歐美國(guó)家對(duì)于前列腺癌研究的歷史較長(zhǎng)，有超過(guò)長(zhǎng)達(dá)20多年的數(shù)據(jù)記錄。來(lái)自美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，2004—2014年美國(guó)前列腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例在逐步上升，由2004年的3.5%升高到2014年的6.6%，其中淋巴結(jié)清掃的中位數(shù)目在5~8個(gè)。意大利的單中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌的比例遠(yuǎn)高于美國(guó)SEER的數(shù)據(jù)，達(dá)10-30%，其中意大利數(shù)據(jù)顯示的淋巴結(jié)清掃的中位數(shù)約為20個(gè)。導(dǎo)致兩者差異的可能原因是，意大利前列腺癌患者的危險(xiǎn)度要高一些，并且其淋巴結(jié)清掃的數(shù)目也相對(duì)更多。

美國(guó)的前列腺癌流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其近年前列腺癌發(fā)病率有所下降，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者不到10%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者介于10%~15%，約70%為局限性前列腺癌。而我國(guó)前列腺癌的年發(fā)病率卻呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)狀態(tài)。由于我國(guó)前列腺癌早期篩查比例較低，局部晚期前列腺癌患者占比為30%左右，因而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者比例要比美國(guó)高很多。

意大利單中心數(shù)據(jù)顯示，初診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前列腺癌患者的5年生存率均超過(guò)90%。而經(jīng)過(guò)根治性手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的患者預(yù)后較骨轉(zhuǎn)移和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后要好。對(duì)于去勢(shì)抵抗的僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其中位生存時(shí)間為31.6個(gè)月。整體而言，僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前列腺癌患者的預(yù)后相對(duì)不錯(cuò)。

與前列腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān)的因素主要是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目、大小與部位。通常而言，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目≤3個(gè)的患者預(yù)后要明顯好于＞3個(gè)的患者。

由于前列腺的淋巴引流通向四面八方，有時(shí)很難通過(guò)精準(zhǔn)的前哨淋巴結(jié)進(jìn)行檢測(cè)，因而在前列腺癌根治手術(shù)時(shí)需要按照淋巴引流的解剖范圍進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，其重要價(jià)值如下：

1）分期價(jià)值：當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限在盆腔區(qū)域的這一部分患者（N1期）的預(yù)后要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于轉(zhuǎn)移到腹膜后（M1a期）的患者。淋巴結(jié)清掃的范圍更大，切除的引流淋巴結(jié)會(huì)更多，用于糾正分期的精確度也會(huì)更好一些。

2）預(yù)后判斷：醫(yī)生通過(guò)Gleason評(píng)分及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況可以對(duì)患者的復(fù)發(fā)概率進(jìn)行預(yù)判。例如，當(dāng)患者Gleason評(píng)分為6~7分時(shí)，如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≤2個(gè)，其8年臨床復(fù)發(fā)概率只有9%；如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過(guò)2個(gè)，則其8年臨床復(fù)發(fā)概率則高達(dá)28%。如果Gleason評(píng)分為8~9分，轉(zhuǎn)移至腹膜后，則其8年復(fù)發(fā)概率為59%。

3）指導(dǎo)后續(xù)治療：很多患者在進(jìn)行前列腺癌根治手術(shù)后常會(huì)詢(xún)問(wèn)醫(yī)生是否要進(jìn)行放療，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可能部分患者在術(shù)后進(jìn)行放療并不能改善生存。例如回顧性研究表明：對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為1~2個(gè)，Gleason評(píng)分為7~10分，在pT3b/pT4或者切緣陽(yáng)性的患者中，在前列腺癌根治性手術(shù)后增加輔助放療可以改善8年生存率(CSM-Free Survival)；而對(duì)于其它的Gleason評(píng)分，較低病理分期和切緣陰性患者，增加放療則并未改善患者的8年生存率。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為3~4個(gè)的患者，在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上加放療可以改善預(yù)后；但如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目超過(guò)4個(gè)，增加放療也不能改善生存。

4）治療價(jià)值：切除陽(yáng)性的淋巴結(jié)本身就有治療作用。數(shù)據(jù)顯示，一些淋巴結(jié)陽(yáng)性患者在進(jìn)行前列腺癌根治性手術(shù)后未進(jìn)行雄激素剝奪療法（ADT）治療，患者的10年總生存（OS）率為60%，而10年癌癥特異性生存(cancer-specific survival,CSS)率為72%。另一項(xiàng)研究顯示，陽(yáng)性淋巴結(jié)≤2個(gè)時(shí)，10年CSS率為85%，而超過(guò)2個(gè)者，10年CSS率為40%。

淋巴結(jié)清掃對(duì)于前列腺癌患者的生存有益，那么在前列腺癌根治性手術(shù)時(shí)又該如何進(jìn)行清掃呢？首先需要對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。目前各類(lèi)指南中提到的評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的模型有Briangti、Partin、MSKCC列線圖及Roach公式等。例如，美國(guó)NCCN指南推薦使用MSKCC列線圖，如果MSKCC風(fēng)險(xiǎn)≥2%，則需要進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃；如果MSKCC風(fēng)險(xiǎn)<2%,則不需要進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃。又如歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）指南指出，Briangti列線圖或Roach公式中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)5%，則應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

目前進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式有3種——開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)。在對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)需要關(guān)注其清掃的范圍以及病理報(bào)告的質(zhì)量。對(duì)于部分高危患者，陽(yáng)性淋巴結(jié)超出盆腔范圍，則需要超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。研究表明，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)30%的患者，可以考慮進(jìn)行超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（包括髂總和骶前淋巴結(jié)）。

對(duì)于PSA<10ng/ml、Gleason評(píng)分為3+3且臨床分期為Ct1-2a的低危前列腺癌患者不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。意大利單中心長(zhǎng)達(dá)20年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，這一部分患者遺漏陽(yáng)性淋巴結(jié)的概率非常小。Eur Urol Oncol雜志的研究同樣顯示，將擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的cut-off值設(shè)置為7%（原先為2%或5%），陽(yáng)性淋巴結(jié)遺漏的概率僅為2%左右，非常低。

而哪些患者可以從擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃中獲益呢?一項(xiàng)RCT的研究表明，ISUP=3-5的患者可以從擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃中降低生化復(fù)發(fā)上獲益。我們團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)≥37%的患者能夠從擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃獲得總生存（OS）的獲益。

淋巴結(jié)清掃是具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，猶如在刀尖上跳舞，需要醫(yī)生更有耐心，花費(fèi)更多的精力進(jìn)行手術(shù)。研究報(bào)道的有關(guān)淋巴結(jié)清掃產(chǎn)生的并發(fā)癥概率為1.2%~17%不等。淋巴結(jié)清掃常見(jiàn)并發(fā)癥有淋巴漏（淋巴液外漏），少見(jiàn)的并發(fā)癥有深靜脈血栓（如肺動(dòng)脈栓塞）、輸尿管損傷、神經(jīng)損傷等?？傮w而言，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)相對(duì)更為安全。