【原】《傷寒論》030條：全面取證，才能提高治愈率
030、問(wèn)曰：證象陽(yáng)旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語(yǔ)。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽(yáng)故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽(yáng)氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸。以承氣湯微溏，則止其譫語(yǔ)，故知病可愈。030條和029條基本講的是一個(gè)意思。有說(shuō)這一條是后人加上的，因?yàn)槔锩胬碚撔缘男蚊^(guò)多，也就是概念性的名詞太多，不太符合《傷寒論》的行文風(fēng)格。這個(gè)我們放下不管，不影響我們理解義理。
陽(yáng)旦，在《傷寒論》中僅在本條出現(xiàn)過(guò)一次，在《金匱要略》中也僅在婦人產(chǎn)后病出現(xiàn)過(guò)一次。有一個(gè)方劑，叫陽(yáng)旦湯，后世說(shuō)就是桂枝湯，也有說(shuō)是在桂枝湯的基礎(chǔ)上加了一味黃芪。
證象陽(yáng)旦，就是說(shuō)醫(yī)生取證后，認(rèn)為就是桂枝湯證。按桂枝湯證給病患喝桂枝湯，病不但不好，反而更甚。這說(shuō)明什么問(wèn)題呢？這說(shuō)明辯證不準(zhǔn)確，或者是根本就辨證錯(cuò)誤。有時(shí)候取證不夠全面，就會(huì)遺漏證據(jù)。比如桂枝湯證，看到病患發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，就可以確定桂枝湯證了么？其實(shí)還不能完全確定。還要再看看病患體內(nèi)有沒(méi)有瘀堵?。勘热缥赣型Ｋ臅r(shí)候，就不能桂枝湯原方，要加點(diǎn)茯苓和白術(shù)去水飲。比如胸悶的厲害就要重用桂枝。腹部津液不足引起的腹痛就要重用白芍，再加點(diǎn)飴糖，就變成了小建中湯。有點(diǎn)陷于陰證，就要加點(diǎn)附子。內(nèi)有濕熱就算有上述癥狀也不能用桂枝湯，我們前面說(shuō)酒客不能服桂枝湯，服了必嘔。還有一種情況，就是服了桂枝湯后，捂被子捂的太嚴(yán)實(shí)，出汗太過(guò)，也會(huì)造成病不好。所以說(shuō)，首先得全面取證，不能遺漏，很多重要的信息如果被遺漏，方子就開(kāi)不對(duì)?！秱摗贩浅?yán)謹(jǐn)，哪怕藥方?jīng)]變，但劑量變了以后，都會(huì)被重新定義一個(gè)新的名字，為什么？因?yàn)樗幮Р灰粯恿恕１热绻鹬庸饻?，桂枝加芍藥湯，雖然還是桂枝湯的那幾味藥，但桂枝和白芍的用量變化了，藥效跟著就變了，這得多嚴(yán)謹(jǐn)？因?yàn)槿梭w本身就很?chē)?yán)密，稍微差一點(diǎn)不對(duì)證，療效就大打折扣。
同時(shí)服藥的方法也非常嚴(yán)謹(jǐn)。單獨(dú)服桂枝湯，如果不喝熱粥，不小捂一下被子，一般不會(huì)出汗。但捂被子又不能捂太過(guò)，捂的太過(guò)，大發(fā)汗，病必不好。要捂到似汗非汗，才是最佳療效。
可見(jiàn)，服藥方法，本身就屬于方劑的一部分，包括煎藥方法也是。比如麻黃湯的去上沫，麻黃去節(jié)，就是煎藥方法。煎藥方法不對(duì)，也影響療效。
要把病治好，首先方子開(kāi)對(duì)劑量用對(duì)，其次煎藥方法要對(duì)，最后服藥方法也要對(duì)。有一個(gè)地方出問(wèn)題，病可能就好不了。
厥逆上一條講過(guò)，和四逆不太一樣。四逆是從手冷到手肘，從腳冷到膝蓋。厥逆要輕，只是手腳冰涼。
咽中干。咽喉屬表，是護(hù)衛(wèi)人體的重要關(guān)卡。人體一但感受外邪，或者身體出現(xiàn)問(wèn)題，能量不夠用的時(shí)候，一般都是先保里，那么外面的能保則保，不能保就會(huì)被放棄，這是老天爺設(shè)計(jì)的，也是為了人能活下去。當(dāng)氣血能量不足時(shí)，不光手腳可能會(huì)冰涼，咽中也可能因?yàn)槿鄙俳蛞?，失去?rùn)養(yǎng)而干燥。
脛，小腿，從膝蓋到踝骨的部分。小腿感覺(jué)拘急痙攣，也是因?yàn)榻蛞翰蛔阋藻︷B(yǎng)。譫語(yǔ)，上條也講過(guò)，是人體因?yàn)榻蛞翰粔?，但大腦是必須要供應(yīng)充足能量的，所以大腦通過(guò)譫語(yǔ)這種方式來(lái)?yè)寠Z津液，是一種應(yīng)急反應(yīng)，為了保護(hù)人體。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言，何以知此醫(yī)師先生說(shuō)，到了夜間手足應(yīng)該就溫?zé)崃?，兩腿也不再拘急了，?yīng)該可以伸展。后面果然如先生所說(shuō)，先生是如何知道的呢？
先生回答說(shuō)，寸口脈浮且大，浮是風(fēng)證，大則為虛。浮脈我們前面說(shuō)了，有表證的可能，但也不一定就是表證。比如后面的結(jié)胸證，也有可能出現(xiàn)脈浮大。所以說(shuō)單憑一個(gè)脈，是不能斷病的。后世很多醫(yī)生切個(gè)脈就給人開(kāi)方子，風(fēng)險(xiǎn)是比較大的。
我們說(shuō)切而知之為工，只能算工匠，是最低一級(jí)的。四診合參，全面取證，是非常有必要的。多個(gè)證據(jù)指向共同的一個(gè)點(diǎn)，斷案正確的可能性才會(huì)更大，治愈率才會(huì)更高。大為虛脈?！端貑?wèn)·脈要精微論》：“大則病進(jìn)”。風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽(yáng)故也大夫看到病情很像桂枝湯，而且津液比較虛，所以還加了附子。前面我們不是講過(guò)么，汗漏不止，要陷于陰證時(shí)，會(huì)加上一味炮附子，可以止汗。但這里說(shuō)，增桂令汗出，說(shuō)明大夫把病位給搞錯(cuò)了。此時(shí)病人津液已比較虛，不能再攻表發(fā)表，而是要先建立能量。如果是用桂枝湯加炮附子，不去喝熱粥，捂被子，也不至于出太多汗，因?yàn)楣鹬旧聿辉趺闯龊沟模m是解肌的表藥，但力量不算強(qiáng)，必須配合熱粥和捂被子，才能出汗，但不能捂太過(guò)。這里說(shuō)增桂令汗出，說(shuō)明大夫認(rèn)為病位在表，要讓病人發(fā)汗解表，那么很有可能不僅增加了桂枝的用量，而且還捂被子了，為的就是讓病人發(fā)汗，那這就弄錯(cuò)了。
所以說(shuō)亡陽(yáng)故也。此時(shí)應(yīng)先建立能量，不建立能量，還去發(fā)汗消耗病患能量，弄錯(cuò)了方向。
厥逆，咽中干，煩躁，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂厥逆，咽中干，煩躁這都是津液比較虛的表現(xiàn)，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)煩亂，這就有點(diǎn)想要發(fā)展成為陽(yáng)明證了。更飲甘草干姜湯，夜半陽(yáng)氣還，兩足當(dāng)熱此時(shí)陽(yáng)明證應(yīng)該還比較輕，最主要的是能量太虛，所以用甘草干姜湯先建立能量。夜半陽(yáng)氣還。子時(shí)一陽(yáng)生，到了晚上11點(diǎn)后，人體的陰氣達(dá)到了最盛，陰極生陽(yáng)，這個(gè)時(shí)候陽(yáng)氣開(kāi)始生發(fā)，兩腳就有可能開(kāi)始恢復(fù)熱能。
腿還有點(diǎn)拘急，也是缺津液的表現(xiàn)，這個(gè)時(shí)候再重用芍藥甘草湯，芍藥和甘草的比例是相同的，只是要重用點(diǎn)，這樣腳就能伸了，津液就恢復(fù)了，在上一條我們?cè)敿?xì)講過(guò)，這里不再贅述。
能量有了，腳部的津液也恢復(fù)了，但還有點(diǎn)陽(yáng)明內(nèi)結(jié)的癥狀，這個(gè)時(shí)候就可以用承氣湯微微下之。微溏，和029條的少與調(diào)胃承氣湯是一個(gè)意思，把腸內(nèi)的宿便給清出來(lái)。
本條行文，加了很多名詞概念，與傷寒原文風(fēng)格不太像。我們需要掌握的是，津液特別虛的時(shí)候，是不能發(fā)汗攻表的。
依守一個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，桂枝湯這個(gè)藥本身是不怎么發(fā)汗的，從仲景先師原文看，也不怎么發(fā)汗，因?yàn)楣鹬揭浜蠠嶂嗪臀姹蛔硬拍馨l(fā)汗。但是在傷寒的行文中，如果開(kāi)出桂枝湯，他不僅僅指一個(gè)藥方，他還包括了煎法和服用方法兩個(gè)屬性。也就是說(shuō)，開(kāi)出桂枝湯，本身就包含著讓你喝熱粥和小捂被子的。在《金匱要略》治虛勞那一章，有好幾個(gè)針對(duì)津血虛少的方子，都是以桂枝湯打底進(jìn)行加減，比如黃芪桂枝五物湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，小建中湯，黃芪建中湯。如果按照津血虛少以建立能量為先，那么是不能發(fā)汗攻表的，那為何又以桂枝湯打底做加減？這也同樣說(shuō)明了單喝桂枝湯，是不怎么發(fā)汗的，只有配合喝熱粥和捂被子，才會(huì)發(fā)汗。桂枝湯本身我們前面說(shuō)過(guò)，桂枝陽(yáng)，白芍陰，桂枝可加強(qiáng)動(dòng)脈循環(huán)，白芍可加強(qiáng)靜脈回流，一陽(yáng)一陰。草姜棗建中補(bǔ)津液。整個(gè)桂枝湯，是于能量大循環(huán)處著眼的，看中的是加快人體大循環(huán)。
要想富，先修路。人體的氣血也是這樣，只有通了，才能補(bǔ)，所謂以通為補(bǔ)。桂枝湯本身就是打通人體大循環(huán)的，并非發(fā)汗。要想發(fā)汗，得配上喝粥和捂被子。這一條告訴我們一個(gè)道理，中醫(yī)治病，必須全面取證，不能馬虎，不能偷懶，不能遺漏任何一個(gè)重要信息。信息就是證據(jù)，證據(jù)就是開(kāi)方的依據(jù)。中醫(yī)是講證據(jù)的，是非常嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的。
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