Keywords: active surveillance, high risk, multiparametric magnetic resonance imaging (MRI), prostate cancer.

主動監(jiān)測，高危，多參數(shù)磁共振成像(MRI)，前列腺癌。

傳統(tǒng)上，影像學(xué)在前列腺癌的診斷和分期中扮演著次要的角色。然而，最近使用前列腺特異性抗原(PSA)篩查和隨機(jī)活檢所產(chǎn)生的爭議鼓勵了前列腺癌新的成像方法的發(fā)展。多參數(shù)磁共振成像(MpMRI)已經(jīng)成為最能發(fā)現(xiàn)有臨床意義的前列腺癌并指導(dǎo)活檢的成像方法。在這里，作者解釋了mpMRI是什么，以及它是如何在臨床上使用的，特別是對于高危人群，我們還討論了mpMRI對前列腺癌男性治療決策的影響。

Introduction

簡介

在美國，每7名男性中就有一名被診斷出患有前列腺癌，每年約有27,500人死亡1。前列腺癌包括了從惰性到高度侵襲性的各種疾病，但總的來說，與大多數(shù)其他實體癌相比，前列腺癌的生長速度往往較慢?；谘迩傲邢偬禺愋钥乖?PSA)的篩查方法以及隨后的隨機(jī)活檢往往會過度診斷小的惰性腫瘤，這種腫瘤在尸檢時發(fā)現(xiàn)從年輕時就開始出現(xiàn)在男性中，并在50歲以上男性的整個前列腺中均可發(fā)現(xiàn)。同時，使用PSA篩查和隨機(jī)活檢的策略可能無法發(fā)現(xiàn)典型活檢模板之外的較大的侵襲性病變。PSA篩查和隨機(jī)活檢的結(jié)合產(chǎn)生了令人失望的臨床結(jié)果，這人們呼吁減少或消除對前列腺癌的篩查。當(dāng)前方法的矛盾之處在于，它們即過度診斷了低風(fēng)險疾病，又低估了高風(fēng)險癌癥，這導(dǎo)致美國預(yù)防健康工作組在2012對基于前列腺特異性抗原的篩查發(fā)布為“D”級2。

然而，盡管目前的篩查策略未能證明其有效性，但前列腺癌的死亡率近年來一直在穩(wěn)步下降。有人擔(dān)心，將某種形式的篩查排除在外的政策將導(dǎo)致前列腺癌在更晚、更致命的階段出現(xiàn)，從而逆轉(zhuǎn)最近取得的成果。幾個專業(yè)醫(yī)療團(tuán)體，如美國泌尿科協(xié)會，在與患者進(jìn)行充分討論后，提倡更謹(jǐn)慎地使用PSA篩查。在這場關(guān)于PSA的辯論中遺漏了隨機(jī)活檢的作用。關(guān)于PSA篩查的大多數(shù)研究都集中于其對癌癥的低敏感性和特異性，而較少強(qiáng)調(diào)隨機(jī)活檢的非指導(dǎo)性質(zhì)。因此，人們越來越認(rèn)識到增加影像學(xué)引導(dǎo)活檢的潛在價值，從而檢測出更可能具有臨床意義的較大腫瘤，同時減少低于影像學(xué)檢測閾值的較小惰性癌癥的過度診斷。多參數(shù)磁共振成像(mpMRI)已經(jīng)成為該任務(wù)最有希望的成像方式。與血清PSA篩查和隨機(jī)活檢相比，mpMRI結(jié)合圖像引導(dǎo)前列腺活檢可以直接評估前列腺內(nèi)不同病變的位置、大小和分期。越來越多的人認(rèn)識到，檢測患者的所有前列腺癌不如檢測最具侵襲性的前列腺癌(通常稱為“指數(shù)”病變)那么重要3。在這方面，“有臨床意義的”前列腺癌的概念很重要。Gleason評分為4+3的腫瘤(Gleason 7前列腺癌，主要模式為4)，體積為0.5 cm3的腫瘤以及侵襲性腫瘤均被認(rèn)為具有臨床意義，因為它們在治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險更高4-6。

增加可靠的成像方法來檢測具有臨床意義的前列腺癌的價值反映了影像在診斷許多其他實體腫瘤方面的成功，在這些實體腫瘤中，計算機(jī)斷層掃描、超聲和MRI等影像手段在引導(dǎo)活檢到可疑病變方面發(fā)揮了重要作用。在臨床情況中，疑似前列腺癌患者的妻子對前列腺活檢是隨機(jī)進(jìn)行的表示驚訝并不少見，因為她們自己診斷乳腺癌的經(jīng)驗在很大程度上依賴于影像指導(dǎo)的使用。

What is mpMRI?

什么是mpMRI?

可以在大多數(shù)使用最先進(jìn)的1.5特斯拉（1.5T）或3T掃描儀的中心獲得前列腺mpMRI。術(shù)語“多參數(shù)”是指做出診斷所需的多個MRI序列，這與其他MRI掃描不同，在其他MRI掃描中，診斷通常取決于一個基本的MRI序列。在前列腺mpMRI中，沒有一個MRI序列是確定的；相反，只有陽性參數(shù)的組合才能作出診斷。mpMRI既包括解剖序列(T1加權(quán)[T1W]和T2加權(quán)[T2W])，也包括功能序列，包括擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)和動態(tài)對比增強(qiáng)(DCE)7，8。2015年，美國放射學(xué)會發(fā)布了有關(guān)獲取前列腺mpMRI的最低要求指南以及稱為前列腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)2.0版(PI-RADS 2.0)的標(biāo)準(zhǔn)化報告系統(tǒng)9。前列腺的mpMRI可以在1.5T或3T掃描儀上進(jìn)行采集，因為3T具有更高的信噪比可以改善空間或時間分辨率而作為首選。直腸內(nèi)線圈(ERC)的使用不是強(qiáng)制性的；但是，ERC通常可以提高掃描質(zhì)量，但也明顯增加了成本和成像過程的不適感。使用ERC可以改善前列腺癌的分期，特別是在確定前列腺包膜外侵犯(EPE)和精囊浸潤、腫瘤體積和腫瘤側(cè)方性方面10。這提高了MRI對前列腺癌分期的能力。ERC提供的更多的信號可用于進(jìn)行更高分辨率的成像，從而更好地清晰地顯示前列腺和精囊的外部輪廓。Engelbrecht等人的薈萃分析表明，使用ERC可以改善mpMRI在前列腺癌局部分期中的性能，盡管他們在文獻(xiàn)中對EPE的定義不同，MRI的磁場強(qiáng)度也不同這方面存在很大質(zhì)疑11。ERC的額外價值在1.5T時最受重視，因為在3T時，幾項研究表明與單獨使用相控陣表面線圈相比，ERC是否真正改善了分期存在矛盾的結(jié)果10、12-14。Cornud等人報道，在1.5T時使用ERC，對EPE的特異性為96％，前列腺癌的漏診率從42%降低到22%15。雖然對于使用ERC的益處仍然存在爭議，但大多數(shù)專家都同意ERC對于前列腺的純診斷性mpMRI不是必需的；然而，對于局部分期來說，它變得更有用10，16。mpMRI不需要患者進(jìn)行任何特殊的準(zhǔn)備，但是必須遵守有關(guān)金屬植入物和基于釓造影劑禁忌癥的常規(guī)MRI預(yù)防措施（表1）。 

表1.多參數(shù)磁共振成像的優(yōu)化

mpMRI由一系列脈沖序列組成，每個脈沖序列都有助于整體診斷。由于許多患者在活檢后行mpMRI，T1W MRI主要用于檢測與活檢相關(guān)的、可能掩蓋腫瘤的殘余出血，導(dǎo)致降低mpMRI的準(zhǔn)確性。通常，建議活檢后延遲6至8周；但即使這樣延遲，也可能會發(fā)現(xiàn)大量出血，如果存在，應(yīng)重新安排檢查時間。在T2W MRI上，很容易定義前列腺的區(qū)域結(jié)構(gòu)，包括識別外周區(qū)、移行區(qū)、尿道周圍腺體區(qū)、前列腺包膜和精囊。除了顯示解剖結(jié)構(gòu)外，T2W MRI還可用于勾畫可疑病變，因為與正常腺體組織相比，T2W MRI的“T2弛豫時間”較短，這使得病變看起來比正常的外周區(qū)更暗，但比正常的移行區(qū)略亮且更均勻。此外，由于T2W序列的分辨率較高，因此它們最能確定腫瘤與關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，如前列腺包膜和神經(jīng)血管束17。T2W序列對腫瘤的診斷敏感性中等(范圍58%-71%)，特異性相對較高(范圍77%-98%)18-20，其他功能序列(如DWI MRI和DCE MRI)也能提高T2W診斷的準(zhǔn)確性，技師在檢查解剖T2W圖像時會同時考慮這兩種序列。

與“解剖”序列不同，“功能性”mpMRI序列由DWI MRI和DCE MRI組成21。DWI反映前列腺內(nèi)水分子擴(kuò)散程度。與正常實質(zhì)相比，癌癥由于其細(xì)胞緊密以及周圍基質(zhì)致密而阻礙了水的擴(kuò)散。因此，它們的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)反映了水的擴(kuò)散率，低于正常組織的表觀擴(kuò)散系數(shù)。ADC是通過獲得不同磁梯度強(qiáng)度(通常稱為“b值”)的圖像來導(dǎo)出的。一個非常有價值的附加DWI序列是“高b值”圖像，它能夠檢測到腫瘤中明顯的水?dāng)U散限制，其在具有非常低信號的高b值圖像中的背景組織的襯托下顯得明亮，從而獲得非常有用的“熱點”圖像，即使它經(jīng)常因為較低的信噪比而經(jīng)常產(chǎn)生噪聲。在PI-RADS 2.0中，DWI被推薦用于大多數(shù)發(fā)生在外周區(qū)的前列腺癌。擴(kuò)散限制的程度反映了前列腺癌的侵襲性，較低的ADC值與較高級別的腫瘤相關(guān)21，22。然而，ADC值不足以表征前列腺病變，因為不同Gleason評分的癌癥在其ADC值方面有相當(dāng)大的重疊。在T2W MRI中加入DWI可以顯著提高mpMRI的敏感性和特異性。據(jù)報道，結(jié)合T2W磁共振成像，DWI對臨床上有意義的前列腺癌的敏感性約為80%，特異性為81%23。

DCE MRI是另一種功能序列，可提供有價值的信息來表征mpMRI上所見的病變。DCE MRI是在靜脈注射基于釓的造影劑之前、期間和之后獲得的，隨后是快速的三維T1W序列，這些序列對檢測造影劑是否到達(dá)腫瘤敏感。局灶性早期高強(qiáng)化提示惡性腫瘤，但與良性疾病有相當(dāng)大的重疊，如良性前列腺增生和前列腺炎24,25。當(dāng)T2W MRI和DWI不明確時, DCE MRI最有幫助。在這些病例中，病變早期顯著強(qiáng)化或造影劑迅速廓清增加了病變?yōu)榕R床上有意義的惡性腫瘤的懷疑。DCE MRI在前列腺切除術(shù)或放射治療后復(fù)發(fā)前列腺癌部位的檢測中也非常有用，在這些部位中，病灶強(qiáng)化可能表明局部復(fù)發(fā)。

目前文獻(xiàn)中關(guān)于DCE MRI在前列腺癌檢測中的實用性存在爭議。早期的研究表明，通過將DCE MRI結(jié)合到mpMRI方案中，可以顯著提高前列腺病變檢測的準(zhǔn)確性。例如，TAnimoto等人報道，在一組PSA升高的患者中，通過在1.5T掃描儀上增加DCE MRI到T2W和DWI MRI，用于檢測前列腺癌的曲線下面積從0.905增加到0.96626。反對使用DCE MRI的主要論點是質(zhì)疑當(dāng)T2W和DWI MRI在檢測臨床上有意義的病變時已經(jīng)表現(xiàn)得非常好時，DCE MRI序列不僅會增加成本和掃描時間，還會給患者帶來不便和不適27。使用MRI作為活檢的常規(guī)手段進(jìn)行常規(guī)癌癥檢測的患者而言，這是一種可以降低檢查費用的合理方法；但是，對于前列腺切除術(shù)后或放療后的患者，應(yīng)使用DCE MRI，因為它可能是解剖結(jié)構(gòu)改變的患者檢測疤痕組織內(nèi)強(qiáng)化病灶的復(fù)發(fā)性疾病的唯一方法27-30。

mpMRI-Transrectal Ultrasound Fusion Biopsies

mpMRI與經(jīng)直腸超聲聯(lián)合活檢

MpMRI最重要的臨床價值在于將活檢引導(dǎo)到異常區(qū)域。PI-RADS 2.0是對MRI病變進(jìn)行評分的國際系統(tǒng)，評分范圍從1到5分。評分為1或2的病變不需要活檢，而評分為4或5的病變需要活檢。評分為3表示病變可能需要活檢，具體取決于臨床因素。最新技術(shù)允許將mpMRI融合到經(jīng)直腸實時超聲（TRUS）中。這樣就可以在TRUS下，且在MRI套件之外進(jìn)行影像引導(dǎo)前列腺活檢，并且能夠獲得比活檢僅限于技術(shù)復(fù)雜的MRI架上活檢獲得更多的活檢組織。通常，新的融合設(shè)備將mpMRI與TRUS圖像配準(zhǔn)，允許操作員使用TRUS的實時功能進(jìn)行活檢，同時使用mpMRI的卓越診斷功能來定位病變。這樣的活檢可以更準(zhǔn)確地定位前列腺腫瘤，并更好地對臨床上有意義的前列腺癌患者進(jìn)行臨床治療。一項針對1003名男性的隊列研究表明，MRI/TRUS融合引導(dǎo)的靶向活檢系統(tǒng)與標(biāo)準(zhǔn)TRUS活檢相比，高危前列腺癌的檢出率提高了30%，低風(fēng)險前列腺癌的檢出率降低了17%31。因此，前列腺的mpMRI和靶向活檢聯(lián)合減少了對惰性疾病的過度診斷，否則會導(dǎo)致過度治療，同時增加了對具有臨床意義的前列腺癌的檢測，其中許多癌癥可能會被隨機(jī)活檢遺漏。其他機(jī)構(gòu)也報道了類似的結(jié)果32-37。

圖1：70歲，男性，前列腺特異性抗原：9.97ngmL，接受了初步的多參數(shù)磁共振成像評估。(A)軸位T2加權(quán)像示中線遠(yuǎn)端尖周區(qū)的低信號區(qū)域(箭頭)。(B)彌散加權(quán)成像(DWI)的軸位表觀彌散系數(shù)圖(ADC)顯示同一中線尖周區(qū)的低信號病變(箭頭)。(C)病灶在低b值(b=560)的DWI上不可見，(D)在b=1000的DWI上幾乎看不見(箭頭)；(E)高b值DWI(b=2000)顯示整個病灶為同一位置的高信號病灶(箭頭)，(F)動態(tài)增強(qiáng)圖像顯示中線尖周區(qū)早期呈局灶性高強(qiáng)化病灶(箭頭)。、患者接受了機(jī)器人輔助的根治性前列腺切除術(shù)，最終病理證實為Gleason 4+4。術(shù)后隨訪3個月，PSA<0.01 ng/mL。

單獨的TRUS活檢傾向于對前列腺的后部過度取樣，而前列腺的前部、遠(yuǎn)端尖部、中線和包膜下等區(qū)域經(jīng)常取樣不足38-43(圖1)。這些具有挑戰(zhàn)性的區(qū)域可能隱藏著臨床上重要的疾病，并可能改變臨床治療。一個重要的例子是“前列腺前部腫瘤逃逸綜合征”(PEATS)，指TRUS引導(dǎo)下的活檢通常遺漏前部腫瘤的現(xiàn)象38(圖2)。

圖2：65歲非裔美國男性，前列腺特異性抗原：14.91 ng/mL；選擇接受多參數(shù)磁共振成像(MpMRI)以進(jìn)一步評估。他有一個一級親屬早期診斷為前列腺癌的陽性家族史，以及之前4次陰性活檢史(使用標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)直腸超聲(TRUS)方法)。(A)軸位T2WI顯示根尖底部靠前的移行區(qū)中線偏右側(cè)較大病變(箭頭)。(B)DWI軸位ADC圖顯示病變呈明顯低信號(箭頭)。(C)低b值DWI(b=560)(箭頭)和(D)中等b值DWI(b=1000)(箭頭)可顯示病變；然而，(E)高b值DWI(b=2000)病變明顯，突出病變，抑制周圍正常前列腺組織(箭頭)。(F)軸位動態(tài)增強(qiáng)圖像顯示同一病變早期呈較大局灶性高強(qiáng)化(箭頭)?；颊呓邮芰擞嗅槍π缘?/span>MRI/TRUS融合引導(dǎo)活檢，以及標(biāo)準(zhǔn)活檢?；顧z結(jié)果為12個TRUS中有1個陽性，4個MRI/TRUS引導(dǎo)下有3個陽性，最高Gleason評分為4+4分(25%)?；颊哌x擇接受機(jī)器人輔助的根治性前列腺切除術(shù)，最終全前列腺病理檢查證實40%的前列腺為Gleason 4+4，繼發(fā)為Gleason4+5。

雖然MRI/TRUS融合靶向活檢是將mpMRI與前列腺活檢相結(jié)合的最廣泛使用的方法，但其他幾種影像引導(dǎo)的活檢技術(shù)也在使用44。一種方法是機(jī)架內(nèi)MRI引導(dǎo)的前列腺活檢，即在MRI機(jī)架上直接在MRI引導(dǎo)下獲取活檢樣本。這種方法的主要優(yōu)點是，這種方法的主要優(yōu)點是，它可以實現(xiàn)準(zhǔn)確的病變采樣，因為可以很容易地獲得顯示活檢針在目標(biāo)病變內(nèi)的確認(rèn)性MR圖像。對于臨床上有重大意義的疾病，該方法有非常高的前列腺癌檢出率，從81%到93%不等45。但是，與融合法相比，該過程漫長、資源緊張且不舒服，需要患者長時間俯臥在MRI機(jī)架中。此外，包括針頭在內(nèi)的所有設(shè)備都必須是非磁性的，這增加了手術(shù)的成本和風(fēng)險管理。另一種方法是簡單地使用MRI在標(biāo)準(zhǔn)超聲機(jī)上直觀地引導(dǎo)TRUS活檢，而不需要基于軟件的圖像融合。這被稱為“認(rèn)知融合”，因為它需要操作者將核磁共振成像與超聲波進(jìn)行精神融合。這種方法在正確的人手中可能是相當(dāng)令人滿意的。例如，在一項對555名患者的試驗中，認(rèn)知融合活檢顯示出對臨床上有意義的癌癥的檢測準(zhǔn)確性高于12芯TRUS活檢（P <.001）。此外，認(rèn)知融合靶向活檢更準(zhǔn)確地估計了腫瘤負(fù)擔(dān)(P5.002)，同時檢測到的高級別(Gleason模式4和5)病例增加了16%46。然而，并不是所有的操作員都對認(rèn)知融合如此熟悉，而且很難傳授。因此，多種方法允許mpMRI的結(jié)果用于指導(dǎo)隨后的前列腺活檢；但是，最有效的可能是MRI-TRUS融合方法。當(dāng)考慮到經(jīng)直腸途徑可能出現(xiàn)膿毒癥相關(guān)并發(fā)癥時，經(jīng)會陰活檢被認(rèn)為是更安全的47，48。除了如何將穿刺針放置在前列腺中(無論是會陰還是經(jīng)直腸)，MRI在識別靶病變以及引導(dǎo)針道方面也發(fā)揮著重要作用。

mpMRI引導(dǎo)活檢的陽性預(yù)測值取決于研究人群。到目前為止，大多數(shù)研究都是在單個機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，所以很難跨中心比較結(jié)果。例如，最近對2000年至2014年的研究進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在活檢患者或之前接受過陰性活檢的患者中，檢測具有臨床意義的前列腺癌的敏感度范圍很廣(范圍為44%-87%)。這反映了各種技術(shù)、驗證方法和患者群體的不同。但是，大多數(shù)研究一致報告說，MR引導(dǎo)的活檢在排除具有臨床意義的疾病方面具有較高的陰性預(yù)測價值49。較高的陰性預(yù)測值是有意義的，因為它增加了醫(yī)師的信心，即在mpMRI引導(dǎo)的活檢陰性的患者中，病灶為臨床上有意義的或可操作的疾病的可能性很?。蝗欢?，MRI陰性不應(yīng)排除原本具有臨床指征的活檢50-54。

mpMRI引導(dǎo)下活檢的準(zhǔn)確性在很大程度上取決于在mpMRI上觀察病變的能力。先前的研究已經(jīng)將“MRI看不見”的病變描述為那些僅在12芯活檢或根治性前列腺切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變，但融合活檢遺漏的病變。在一項未接受活檢的研究中，Salami等人顯示，磁共振/超聲聯(lián)合活檢的癌癥檢出率僅為52.1%，而與12芯活檢結(jié)果相聯(lián)合的總體檢出率為65%。Le等人的另一項研究顯示，當(dāng)活檢結(jié)果與前列腺根治術(shù)標(biāo)本進(jìn)行比較時，系統(tǒng)活檢和融合活檢相聯(lián)合獲得的結(jié)果最好。在他們的研究中，Le和他的同事表明，靶向活檢的癌癥檢出率為42%，而系統(tǒng)活檢的檢出率為20%，但聯(lián)合活檢的最高Gleason模式的檢出率為81%，而每種單獨的方法只有54%55。因此，作者得出結(jié)論，這兩種方法都需要達(dá)到最高的預(yù)測準(zhǔn)確性。這兩項研究都對癌癥檢出率進(jìn)行了深入的檢查，但都沒有為陰性預(yù)測值提供明確的答案。由于融合活檢是針對mpMRI可見的病變進(jìn)行的，因此mpMRI的真正陰性預(yù)測價值尚不確定。

Clinical Indications for mpMRI

mpMRI 的臨床適應(yīng)癥

關(guān)于在前列腺癌中使用mpMRI的確切規(guī)則還沒有確定。在大多數(shù)情況下，它與升高的PSA值一起使用，以進(jìn)一步定義病變范圍和位置。目前很少有人主張將其作為主要的篩查方法。盡管如此，人們普遍認(rèn)為增加mpMRI將使以下情況受益：

1)未活檢患者：在做出活檢決定之前，PSA值升高和/或直腸指診陽性并伴或不伴有下尿路癥狀的患者

針對該種情況，陽性的mpMRI可以定義為應(yīng)該接受影像引導(dǎo)活檢的病變。在適當(dāng)?shù)那闆r下，mpMRI陰性可以指導(dǎo)患者推遲活檢并繼續(xù)PSA監(jiān)測。高危人群(非裔美國[AA]男性或有前列腺癌家族史的患者)也可能受益于mpMRI的早期篩查。

2)盡管PSA上升，但之前的活檢為陰性

針對該種情況，陽性的mpMRI指過往活檢可能遺漏了的病變，或者在沒有癌癥的情況下有PSA升高的原因(良性前列腺增生，前列腺炎)。

3)既往癌癥活檢陽性

針對該種情況，mpMRI陽性可能有助于指導(dǎo)活檢和癌癥分期(顯示EPE或精囊浸潤)，從而輔助治療計劃，而mpMRI陰性或最小異常可能表明，在適當(dāng)?shù)呐R床情況下(體積小、低級別腫瘤或預(yù)期壽命有限)，主動監(jiān)測(AS)可能是一種可能的治療策略。然而，即使mpMRI陰性也有患高級別癌癥的風(fēng)險；因此，患者需要進(jìn)行PSA和mpMRI的嚴(yán)格隨訪，以避免漏診此類腫瘤。

4)明確治療后PSA升高(手術(shù)或放療后生化復(fù)發(fā))

針對該種情況，mpMRI陽性有助于確定復(fù)發(fā)部位。

Impact of mpMRI on Treatment Decisions

MpMRI對治療決策的影響

不管導(dǎo)致mpMRI的臨床情況如何，陽性和陰性研究都有特定的含義。近期的臨床研究評估了mpMRI在指導(dǎo)治療方法上的作用，包括接受根治性前列腺切除術(shù)和明確放射治療的患者，以及那些考慮AS的患者。mpMRI尤其有希望選擇符合AS資格的患者，并結(jié)合靶向活檢來監(jiān)測特定病灶。使用其他臨床參數(shù)，如種族和家族史，可能有助于確定針對高?；颊呷后w的個性化篩查和監(jiān)測計劃。

Utility of mpMRI for Surgical and Radiation Planning

MpMRI在外科和放射治療計劃中的應(yīng)用

多項研究表明，mpMRI有助于指導(dǎo)外科手術(shù)和放射治療。例如，識別靶病變有助于前列腺癌根治術(shù)前的決策。mpMRI有助于確定可能為切緣陽性的位置，以便在這些部位進(jìn)行更廣泛的切除，而對側(cè)較少受累的前列腺可以避免神經(jīng)血管束切除，或者至少在手術(shù)中進(jìn)行部分神經(jīng)保留。這可以改善術(shù)后勃起功能56，57。mpMRI可以改變多達(dá)30%的手術(shù)入路58。

與其在輔助手術(shù)計劃方面的效用相似，前列腺mpMRI在改變放射治療計劃方面也有效用。例如，在20%到40%的病例中，放射腫瘤學(xué)家使用mpMRI來創(chuàng)建更準(zhǔn)確的靶區(qū)，計算輻射劑量，并決定輔助性雄激素阻斷治療的持續(xù)時間59。最常見的導(dǎo)致改變治療的影像學(xué)表現(xiàn)是存在包膜外侵犯(ECA)和/或精囊侵犯和淋巴結(jié)受累。然而，缺乏明確的證據(jù)表明這些治療改變對生存有好處，需要在對照研究中進(jìn)行更長期的隨訪來評估其影響。

mpMRI in AS

mpMRI 在主動監(jiān)測的應(yīng)用

開始AS是一個重要的決策。它可以顯著提高生活質(zhì)量，而不會使患者面臨轉(zhuǎn)移性疾病的風(fēng)險。許多低級別和小體積的前列腺癌進(jìn)展不快，至少不足以影響患者的壽命，特別是在存在縮短生命的合并癥(心臟病、中風(fēng)以及長期存在的糖尿病和高血壓引起的并發(fā)癥)的情況下。然而，不適當(dāng)?shù)厥够颊哌M(jìn)入AS可能會導(dǎo)致患者面臨病變轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。mpMRI有助于告知開始AS的決定。一旦患者被確定為常規(guī)隨機(jī)活檢的潛在AS候選者，就需要行mpMRI以確認(rèn)腫瘤是小體積的。一項研究發(fā)現(xiàn)，前列腺mpMRI結(jié)合臨床特征在預(yù)測哪些患者可以安全地被引導(dǎo)至AS方面比單獨使用臨床特征要好得多60。在預(yù)測AS候選患者方面，前列腺mpMRI比任何傳統(tǒng)的臨床評估評分系統(tǒng)-D‘Amico、Epstein和Cancer of the Prostate Risk評估-都要好得多。

大約三分之一的AS初始候選患者在MRI/TRUS聯(lián)合活檢中升級。此數(shù)字與最初未執(zhí)行mpMRI且?guī)啄陜?nèi)最終從AS中排除的患者數(shù)量相對應(yīng)。仍然缺乏關(guān)于mpMRI在監(jiān)測AS患者中的價值的長期數(shù)據(jù)，但幾個中心正在進(jìn)行長期研究，以調(diào)查mpMRI在監(jiān)測AS患者中的作用，允許陰性或穩(wěn)定的mpMRI替代大多數(shù)AS方案所需的重復(fù)隨訪活檢。如果這些研究證明了這種方法的有效性和安全性，mpMRI可以作為未來活檢的替代方法。盡管缺乏大規(guī)模、多機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)來支持明確的建議，但對以前MRI/TRUS活檢的病變的最佳監(jiān)測頻率估計至少為2年61。最后，盡管一些小組報告在AS期焦慮程度較低62，但在某些患者中它仍然與焦慮有關(guān)。密切監(jiān)視此類患者可能有助于減輕這種焦慮，并使患者繼續(xù)接受更長的AS治療。在監(jiān)測AS患者時，跟蹤可疑病變的PI-RADS評分很重要。先前的研究表明，PI-RADS評分在單變量和多變量分析中是前列腺癌的顯著預(yù)測因子(總體上和臨床意義上P<0.05)，而像數(shù)字直腸檢查(DRE)和前列腺體積這樣的臨床因素不是63，使用PI-RADS評分4進(jìn)行癌癥檢測，只會漏掉Epstein’s標(biāo)準(zhǔn)使用靶向活組織檢查定義的3.5%的臨床有意義的癌癥36。

Identifying High-Risk Tumors With mpMRI

用mpMRI識別高危腫瘤

mpMRI除了可用于監(jiān)測AS患者，還可以根據(jù)腫瘤的T分類識別可能導(dǎo)致較差預(yù)后的特征，如大病灶尺寸、包膜外侵犯和精囊侵犯。MpMRI在預(yù)測包膜外侵犯方面的價值已得到廣泛研究。最近的多項研究表明，前列腺mpMRI在預(yù)測ECE方面是有幫助的，但并不完美64,65。例如，與臨床Partin表(僅基于臨床因素的諾模圖)相比，mpMRI已被證明在確定ECE值方面具有更高的準(zhǔn)確性。當(dāng)ECE為陰性時，前列腺mpMRI尤其有用，因為陰性預(yù)測值>90%66。然而，mpMRI上可能很難發(fā)現(xiàn)顯微鏡下的包膜外侵犯?？傮w而言，最近的文獻(xiàn)反映了使用mpMRI來更好地表征預(yù)示著不良預(yù)后的特征(如包膜外侵犯)的令人鼓舞的結(jié)果，從而幫助醫(yī)生做出治療決定。

MpMRI在確定腫瘤的確切輪廓方面有局限性。雖然病變體積和病理體積之間存在相關(guān)性，但可能存在與腫瘤生長邊緣檢測減少有關(guān)的不匹配。此外，mpMRI的假陰性率保持在5%左右67。前列腺癌可以是不連續(xù)的，這意味著癌巢被正常的實質(zhì)隔開。在這些患者中，mpMRI無法檢測到癌癥。在這類患者中，仔細(xì)注意PSA動力學(xué)可能提示mpMRI漏掉了一個較大但稀疏的腫瘤，12芯的隨機(jī)TRUS活檢可能有益。

Use of mpMRI for Predicting, Localizing, and Treating Biochemical Recurrence

mpMRI在預(yù)測，定位和治療生化復(fù)發(fā)中的應(yīng)用

盡管盡了最大努力，接受手術(shù)或放射治療的前列腺癌患者中仍有相當(dāng)一部分將復(fù)發(fā)。這種生化復(fù)發(fā)(BCR)首先是通過升高的PSA值來檢測的。在治療前，mpMRI可以結(jié)合臨床因素和影像學(xué)表現(xiàn)提供有關(guān)BCR風(fēng)險的線索。例如，mpMRI結(jié)合臨床因素(臨床分期、PSA和活檢Gleason評分)導(dǎo)致BCR更高的風(fēng)險比68、69。

前列腺mpMRI不僅可用于基于預(yù)處理影像來預(yù)測BCR高風(fēng)險患者，還可用于一旦復(fù)發(fā)就識別特定的復(fù)發(fā)部位70。因此，前列腺mpMRI在復(fù)發(fā)性前列腺癌患者中的作用越來越大。雖然大多數(shù)男性是通過手術(shù)或放射治療治愈的，但有15%到30%的男性發(fā)生BCR。PSA是一種敏感的前列腺癌復(fù)發(fā)的替代標(biāo)記物71。復(fù)發(fā)的疾病可導(dǎo)致進(jìn)展性和轉(zhuǎn)移性疾病而經(jīng)常治療，盡管復(fù)發(fā)是否代表局部轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尚不確定。因此，在檢測到復(fù)發(fā)后及早阻止疾病擴(kuò)散是非常有意義的。DCE MRI是mpMRI中判斷前列腺癌復(fù)發(fā)最有價值的序列，其次是T2W成像。手術(shù)或放射治療會改變解剖和基質(zhì)，因此DWI成像的用處較小72。明確治療后導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)扭曲，建議在前列腺mpMRI檢查BCR時使用ERC。即使PSA值較低(<1 ng/mL)，DCE MRI表現(xiàn)為早期強(qiáng)化和對比劑廓清仍可預(yù)測復(fù)發(fā)。

關(guān)于BCR的另一個未來潛在考慮是使用mpMRI來指導(dǎo)治療策略，以治療復(fù)發(fā)疾病的病灶區(qū)域73。一旦患者由于PSA水平上升或其他臨床措施而患有復(fù)發(fā)前列腺癌，最重要的措施是在設(shè)計治療計劃之前定位復(fù)發(fā)疾病74。mpMRI識別復(fù)發(fā)前列腺癌病灶區(qū)域的能力已經(jīng)改變了治療選擇的格局，從而使諸如局灶性放療的治療策略成為可能72。盡管證據(jù)仍然有限，局部治療方法在現(xiàn)階段仍處于實驗性質(zhì)，在研究的這些新方法中，mpMRI在規(guī)劃其他局部搶救治療策略（例如高強(qiáng)度聚焦超聲）方面有前景75。當(dāng)然，mpMRI與靶向活檢結(jié)合使用很重要；這是因為，盡管mpMRI在定位復(fù)發(fā)疾病方面具有很高的診斷準(zhǔn)確性，但實際活檢結(jié)果改變了50%以上患者的靶點勾畫76。此外，成像特征本質(zhì)上是非特異性的，也可能出現(xiàn)在肉芽組織或愈合組織中?？傮w而言，前列腺mpMRI在確定治療后前列腺窩內(nèi)復(fù)發(fā)疾病的小局部病灶方面具有重要作用，有助于進(jìn)一步的搶救管理策略，盡管這仍處于臨床研究領(lǐng)域，而不是一項標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理。

Use of mpMRI in High-Risk Patient Populations

mpMRI在高危人群中的應(yīng)用

非裔美國男性和有明顯前列腺癌家族史的男性患侵襲性前列腺癌的風(fēng)險更高，對準(zhǔn)確的診斷和分期有更高的期望。在1801名接受前列腺切除術(shù)的男性(包括256名AA男性)中，AA男性的臨床疾病等級幾乎增加了2倍(27.3%比14.4%；P<0.001)，手術(shù)切緣陽性率顯著增加(9.8%比5.9%；P5.02)77。這些發(fā)現(xiàn)在后來的一項研究中得到了證實，該研究顯示，與整個1231名患者組相比，234名AA男性的復(fù)發(fā)率增加了，即使是在低級別患者中也如此(Gleason6；風(fēng)險比，2.01；95%置信區(qū)間，1.08-3.72）78。最近的一項研究表明，在一組1104名患者中，有51%的AA男性精囊侵犯的風(fēng)險更高，而Caucasian男性為30%(P5.01)78。這些和其他研究結(jié)果表明，AA男性可能特別受益于mpMRI。一項對196名男性(87名黑人和89名白人)前列腺切除標(biāo)本的研究表明，AA和Caucasian男性在負(fù)擔(dān)、侵襲性和疾病部位方面存在顯著差異。與白人男性相比，黑人男性患重大癌癥的可能性高出32%，患有Gleason 7或更嚴(yán)重疾病的可能性高出26%，前部指數(shù)病變的比例高出22%(圖2)。在從超聲引導(dǎo)活檢到最終前列腺切除術(shù)病理升級的患者中，最主要的病變往往是位于AA男性的前部(59%對0%)79。已經(jīng)顯示mpMRI能更好地識別位于前方的病變，而有前部病變的患者可能受益最大39,40,43。因此，mpMRI對患有前列腺癌的AA男性在識別前部病變方面可能特別有價值。然而，值得注意的是，因為在獲得醫(yī)療保健方面存在差異，AA男性可能很難獲得mpMRI。

另一個面臨侵襲性疾病風(fēng)險的人群是有強(qiáng)烈前列腺癌家族史的患者。雖然遺傳性前列腺癌只占前列腺癌總數(shù)的一小部分(<10%)80，但已有研究表明，這些男性在較年輕時患前列腺癌的風(fēng)險更高81。因此，對于有嚴(yán)重家族史的患者，調(diào)整篩查模式以在更容易治愈的階段發(fā)現(xiàn)癌癥可能是有幫助的。以前的研究注意力集中在使用PSA和DRE對有嚴(yán)重家族史的高危男性前列腺癌的早期檢測82；可以預(yù)見的是，隨著篩查實踐的繼續(xù)發(fā)展，mpMRI可能會在這些患者的檢測和治療策略中發(fā)揮作用。事實上，deSouza等人最近的一項研究表明，ERC T2WI MRI和3T的DWI可能會成為前列腺癌遺傳風(fēng)險較高的患者的一種新的篩查工具83。雖然患者選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê屯扑]仍在不斷涌現(xiàn)，但隨著時間的推移對于高?；颊適pMRI作為識別病變并進(jìn)行監(jiān)測的實用工具可能會提供幫助。

AS in High-Risk Populations

AS之于高危人群

鑒于高危人群患侵襲性疾病的可能性增加，在這些人群中存在AS的爭議也就不足為奇了。高危人群中應(yīng)用mpMRI的AS指南尚未建立。是否使用mpMRI取決于具體病例，必須在充分了解患者之前的臨床評估(相關(guān)癥狀、PSA升高、陽性DRE、家族史)和活檢結(jié)果的基礎(chǔ)上作出決定。在AS過程中發(fā)病時進(jìn)行mpMRI檢查可能特別重要，因為AA男性即使在控制臨床參數(shù)和社會經(jīng)濟(jì)狀況的情況下也有更高的AS停用率84。這可能是由于AA男性患更具侵襲性的前列腺癌的原因85-87。關(guān)于AA男性是否應(yīng)該接受AS的問題也被提出，因為他們的不良結(jié)局發(fā)生率更高，即使對于明顯風(fēng)險較低的前列腺癌患者也是如此。

Future Applications of mpMRI

mpMRI的未來應(yīng)用

前列腺癌mpMRI面臨著幾個挑戰(zhàn)。首先，現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)雖然非常令人信服，但不能被描述為“一級”證據(jù)，因為它主要來自于單一機(jī)構(gòu)的研究。在mpMRI成為醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)之前，需要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究。顯然，mpMRI是昂貴的；而且，在一個削減成本的醫(yī)療環(huán)境中，需要向決策者提交明確的有效性和成本效益證據(jù)。通過減少侵襲性檢查(無ERC)和序列數(shù)量(例如，消除DCE MRI)，有可能降低MRI的成本，使其獲得有利的成本效益比。

目前的文獻(xiàn)沒有完全解決的一個重要問題是mpMRI是否可以預(yù)測前列腺癌的生物學(xué)侵襲性。如果這一點能夠得到可靠的證實，接受AS或根治性治療的決定可以基于幾個參數(shù)，如血清PSA、PSA濃度、Gleason評分和mpMRI。前列腺mpMRI使用主要基于DWI的ADC圖來預(yù)測更具侵襲性的疾病23,88,89。最近，人們正在探索基于圖像處理的方法，如計算機(jī)輔助診斷系統(tǒng)和紋理分析，也被稱為影像組學(xué)，以研究影像是否可以預(yù)測腫瘤的侵襲性。前列腺mpMRI可能永遠(yuǎn)不會取代活檢；然而，mpMRI可以提供有關(guān)前列腺癌侵襲性風(fēng)險的數(shù)據(jù)，這可能與臨床變量一起用于風(fēng)險分層和決策。

MpMRI優(yōu)越的解剖分辨率使其能夠檢測出具有臨床意義的前列腺癌病變。這使得mpMRI能夠通過幾種微創(chuàng)技術(shù)中的一種來指導(dǎo)前列腺癌的焦點治療，如高強(qiáng)度聚焦超聲、冷凍治療、激光消融和不可逆電穿孔90-92。MRI技術(shù)不僅允許醫(yī)生到達(dá)病灶進(jìn)行治療，還允許他們通過MRI測溫實時監(jiān)測治療狀態(tài)，從而準(zhǔn)確地估計腫瘤損傷93-97。局部治療的早期和有限的結(jié)果是有希望的；然而，這些方法仍在開發(fā)中，需要大規(guī)模的、多機(jī)構(gòu)的研究來確定其療效和副作用。

Conclusions

總結(jié)

mpMRI在前列腺癌中的作用正在迅速演變。前列腺癌mpMRI不僅被用于前列腺癌的定位和分期，還被用于確定AS的候選者。結(jié)合圖像引導(dǎo)的活檢，mpMRI將幫助醫(yī)生準(zhǔn)確地定制治療方案，如AS、手術(shù)、放射治療，甚至局部治療。進(jìn)一步的研究將有望識別出臨床上有重大疾病的且面臨著臨床結(jié)果不太有利的風(fēng)險患者，可以在病程早期接受更積極的治療，同時降低那些風(fēng)險較低的患者的治療強(qiáng)度。因此，前列腺癌的mpMRI在前列腺癌的精確治療中發(fā)揮重要作用。