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還記得當(dāng)年轟動(dòng)一時(shí)的發(fā)生在北京某醫(yī)院的一起與知情同意有關(guān)的案例嗎？因?yàn)椤皽?zhǔn)丈夫”拒絕在手術(shù)同意書上簽字，致使“妻子”連同腹中的胎兒在醫(yī)療設(shè)施齊全的醫(yī)院里雙雙送命。今天，我們將重溫這一案例，理解醫(yī)院與家屬之間為何“溝而不通”。其中的哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)能更好地指導(dǎo)今后的工作？

案例再現(xiàn)

李麗云跟隨比她大12歲的肖志軍到北京打工，每個(gè)月溫飽都很難維持，更不能想結(jié)婚生子的事情了。雖然他們不是正式夫妻，但感情很好，一直守在一起，過著清貧而快樂的生活。

后來，李麗云懷孕了。多方求助無果，為了解決生孩子的費(fèi)用問題，肖志軍讓李麗云挺著大肚子跟著自己去洗碗。生活的艱難，再加上終日的勞累，李麗云終于病倒了。由于他們沒有任何積蓄，李麗云懷孕后，從來沒有去過醫(yī)院，做“孕檢”對(duì)他們來講是一件很奢侈的事情。

李麗云這次得的是感冒，發(fā)高燒，咳嗽不止，癥狀似乎比平常嚴(yán)重得多。肖志軍帶著她先后兩次到離家不遠(yuǎn)的小診所看病。之后，這里的醫(yī)生考慮到孕婦病情復(fù)雜，便好心地用車將二人帶著到了北京市一所較大的醫(yī)院。

當(dāng)天下午2點(diǎn)多鐘，李麗云除了咳嗽、發(fā)燒之外，還出現(xiàn)了呼吸困難的癥狀，肖志軍攙著李麗云來到掛號(hào)室，掛了一個(gè)呼吸科的號(hào)，之后便去呼吸科看病。

呼吸科的醫(yī)生看到李麗云的病情較重，認(rèn)為事關(guān)兩條生命，不能拖延，需要馬上住院治療?？紤]到婦產(chǎn)科在給孕婦治病的同時(shí)，還可以監(jiān)測到胎兒的情況，于是就對(duì)他們說：“你們還是到婦產(chǎn)科去吧！”

聽到呼吸科醫(yī)生的建議，兩個(gè)人都感到很意外。李麗云忙對(duì)醫(yī)生說：“醫(yī)生，我得的是感冒，還是到呼吸科對(duì)吧，不應(yīng)該到婦產(chǎn)科去呀，去婦產(chǎn)科是為了生孩子，而我離生孩子的時(shí)間還有兩個(gè)多月呢，我不是來生孩子的！”

醫(yī)生說：“叫你去你就去，跟我啰嗦個(gè)什么，到底你是醫(yī)生，還是我是醫(yī)生？是我相信你，還是你相信我？你到醫(yī)院來看病，就相信醫(yī)生好了！”醫(yī)生催促他們到婦產(chǎn)科去看病，而二人仍然不理解，猶豫了好幾分鐘，半信半疑地去了婦產(chǎn)科。

到了婦產(chǎn)科，醫(yī)生經(jīng)過初步檢查，診斷為“重癥肺炎、急性心力衰竭、呼吸衰竭、足月妊娠、妊娠期高血壓病、低蛋白血癥、梅毒”。醫(yī)生認(rèn)為，李麗云已經(jīng)出現(xiàn)了心衰的征兆，懷孕對(duì)她的整個(gè)心肺功能都有影響，建議立即住院做剖宮產(chǎn)手術(shù)，以減輕孕婦的負(fù)擔(dān)。否則，因體內(nèi)缺氧，孩子大人的生命都非常危險(xiǎn)。

醫(yī)院的診斷和建議完全出乎肖志軍的想象，他始終認(rèn)為，妻子“只是感冒，配點(diǎn)藥、打點(diǎn)吊針輸液就行?！薄捌拮討言胁虐藗€(gè)月，還有兩個(gè)月才生孩子，到時(shí)候她自己會(huì)生的。干脆用不著住院，更用不著手術(shù)剖宮?！彼?，他拒絕醫(yī)院為妻子做剖宮產(chǎn)手術(shù)。

情況緊急，醫(yī)護(hù)人員忙碌起來，已經(jīng)開始做手術(shù)前的準(zhǔn)備。

醫(yī)生對(duì)李麗云說：“把衣服全部脫光！”

這對(duì)于到婦產(chǎn)科就診的產(chǎn)婦來講，也許是例行檢查的必要步驟，但是，對(duì)于第一次來婦產(chǎn)科看病的李麗云來說，卻很難接受，更何況她當(dāng)時(shí)正患感冒，感覺很冷。

于是肖志軍對(duì)醫(yī)生說：“我妻子正患感冒，穿這么多衣服還感覺冷呢，現(xiàn)在可是北方的冬天??！那些病人來看病，都不脫衣服，我妻子為什么感冒了，你們還讓她脫衣服，這不會(huì)讓她的感冒更加重嗎？”

醫(yī)生說：“你不懂，不要啰唆，不要說話！”護(hù)士們開始為李麗云剃陰毛，同時(shí)做一些相關(guān)的檢查。肖志軍并不清楚醫(yī)生各種操作的意義，只是看到“醫(yī)生按壓了他老婆的肚子，他老婆就咯血了”。這時(shí)他更急了，對(duì)醫(yī)生說：“我19號(hào)到小診所看病，吃了藥都好些了，她咳嗽沒那么嚴(yán)重了，她又去洗碗，就又感冒了，我在小診所看病，醫(yī)生都不壓肚子，到你們大醫(yī)院，你們明知她肚子里有孩子，怎么還要壓肚子，你們是不是在治病呀？”

一位護(hù)士說：“這個(gè)你不懂，這是婦產(chǎn)科大夫，你不是醫(yī)生，你不懂?！?/p>

肖志軍說：“我不懂，但我看出來了，你不能壓她肚子，她咯血了，你不能壓的，你怎么還壓呢？”

眼看孕婦的病情越來越嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員神情緊張，忙碌起來，根本沒有時(shí)間，也沒有耐心和這位“什么都不懂”的農(nóng)村漢子做更多的解釋。接下來，為了準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)手術(shù)，助產(chǎn)師又給李麗云插了導(dǎo)尿管，這讓肖志軍更加疑惑。他認(rèn)為：“往我老婆下身插管子，就是想害死我們的孩子。我老婆沒有尿毒癥，她就是咳嗽，只是患了嚴(yán)重感冒，怎么就不能解小便呢？”憤怒的肖志軍情緒很激動(dòng)，大聲說：“你們醫(yī)生不是在治病，是在殺人！你們是要把我們的孩子害死！”

事不宜遲，眼看著孕婦的情況越來越嚴(yán)重，醫(yī)院再次動(dòng)員肖志軍在手術(shù)單上簽字，但遭到了肖志軍的拒絕。這之前，在李麗云神志尚清醒的時(shí)候，醫(yī)生曾經(jīng)征求她的意見，問她是否同意做剖宮產(chǎn)手術(shù)？她搖搖頭，并用手指著肖志軍，示意聽從肖志軍的意見。所以，醫(yī)院只能再在肖志軍這里做工作。

從掛呼吸科的號(hào)，到婦產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)手術(shù)，一切都出乎肖志軍的預(yù)料。肖志軍始終不能認(rèn)同和理解的是，“打吊針輸液就應(yīng)該能解決的問題”，醫(yī)生為什么一定要采取一系列不可思議的救治行為？！他帶著老婆到醫(yī)院，兜里僅有100元，而到了醫(yī)院，馬上就被告知需要交一萬元的住院押金，這大大超出了肖志軍的經(jīng)濟(jì)承受能力。老婆“僅僅是感冒”，怎么到了醫(yī)院就變成母子生命都有危險(xiǎn)了呢？事態(tài)的發(fā)展，又遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了肖志軍的心理承受能力。

肖志軍完全沒有了方寸，徹底懵掉了！

為了強(qiáng)調(diào)手術(shù)搶救的必要性，從當(dāng)天下午4點(diǎn)40分到5點(diǎn)15分的半個(gè)多小時(shí)內(nèi)，醫(yī)院又先后四次勸說肖志軍在手術(shù)單上簽字。這期間，該醫(yī)院的院長親臨現(xiàn)場，住在醫(yī)院里的許多病人及其家屬苦苦相勸，甚至110的警察都被叫來了。

當(dāng)時(shí)，醫(yī)院里的幾十名醫(yī)生、護(hù)士輪番勸說，甚至有人流著淚勸肖志軍簽字，但這一切一點(diǎn)都不能動(dòng)搖他的信念。肖志軍固執(zhí)地認(rèn)為：“她是來看感冒的，不是來生孩子的，離生孩子的時(shí)間還有兩個(gè)多月呢！”

更可怕的是，這時(shí)的肖志軍已經(jīng)把醫(yī)生看成要謀殺他妻子的劊子手。他的依據(jù)是，前邊醫(yī)生的治療，使李麗云痛苦難耐，他看到醫(yī)生按壓妻子的腹部，妻子口吐血沫；還有，他們到了婦產(chǎn)科，看見這個(gè)科的醫(yī)生都戴著口罩，而治療其他疾病的醫(yī)生卻不戴口罩。肖志軍對(duì)這種現(xiàn)象的解釋是：“為什么我們來了，他們就戴口罩，很顯然，醫(yī)生就是要?dú)⑷?！”由此，他依?jù)自己對(duì)醫(yī)生的觀察和判斷，自信地認(rèn)為：“我發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在謀殺我老婆，如果簽字的話，醫(yī)生就更有理由了，他們更能明目張膽地把我老婆整死，可以害死她。我不簽字，他們就不敢害死她”。

同在這家醫(yī)院住院的一位好心的記者為了挽救李麗云母子的生命，向肖志軍慷慨承諾：如果他簽字，同意為李麗云做剖宮產(chǎn)手術(shù)，就捐助他1萬元?？尚ぶ拒姼揪筒幌嘈胚@位病友的話，認(rèn)為她“是在開玩笑，是在逗我的”。

5點(diǎn)50分，李麗云的胎兒死在腹中，醫(yī)生著急地對(duì)肖志軍說：“這是第三次機(jī)會(huì)了，你必須簽字，再不簽字就會(huì)被送到法院?！?/p>

最終，肖志軍還是在手術(shù)單上固執(zhí)地寫下了“拒絕剖宮產(chǎn)生孩子，后果自負(fù)”的字樣。

就這樣，在雙方的僵持中，在已經(jīng)準(zhǔn)備好了手術(shù)器械的治療室里，李麗云與腹中的胎兒雙雙死亡。

很快，北京市衛(wèi)生局便組織了包括呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、ICU、婦產(chǎn)科的專家，對(duì)病例進(jìn)行了長達(dá)四天的詳細(xì)評(píng)審，結(jié)論為：患者最終死于重癥肺炎，急性左心衰竭，肺水腫，呼吸功能衰竭。

同年11月27日，北京市衛(wèi)生局通報(bào)了孕婦李麗云死亡事件的最終調(diào)查結(jié)果：病情危重的患者就診太遲，醫(yī)院雖盡力救治，但死亡是不可避免的。衛(wèi)生局調(diào)查后認(rèn)為，醫(yī)院在依法履行告知義務(wù)，而患者及其關(guān)系人仍明確表示拒絕手術(shù)的情況下，一邊積極做家屬的說服工作，一邊進(jìn)行搶救治療，同時(shí)也做好手術(shù)準(zhǔn)備，并無過失。

尸檢報(bào)告的鑒定意見為：李麗云妊娠晚期，雙側(cè)彌漫性支氣管炎合并小葉性肺炎，繼發(fā)重度肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征，最終出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭死亡。法醫(yī)學(xué)推斷胎兒胎齡在36周左右。

孕婦李麗云的父母認(rèn)為：院方在沒有采取任何診斷手段和急救措施的情況下，將李麗云轉(zhuǎn)到婦產(chǎn)科住院，并對(duì)她進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。同時(shí)醫(yī)院在沒有核查受害人婚育證明的情況下，就認(rèn)定肖志軍是其丈夫，并堅(jiān)持只有親屬簽字才能手術(shù)，最終造成一尸兩命的慘劇，醫(yī)院對(duì)李麗云的死亡負(fù)有不可推卸的責(zé)任。死者家屬向法院提出起訴，向醫(yī)院索賠人民幣1218416.75元，其中包括停尸費(fèi)、鑒定費(fèi)以及精神損害撫慰金70萬元，共計(jì)索賠121萬余元。

兩年后的12月18日，肖志軍拒絕手術(shù)簽字致孕婦李麗云死亡案一審作出判決。法院認(rèn)定，醫(yī)院對(duì)患者李麗云的診療過程存在一定不足，但其死亡主要與其病情危重、病情進(jìn)展快、綜合情況復(fù)雜有關(guān)，醫(yī)方的不足與患者的死亡無明確因果關(guān)系。

法院認(rèn)為，李麗云神志清醒時(shí)，未對(duì)陪同其就醫(yī)的肖志軍的關(guān)系人身份表示異議，故醫(yī)院無法、也沒有能力對(duì)肖志軍作為李麗云家屬的身份進(jìn)行核實(shí)。同時(shí)，患者入院時(shí)自身病情危重，患方依從性又較差，醫(yī)院履行了醫(yī)療方面法律法規(guī)的要求，而患方卻不予配合，這些因素均是造成患者最終死亡的原因。因醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的死亡后果之間沒有因果關(guān)系，故不構(gòu)成侵權(quán)。駁回孕婦家屬的訴訟請(qǐng)求；但考慮到本案實(shí)際情況，由醫(yī)院向原告支付10萬元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

在司法鑒定認(rèn)定醫(yī)院無責(zé)后，院方考慮到死者家屬痛失親人、家境困難，出于同情和人道主義關(guān)懷，在醫(yī)院無責(zé)的情況下，給予死者家屬人道主義關(guān)懷幫助金10萬元。院方同時(shí)希望醫(yī)院的善意、醫(yī)務(wù)人員的善良，能夠得到理解和尊重。

醫(yī)方未給患者實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)是否違法？

知情同意權(quán)是患者的一項(xiàng)重要權(quán)利，包括：充分知情權(quán)和自我決定權(quán)。為保障患者的充分知情權(quán)，要求醫(yī)生必須履行告知義務(wù)。一般而言，醫(yī)生告知義務(wù)的范圍，主要是對(duì)患者做出決定和判斷具有影響性的重要信息，如：患者的病情、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果、診斷方案等等。患者的自我決定權(quán)，又被稱為患者的同意權(quán)，主要是指患者對(duì)于手術(shù)、特殊檢查以及特殊治療等重要醫(yī)療措施，做出接受或拒絕的權(quán)利。本案例所涉及的主要是患者同意權(quán)的行使，以及與之相應(yīng)的法律效力問題。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者的同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人的同意，并讓其簽字；無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處理方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！睋?jù)此，在醫(yī)方向患方依法履行告知義務(wù)之后，患方應(yīng)該做出接受或者拒絕的意思表示，如果不同意實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療的話，醫(yī)方無權(quán)強(qiáng)制進(jìn)行醫(yī)療。這正是患者自我決定權(quán)的體現(xiàn)。

本案中，肖志軍陪同患者李麗云來醫(yī)院就醫(yī)，在李麗云神志尚清醒的時(shí)候，醫(yī)生曾征求其本人的意見，問她是否同意做剖宮產(chǎn)手術(shù)，她搖頭，并手指肖志軍，示意聽從肖志軍的意見。在這種情況下，無論肖志軍是否為李麗云法律意義上的丈夫，患者都已經(jīng)將她的同意權(quán)轉(zhuǎn)給肖志軍代為行使。后來在李麗云陷入昏迷、肖志軍又明確表示“拒絕剖宮產(chǎn)手術(shù)”的情況下，醫(yī)院能否無視這一意思表示而采取措施直接救人，就是一個(gè)值得思考和討論的問題。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條的規(guī)定，這種情況屬于“無法取得患者意見但家屬或關(guān)系人在場”，只是“家屬或關(guān)系人”明確表示拒絕手術(shù)，因此不屬于“遇到其他特殊情況”的情形，醫(yī)生在這種情況下，并不具有強(qiáng)行對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)的緊急救治權(quán)或特殊干預(yù)權(quán)。因此，法律專家認(rèn)為，本案中，醫(yī)方未實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的做法，不具有違法性。盡管醫(yī)方在事后受到道德上的非難，但并不存在與法不合之處。

遇到類似事件 醫(yī)生該如何抉擇？

為了保護(hù)廣大醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的積極性，更好地維護(hù)患者的生命權(quán)，于2010年7月1日起實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，對(duì)患者的知情同意權(quán)以及緊急情況下知情同意權(quán)的例外做出了明確規(guī)定。該法第55條規(guī)定了患者的知情同意權(quán)，以及侵犯這一權(quán)利的法律責(zé)任，即：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。同時(shí)，該法第56條還規(guī)定了緊急情況下患者知情同意權(quán)的例外，即：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。其中，“不能取得患者或者其近親屬意見”，指的是患者不能表達(dá)意志，也沒有近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬，但不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。

可見，法律確認(rèn)了緊急情況下醫(yī)生的危急搶救權(quán)。據(jù)此，醫(yī)生在今后行醫(yī)過程中，如果再遇到像肖志軍這樣的“關(guān)系人”明確拒絕醫(yī)療搶救措施，應(yīng)該認(rèn)定不具有法律效力，醫(yī)生在此種情況下，擁有危急搶救權(quán)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

倫理專家的建議

（1）完善有關(guān)知情同意的相關(guān)規(guī)定。在緊急時(shí)刻，允許醫(yī)務(wù)人員采取必要措施，以搶救病人的生命為先。

（2）完善第三方機(jī)制，當(dāng)患方的認(rèn)知存在明顯錯(cuò)誤時(shí)，允許第三方代替患者做出診療決定。

（3）政府、醫(yī)院和輿論界等方面要共同努力，促進(jìn)醫(yī)患信任關(guān)系的建設(shè)。