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30.問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛。風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣。病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出。附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱；脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸；以承氣湯微溏，則止其譫語，故病可愈。 【釋義】本條是對(duì)第29條的更詳細(xì)解釋。將本條與29條結(jié)合起來看，可以解釋很多29條中的疑惑之處。 桂枝湯又叫陽旦湯，“證象陽旦”，就是說病人的表現(xiàn)像是個(gè)桂枝湯證，比如29條所說的“脈浮，自汗出”。但是用桂枝湯治療以后，病情反而加重，還出現(xiàn)了“厥逆、咽中干、兩脛拘急而譫語”的癥狀。醫(yī)生說：“這個(gè)病人在夜半時(shí)分手足會(huì)慢慢溫暖起來，兩個(gè)小腿攣急的癥狀也會(huì)好轉(zhuǎn)。”后來果然如此。于是就問醫(yī)生說：“你怎么知道會(huì)有這樣的變化呢？”醫(yī)生便條分縷析地解釋了他對(duì)這個(gè)病人的認(rèn)識(shí)。 這個(gè)病人在“證象陽旦”的時(shí)候，脈象表現(xiàn)為“寸口脈浮而大”。浮是外感風(fēng)寒之邪的表現(xiàn)，大是正氣不足，尤其是陽氣不足的表現(xiàn)。《金匱要略》“血痹虛勞病脈證并治篇”說“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！笨梢娺@是一個(gè)陽虛外感證。因?yàn)橥馐茱L(fēng)寒，所以微熱而惡風(fēng)；內(nèi)有陽虛，所以兩脛拘攣。這就可以解釋29條中“微惡寒，腳攣急”的病機(jī)。因?yàn)椤拔汉奔瓤梢杂杀黻柌蛔阋?，也可以是外感風(fēng)寒，光憑29條的文字是無法判斷的。這里明確指出“風(fēng)則生微熱”，我們就可以推出病人是確實(shí)有表證存在的，那么這個(gè)惡寒至少是與外感風(fēng)寒有關(guān)系的。而“腳攣急”既可以是陰虛，也可以是陽虛，也可能是陰陽俱虛。結(jié)合30條的“夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱”，我們就知道應(yīng)該肯定是有陽虛病機(jī)的；而“脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸”則說明同時(shí)也有津液的不足。這個(gè)“腳攣急”是陰陽兩虛的結(jié)果。 病形如桂枝湯證，卻同時(shí)還有兩脛拘急，微惡風(fēng)寒，心煩小便數(shù)的癥狀，這是內(nèi)有陰陽兩虛，外受風(fēng)寒襲表。因?yàn)殛枤獠蛔?，所以加附子溫陽，并且加大桂枝的用量，以通陽氣?br>“附子溫經(jīng)，亡陽故也”，就是借附子溫經(jīng)散寒的作用，以治療陽氣不足的意思。這個(gè)“亡陽”與我們現(xiàn)在說的“亡陽”危證不同，是指陽氣不足，而不是陽氣亡失。 可是患者并沒有接受這樣的治療，而且直接用了桂枝湯發(fā)汗解表，于是更傷陽氣，津液耗散，出現(xiàn)了“厥逆、咽中干、煩躁、陽明內(nèi)結(jié)”的表現(xiàn)。這些癥狀的病機(jī)在29條中已經(jīng)詳細(xì)分析過?，F(xiàn)在患者的主要病機(jī)包括陽虛、津液不足、胃腸燥熱，應(yīng)當(dāng)如何治療呢？先從扶助中陽入手，用甘草干姜湯以復(fù)陽氣。夜半時(shí)分，一陽初生，人身陽氣亦開始生長(zhǎng)復(fù)蘇，在甘草干姜湯的幫助下，陽氣漸復(fù)，可以溫煦四末，所以“兩足當(dāng)熱”。如果陰陽虧虛不重的，陽氣復(fù)則津液自生，這個(gè)“腳攣急”的癥狀可能就好了。如果仍然有些攣急沒有完全改善的，可以再用芍藥甘草湯酸甘化陰，以生津液，濡潤(rùn)筋脈，就可以治療兩脛拘急。 到此為止，還并沒有針對(duì)陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂進(jìn)行治療。調(diào)胃承氣湯有通腑瀉熱的作用，患者服用之后，往往大便稀溏，所以說“承氣湯微溏”。 陰津、陽氣皆已回復(fù)，仍有胃腸燥熱，就用調(diào)胃承氣湯來瀉熱通腑，熱邪不再擾動(dòng)心神，就可以“止其譫語”。由甘草干姜湯復(fù)陽氣，芍藥甘草湯生津液到調(diào)胃承氣湯瀉燥熱，層層遞進(jìn)，條理清晰，是對(duì)患者之病機(jī)早已了然于胸，“故病可愈”。  |
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