PPT分享：國家衛(wèi)健委預(yù)算績效管理三連發(fā)之《國家衛(wèi)生健康委部門預(yù)算績效管理暫行辦法》下載經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下醫(yī)院工會經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理要點(diǎn)分析全國醫(yī)院大整治！10個(gè)方面糾正醫(yī)療服務(wù)不正之風(fēng)！精細(xì)化管理改善患者就醫(yī)體驗(yàn)的實(shí)踐探索護(hù)士玩手機(jī)忘換藥、患者被忘在檢查艙······工作中手機(jī)是否該禁？ 患者因“服用潔廁劑后伴惡心嘔吐1月余”到甲醫(yī)院住院治療。該患者因精神癥狀嚴(yán)重，依從性極差，不配合進(jìn)一步診治，治療期間病歷記載患者及其家屬均不遵從醫(yī)囑，自行進(jìn)食流質(zhì)、水果，拒絕腹部體檢，醫(yī)方先后建議腹腔穿刺引流、腹部多處置管引流、進(jìn)一步復(fù)查全腹CT等，均遭患者及家屬拒絕。 住院半年后患者家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，同日醫(yī)院宣布臨床死亡經(jīng)搶救無效?；挤郊覍僬J(rèn)為甲醫(yī)院未給予患者行幽門梗阻手術(shù)（系上消化道重建手術(shù)，需切除全部食道和胃），使患者失去最佳手術(shù)時(shí)間。 
該案經(jīng)兩級醫(yī)學(xué)會鑒定均認(rèn)為：甲醫(yī)院系一家三級甲等醫(yī)院，應(yīng)預(yù)見涉案系一位上消化道嚴(yán)重化學(xué)性灼傷的患者，局部水腫、潰瘍等使上消化道脆性增加，術(shù)中發(fā)生上消化道穿孔的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，除采取一般腸胃減壓、加強(qiáng)藥物抗感染等措施外，在泛影葡胺食道造影失敗，在患者拒絕行穿刺引流的前提下，面對患者嚴(yán)重的腹腔感染，應(yīng)預(yù)備實(shí)施更積極有效的措施（如雙套管引流），為此甲醫(yī)院的診治存在一定過錯，同時(shí)術(shù)中患者出現(xiàn)穿孔的情形未告知患者家屬，也影響患者及其家屬對患者病情的評估，對配合治療起到一定的負(fù)面影響。認(rèn)定甲醫(yī)院在對患者的診治過程中存在醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與患者死亡后果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。 一審法院認(rèn)為，涉案糾紛系一位患精神疾病的患者，因有自殺傾向吞服潔廁劑，結(jié)合其在涉案就診過程中，對醫(yī)生建議的必要的檢查項(xiàng)目予以拒絕，對醫(yī)囑禁食而自行進(jìn)食流質(zhì)的行為，可認(rèn)定患者對自身疾病缺乏強(qiáng)烈的救治欲望，這在一定程度上干擾甲醫(yī)院診療行為的制定及實(shí)施，影響相應(yīng)的治療效果，結(jié)合患者情況及鑒定意見，綜合考慮甲醫(yī)院承擔(dān)35%的賠償責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)賠償共計(jì)44萬余元。 《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 但同時(shí)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。因此，即便患者不配合治療，醫(yī)方仍要盡到高度的注意義務(wù)及詳盡的告知義務(wù)，否則因過錯行為對患者造成損害的，醫(yī)方仍然要承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。上述案例中，法院就認(rèn)為醫(yī)生沒有盡到高度的注意義務(wù)及詳盡的告知義務(wù)。 醫(yī)療告知義務(wù)是指醫(yī)方在醫(yī)療過程中應(yīng)當(dāng)向患者、患者家屬或有關(guān)人員如實(shí)告知患者病情、擬采取的醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)內(nèi)容的義務(wù)，醫(yī)療告知義務(wù)屬于醫(yī)方必須履行的法定義務(wù)，是實(shí)現(xiàn)患者自主選擇權(quán)的前提條件。學(xué)界公認(rèn)醫(yī)療糾紛頻發(fā)的原因，主要包括社會因素、體制因素、法制因素、患方過度維權(quán)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的因素等，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身因素中，醫(yī)療告知義務(wù)履行缺陷是重要原因。告知內(nèi)容不全占告知缺陷的很大一部分，常見的是遺漏風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，如患者確診為主動脈夾層動脈瘤，行胸主動脈夾層動脈瘤覆膜支架置入術(shù)，因降主動脈扭曲，支架無法進(jìn)入預(yù)定部位而終止手術(shù)，術(shù)前將術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)均予以詳細(xì)的書面告知，但未告知“如支架無法進(jìn)入預(yù)定部位，需終止手術(shù)”患者以此為由拒付手術(shù)費(fèi)，得到法院支持。告知內(nèi)容不全需要注意的幾種情況，病情告知不細(xì)特別，醫(yī)療措施風(fēng)險(xiǎn)告知不全，因臨時(shí)變更手術(shù)方式增加診療費(fèi)用等問題，護(hù)理工作告知不確切。告知方式錯誤最為常見的是應(yīng)當(dāng)進(jìn)行書面告知而未進(jìn)行書面告知，如患者張某死亡后，其家屬對診療過程有異議，醫(yī)院告知家屬有權(quán)委托尸檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸檢以明確死亡原因，但家屬沒在《尸檢意見書》上簽字，在法庭上患方不認(rèn)可告知尸檢事項(xiàng)之事實(shí)，法院以未履行告知義務(wù)為由判決院方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。告知對象不適格常見的是應(yīng)當(dāng)告知患者并征得患者同意的事項(xiàng)未告知患者或未征得患者的同意，如患者入院時(shí)符合某藥物臨床三期藥理試驗(yàn)的入組條件，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員告知入組相關(guān)權(quán)利義務(wù)等事項(xiàng)后，患者表示同意，但稱文化水平低，在無書面委托下由其女兒代簽醫(yī)療文書，之后，該患者以院方侵犯其知情權(quán)為由向法院提起訴訟，得到法院的支持。如何應(yīng)對可能產(chǎn)生的告知不全避免相關(guān)法律問題 1. 強(qiáng)化法律法規(guī)培訓(xùn)提高自我保護(hù)意識充分履行醫(yī)療告知義務(wù)是醫(yī)療行為合法性的基礎(chǔ)。在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)中均明確規(guī)定，醫(yī)療告知義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，具有重要的“法律實(shí)施效力”，也是刑事、民事訴訟的“程序證據(jù)”更是醫(yī)療事故鑒定的“重要依據(jù)”之一。通過對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對依法履行醫(yī)療告知義務(wù)重要性的再認(rèn)識，使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到依法履行醫(yī)療告知義務(wù)不僅是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，更是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的重要事項(xiàng)，也是法院審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)判決醫(yī)院是否擔(dān)責(zé)的重要依據(jù)之一。2. 強(qiáng)化知情同意認(rèn)知依法履行告知義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《知情同意書》的廣泛應(yīng)用，足以說明醫(yī)療告知的重要性和必要性。醫(yī)療告知義務(wù)的具體內(nèi)容也由醫(yī)療領(lǐng)域擴(kuò)展到護(hù)理范疇，由簡單說明拓展為詳細(xì)告知，由手術(shù)延伸到微創(chuàng)操作等。在法律法規(guī)層面更是對告知內(nèi)容、告知對象、告知方式、履行告知義務(wù)應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)、不正確履行告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任等作出明確具體的規(guī)定。要做到依法履行告知義務(wù)，首先必須正確選擇告知對象，即向患者本人或患者近親屬、患者授權(quán)委托人進(jìn)行告知；其次是告知內(nèi)容全面詳細(xì)， 即法定告知的事項(xiàng)無一遺漏；再次是告知方式依法依規(guī),即法律法規(guī)要求書面告知的均要進(jìn)行書面告知。3. 強(qiáng)化醫(yī)患有效溝通確保醫(yī)療告知實(shí)效法律方面而言，醫(yī)方單純的醫(yī)療告知并不能免責(zé)，僅依賴簽署《知情同意書》也并不能完全保障醫(yī)療活動的順 利進(jìn)行。醫(yī)患關(guān)系屬于兩個(gè)平等主體之間的民事關(guān)系,由于醫(yī)患雙方所掌握醫(yī)療信息的“不對稱性” 患方在做出有效、自愿的同意前，需要對醫(yī)方所告知的信息進(jìn)行充分理解和信任。這需要醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患 者的年齡性別、文化程度、身心狀況和人格信仰等因素，及時(shí)全面地履行醫(yī)療告知義務(wù)，幫助患方充分理解 具體的醫(yī)療措施、醫(yī)療目的、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等內(nèi)容，為患者做出自主判斷和合理選擇奠定基礎(chǔ)。4. 強(qiáng)化質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控，確保告知制度落實(shí)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，要加強(qiáng)質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控，完善并落實(shí)各類規(guī)章制度。特別是應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合自身實(shí)際情況，制定并完善有關(guān)規(guī)定，結(jié)合自身實(shí)際情況，制定并完善有關(guān)醫(yī)療告知同意的操作性流程。并根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)，對《知情同意書》進(jìn)行針對性修訂完善，避免言詞生硬過激和千篇 一律傾向，更好地體現(xiàn)平等化、科學(xué)化和人性化，以及完整性、有效性和合法性。同時(shí)，通過質(zhì)量管控、績 效考評、醫(yī)療投訴和糾紛處理中的反饋等方式,確保醫(yī)療告知義務(wù)充分正確地履行，提高醫(yī)務(wù)人員的告知意 識和告知技巧，從而減少與告知有關(guān)的糾紛發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療告知義務(wù)的重要性逐步凸顯，已成為一項(xiàng)獨(dú)立的義務(wù)。合法的醫(yī)療行為必須建立在患者 充分知情并同意的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法治思維，充分尊重患者的知情權(quán)，客觀、準(zhǔn)確、全面、依法履行醫(yī)療告知義務(wù)，切實(shí)幫助患方在充分知情 的前提下正確行使選擇權(quán)，依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。參考資料：醫(yī)法匯 陳兵等，解放軍醫(yī)院管理雜志
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