若未考慮，用了桂枝湯，即使發(fā)汗力量弱，也會(huì)導(dǎo)致津液損傷而變證百出，需要后面甘草干姜湯、芍藥甘草湯、四逆湯、承氣湯等糾偏或急救。

雖然津液、陽(yáng)氣虛，陰陽(yáng)兩虛的時(shí)候，治療也有先后，先用甘草干姜湯、后用芍藥甘草湯，先恢復(fù)陽(yáng)氣再救津液，體現(xiàn)了陽(yáng)氣（功能）的重要性，即重陽(yáng)思想。陰證的虛，主要指的是陽(yáng)虛，需要溫陽(yáng)，以附子、四逆輩為代表。常用藥有姜、桂、附、吳茱萸。

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師， 中共黨員，在職研究生，學(xué)士學(xué)位。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)），第七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才；

師從全國(guó)基層老中醫(yī)藥專(zhuān)家李振東副主任醫(yī)師；

師從全國(guó)名中醫(yī)龐國(guó)明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī)、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師。

2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。擅長(zhǎng)中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病、尿毒癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本專(zhuān)科疑疑難雜病。崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見(jiàn)病、多發(fā)病如失眠、咳嗽、胃痛、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時(shí)方結(jié)合治療疑難雜病，盡己之所能解決患者之病痛，致力于做一代經(jīng)方傳人。