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幾乎所有醫(yī)療糾紛或多或少涉及告知問(wèn)題。華衛(wèi)律師事務(wù)所曾做過(guò)統(tǒng)計(jì)：其代理的醫(yī)療糾紛案件中，90%以上的患方在訴訟中均提及醫(yī)院告知不完善的問(wèn)題，很多糾紛是由于醫(yī)患之間溝通不夠造成的；在醫(yī)療事故鑒定中，90%以上的患方都提及告知不足的問(wèn)題；在法院判決書(shū)中，多有因告知不足和病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的存在而判定醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 中國(guó)政法大學(xué)王旭在《我國(guó)知情同意權(quán)的現(xiàn)實(shí)思考》中提到：“……在這些案件中，患方起訴時(shí)涉及醫(yī)方未履行告知義務(wù)者高達(dá)60%之多?！?br>告知問(wèn)題，殊值重視。面對(duì)患方，如何講這些告知內(nèi)容？筆者試從六方面談告知相關(guān)問(wèn)題，期待對(duì)各位有所幫助。 一、給誰(shuí)講? 我們都知道醫(yī)療告知的對(duì)象是患者，患者有知情的權(quán)利，醫(yī)方有告知的義務(wù)。但在有些情形下，直接告知的對(duì)象并不是患者本人。 （一）受托人 盡管患者具備完全民事行為能力，但一些年老的患者、孕婦等還是習(xí)慣將“了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等”這些病情相關(guān)事務(wù)交給受托人代為行使知情權(quán)利。受托人通常是患者的近親屬，但如果患者委托給近親屬以外的人，也是合法有效的。例如，做流產(chǎn)的女性，委托其閨蜜而不是丈夫代為行使知情權(quán)利，醫(yī)務(wù)人員不能以不是近親屬為由拒絕。 （二）法定代理人 對(duì)無(wú)完全民事行為能力的患者，則無(wú)需授權(quán)委托，由其監(jiān)護(hù)人作為法定代理人代為行使知情權(quán)。在兒科，醫(yī)務(wù)人員基于年齡判斷患者有無(wú)完全民事行為能力通常不難，兼之有家長(zhǎng)在場(chǎng)，告知對(duì)象明確。但在婦產(chǎn)科，出于隱私等原因患者會(huì)刻意隱瞞年齡，而患者年齡更接近成人，從相貌上醫(yī)務(wù)人員常難以判斷。 ┃筆者建議： 1.要求患者出示身份證或護(hù)照、戶(hù)口本、駕駛證等足以證明年齡的證件。 2.如果患者不滿(mǎn)十六周歲，那么由其監(jiān)護(hù)人代為行使知情權(quán)。 3.如果患者年滿(mǎn)十八周歲以上則按完全民事行為能力人對(duì)待。十六周歲以上不滿(mǎn)十八周歲的未成年人則要區(qū)分兩種情況。 4.主張“以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源”按完全民事行為能力人對(duì)待的，要求其提供工作證明和工資證明加以判斷并在病程記錄中載明后可按“3”對(duì)待，如不能提供，按“2”處理。 （三）家屬與近親屬 1. “家屬”與“近親屬”的范圍 “家屬”作為醫(yī)療告知的對(duì)象，最早追溯到1994年9月1日第施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（第三十三條）及配套文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（第六十一條、六十二條）中。1999年5月1日施行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（第二十六條）也有相關(guān)規(guī)定。但在2010年7月1日施行的《侵權(quán)責(zé)任法》（第五十五條、五十六條）、2018年10月1日施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（第十三條）中，“家屬”對(duì)應(yīng)的用語(yǔ)換成了“近親屬”。近親屬的范圍，最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)民法通則》若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）第十二條之規(guī)定：“民法通則中規(guī)定的近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女” ，《民法典》最后一版草案第一千零四十五條第二款亦作同樣規(guī)定。 同為現(xiàn)行有效的法律，“家屬”和“近親屬”有不同嗎？從法的穩(wěn)定性要求來(lái)看，如無(wú)特別說(shuō)明，“家屬”的內(nèi)涵和外延應(yīng)該與“近親屬”至少相近。即使二者有區(qū)別，依據(jù)“新法優(yōu)先”的法律沖突的適用規(guī)則，應(yīng)用“近親屬”這一被基本法律明確的術(shù)語(yǔ)即可，醫(yī)務(wù)工作者大可不必自尋煩惱。 明確了近親屬范圍，醫(yī)務(wù)人員自然就會(huì)知道那些陪同患者就診的朋友、情侶、鄰居等均不是告知對(duì)象。 2.需向“家屬”、“近親屬”告知的情形 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定可知，在兩種情形下需向近親屬告知。第一種情形是患者無(wú)法自主做出決定，這種情況包括《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中列舉的“昏迷狀態(tài)”，也包括如全麻術(shù)中出現(xiàn)需要更改手術(shù)方式，患者又無(wú)授權(quán)委托他人，需要向患者近親屬告知。通俗點(diǎn)講，是患者無(wú)法理解醫(yī)方的說(shuō)明，自然就做不到了解、知曉，“告而不知”，告知不能實(shí)現(xiàn)，只能轉(zhuǎn)而求它。第二種情形是不宜向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，通常認(rèn)為直接告知患者會(huì)造成其悲觀、恐懼、心理負(fù)擔(dān)加重，不利于治療。 二、專(zhuān)業(yè)講 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)性毋庸置疑，一個(gè)合格的醫(yī)療告知，如果告知者專(zhuān)業(yè)知識(shí)不過(guò)關(guān)是很難想象的。 有個(gè)秀才將要參加科舉考試，卻日夜憂(yōu)愁，長(zhǎng)吁短嘆。老婆安慰他說(shuō)：“做文章沒(méi)那么難的，就像我們女人生孩子，到時(shí)候自然就出來(lái)了。”秀才嘆氣道：“還是你們女人生孩子容易些呀，你們是肚里有，我這肚里卻是沒(méi)有啊?！?br>“肚里沒(méi)貨，考試不過(guò)”，醫(yī)療告知也一樣，不具備足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，怎么能輸出合格的醫(yī)療告知呢？一個(gè)只知道手術(shù)治療闌尾炎的外科醫(yī)師，怎么可能去告訴患者還有保守治療作為替代治療方案可以選擇呢？一個(gè)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥自己都了解不全的醫(yī)生告知必然不全，當(dāng)出現(xiàn)沒(méi)有告知的并發(fā)癥時(shí)，患者能不質(zhì)疑你嗎？ 時(shí)常會(huì)有年輕的醫(yī)生向我請(qǐng)教醫(yī)療告知的技巧，我都無(wú)一例外地給他們強(qiáng)調(diào)，夯實(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)是一切的根本，否則都是空中樓閣，是無(wú)根之木，是無(wú)源之水。唯有專(zhuān)業(yè)知識(shí)扎實(shí)，“你自己首先得明明白白”，才有可能專(zhuān)業(yè)地講給患者。 三、如實(shí)講 誠(chéng)不相欺，是一切法律行為的準(zhǔn)則，更是醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理的基本要求。然而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊之下，總有一些見(jiàn)利忘義之徒，夸大患者病情，隱瞞醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，吹噓治療手段高明，誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)和過(guò)度診療，謀取不法利益。此類(lèi)行為不但缺德，而且違法。 2019年3月，衛(wèi)健委、發(fā)改委、公安廳等八部門(mén)聯(lián)合開(kāi)展醫(yī)療亂象專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，其中通過(guò)虛假醫(yī)療告知“誘導(dǎo)消費(fèi)和過(guò)度診療行為”嚴(yán)重?fù)p害就診人的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益，是重點(diǎn)打擊對(duì)象。 當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系模式正從“指導(dǎo)合作”模式向“共同參與”模式過(guò)渡，患者不再是醫(yī)方專(zhuān)業(yè)權(quán)威下的被動(dòng)參與者，而是對(duì)醫(yī)療決定有與醫(yī)方近乎平等的權(quán)利和地位的“決策者”。醫(yī)患雙方互相配合、共同參與醫(yī)療決定及實(shí)施。 這種模式強(qiáng)調(diào)患者參與，而參與的前提必然是醫(yī)療信息的知曉，如實(shí)告知就成為醫(yī)療告知的必然要求。傳統(tǒng)患方完全被動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系模式如此根深蒂固，以至仍有一些醫(yī)務(wù)人員從其認(rèn)為的“治療利益”出發(fā)，“善意隱瞞”一些醫(yī)療信息。如為了寬慰緊張的患者，告訴患者：“沒(méi)什么風(fēng)險(xiǎn)，上個(gè)支架就和正常人一樣了”。這種出自“寬慰患者”的好心，忽略了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，夸大了治療效果，損害了患者知情權(quán)，并不可取。筆者不止一次遇到過(guò)，手術(shù)失敗，患者不幸離世?；颊呒覍倏藓爸肛?zé)：“你們不是說(shuō)沒(méi)風(fēng)險(xiǎn)嗎？你們不是說(shuō)技術(shù)很成熟，成功率100%，從來(lái)沒(méi)出過(guò)問(wèn)題嗎？怎么輪到我們就是這樣？” 四、講具體 顯然，醫(yī)方不能在告知病情時(shí)只告訴患方一個(gè)診斷，交待存在“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”卻不講諸如出血、感染等具體內(nèi)容，更不能用一句“需要手術(shù)”把診療措施“高度概括”。 大家都明白的道理，可執(zhí)行起來(lái)總打“折扣”。極端的例子，醫(yī)方拿來(lái)一紙知情同意書(shū)，開(kāi)始告知： 醫(yī)：“你這個(gè)病是闌尾炎，需要做個(gè)手術(shù)，你得簽個(gè)字，不然我們不能給你手術(shù)。”患：“不做手術(shù)行嗎？”醫(yī)：“可以輸液，但效果不好。”患：“這個(gè)不會(huì)有啥風(fēng)險(xiǎn)吧？”醫(yī)：“是手術(shù)就有風(fēng)險(xiǎn)！”患：“風(fēng)險(xiǎn)大不大？”醫(yī)：“這個(gè)怎么說(shuō)呢，你碰上了就是100%，沒(méi)碰上就是0?！被迹骸啊贬t(yī)：“不簽字是沒(méi)法給你手術(shù)的?！被迹骸啊冒??！?br>這個(gè)醫(yī)療告知，徒具其表，有名無(wú)實(shí)，典型“形式主義”式告知。筆者在工作中就曾見(jiàn)到過(guò)這樣的知情同意書(shū)，在“替代醫(yī)療方案”一欄中，只寫(xiě)了四個(gè)大字“替代治療”。筆者問(wèn)主管醫(yī)生，能這么交待嗎？他尷尬地笑了笑：工作太忙了。 此情此景，筆者忍不住當(dāng)場(chǎng)吟詩(shī)一首，贈(zèng)給這位醫(yī)生：理由千萬(wàn)條，安全第一條，告知不規(guī)范，醫(yī)患都是淚。 五、講全面 醫(yī)療告知的內(nèi)容，《侵權(quán)責(zé)任法》、《民法典》（草案）規(guī)定相同：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況”。 《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)此規(guī)定稍有不同，對(duì)“特殊檢查、特殊治療”加了“開(kāi)展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果”的限定，但這和《侵權(quán)責(zé)任法》、《民法典》（草案）的相關(guān)規(guī)定并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。 關(guān)于“特殊治療、特殊檢查”，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條已經(jīng)做了說(shuō)明，“特殊治療、特殊檢查”包含“臨床試驗(yàn)性檢查和治療”、“有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療”。這種用語(yǔ)上的變化應(yīng)該不會(huì)給醫(yī)務(wù)人員造成困惑。 以手術(shù)為例，需要告知哪些內(nèi)容才算全面？根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2010年10月在會(huì)員醫(yī)院推薦的《醫(yī)療知情同意書(shū)參考指南》，包括術(shù)前診斷、擬行手術(shù)指征及禁忌癥、替代醫(yī)療方案（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）、建議擬行手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)目的、手術(shù)部位、擬行手術(shù)日期、拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫(yī)用耗材、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后主要注意事項(xiàng)等內(nèi)容。 六、講明白 醫(yī)療告知：講出來(lái)，讓患方知曉。告而使知，讓醫(yī)療信息有效傳遞到患方，患方知曉，才是一個(gè)完整的告知。通俗來(lái)說(shuō)，要講的讓患方明白。 怎么才算“讓患方明白”？對(duì)應(yīng)的，醫(yī)方說(shuō)明到什么程度才算盡到告知義務(wù)？有合理醫(yī)師說(shuō)、合理患者說(shuō)、具體患者說(shuō)、折中說(shuō)等理論。個(gè)人知識(shí)結(jié)構(gòu)、性格、信念等有諸多不同，具體疾病復(fù)雜多變，兩者結(jié)合起來(lái)，患者的理解能力、醫(yī)療利益關(guān)切點(diǎn)更難統(tǒng)一。因此，以一般醫(yī)師或一般患者觀念為告知標(biāo)準(zhǔn)的合理醫(yī)師說(shuō)、合理患者說(shuō)缺陷明顯，難以普遍實(shí)行。 折中說(shuō)企圖在“合理患者說(shuō)”與“具體患者說(shuō)”中間“和稀泥”，不但強(qiáng)調(diào)一般患者觀念，還對(duì)具體患者加以考察，“看上去很美”，但本質(zhì)上還是“具體患者說(shuō)”。因?yàn)椋切﹤€(gè)“一般患者的觀念”已經(jīng)包含在“具體患者的觀念”中了?！熬唧w患者說(shuō)”要求醫(yī)方應(yīng)該根據(jù)具體患者的理解能力、醫(yī)療利益關(guān)切點(diǎn)等“量身定做”向患方告知。 同樣是闌尾切除的醫(yī)療告知，如果患者是一個(gè)沒(méi)文化的老太太，醫(yī)生的那些專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)就需要轉(zhuǎn)化為她能聽(tīng)得懂的通俗語(yǔ)言，有時(shí)候可能還需要家屬“翻譯”。如果患者本身就是一個(gè)外科醫(yī)生，那就簡(jiǎn)單得多了。 一般認(rèn)為，生命健康權(quán)高于財(cái)產(chǎn)權(quán)，但在具體患者，則不一定。筆者曾親歷過(guò)一起醫(yī)療糾紛，患者78歲，男性，因心梗來(lái)院就診。醫(yī)生當(dāng)著患者面向患者兒子告知手術(shù)費(fèi)用需要5萬(wàn)元。老人聽(tīng)后，情緒激動(dòng)，說(shuō)了聲：“兒啊，咱不治了……”話(huà)音未落，患者心梗發(fā)作，氣絕身亡，撒手人寰。家屬以醫(yī)方當(dāng)面告知高昂醫(yī)療費(fèi)用使患者情緒激動(dòng)，從而誘發(fā)心梗致死向醫(yī)方投訴，造成醫(yī)療糾紛。此極端案例反映了具體患者的利益關(guān)切點(diǎn)真的有可能“出乎預(yù)料”，當(dāng)然，醫(yī)生對(duì)“告知5萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)導(dǎo)致死亡”是無(wú)法預(yù)見(jiàn)的，因此不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！胺刹粡?qiáng)人所難”，深以為然。 一個(gè)合格的醫(yī)療告知，告知者的專(zhuān)業(yè)是前提，惟有告知者專(zhuān)業(yè)，才能專(zhuān)業(yè)地講給患方聽(tīng)。告知對(duì)象是患者，特殊情形下，則向受托人、法定代理人、近親屬告知。告知的內(nèi)容，應(yīng)真實(shí)、全面、具體。將這些醫(yī)療信息有效傳至患方，才能使患方知曉并據(jù)此做出醫(yī)療決定。 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界智庫(kù) 責(zé)編：田棟梁 |
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來(lái)自： 板橋胡同37號(hào) > 《醫(yī)界》
