【原】氣管插管導(dǎo)致氣管瘺，患者去世后，家屬索賠47萬(wàn)丨醫(yī)法匯
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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來(lái)源：醫(yī)法匯微信公眾號(hào) 患者張先生（68歲）因“憋喘3天”由急救車送至甲醫(yī)院就診，當(dāng)日即住院治療，入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺疾病肺源性心臟??；肺部感染；低鉀血癥；低鈉血癥；2型糖尿??；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能IV級(jí)。出院后8個(gè)月內(nèi)先后6次入住甲醫(yī)院進(jìn)行檢查治療，于第6次入院1個(gè)月后死亡，死亡診斷：氣管食管瘺；肺炎II型呼吸衰竭感染性休克；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；慢性阻塞性肺疾病肺源性心臟??；2型糖尿?。粴夤苘浕Y；氣管切開(kāi)術(shù)后；氣管內(nèi)支架置入術(shù)后；低蛋白血癥；白細(xì)胞減少；貧血；電解質(zhì)紊亂；膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎；反流性食管炎。家屬認(rèn)為，患者氣管軟化，醫(yī)方強(qiáng)行實(shí)施口腔氣管插管手術(shù)的行為存在過(guò)錯(cuò)，在氣管插管過(guò)程中刺破患者氣管，且對(duì)患者的病情未盡到告知義務(wù)，系造成患者死亡的主要原因，訴至法院要求甲醫(yī)院賠償醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失共計(jì)47萬(wàn)余元。司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：1.醫(yī)方病歷中的醫(yī)囑及部分化驗(yàn)單未見(jiàn)醫(yī)務(wù)人員簽字或簽字章，不符合規(guī)范；2.醫(yī)方在為患者實(shí)施氣管插管前簽署了氣管插管知情同意書，告知了患者診斷及病情危重，準(zhǔn)備插管，同時(shí)家屬也簽字同意，愿意承擔(dān)一切后果，應(yīng)視為醫(yī)方進(jìn)行了相關(guān)的病情及治療的告知，僅告知了有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，未見(jiàn)氣管瘺等其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的告知，告知不充分。3.氣管食管瘺的出現(xiàn)是氣管插管導(dǎo)致的可能性大，但同時(shí)不能排除患者存在氣管解剖結(jié)構(gòu)異常，無(wú)法準(zhǔn)確判斷氣管食管瘺是由于操作過(guò)程中直接刺破導(dǎo)致；4.患者有氣管插管指征，當(dāng)時(shí)應(yīng)以搶救生命為主。因此不存在明知有軟化癥，強(qiáng)行實(shí)施氣管插管的情況；5.對(duì)深靜脈血栓形成重視不足。綜上，鑒于被鑒定人高齡，患哮喘、COPD等病史多年，氣道、心肺功能較差，咳痰、排痰無(wú)力，易發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，而氣管食管瘺的具體原因現(xiàn)在并不能準(zhǔn)確判定，僅能進(jìn)行推斷，且患者未進(jìn)行尸體解剖，死亡原因不明確，因此綜合分析認(rèn)為醫(yī)方占輕微原因。最終的責(zé)任程度尚需法官結(jié)合本案其他證據(jù)材料進(jìn)一步確定。醫(yī)患雙方均對(duì)鑒定意見(jiàn)提出異議，經(jīng)患方申請(qǐng)，鑒定機(jī)構(gòu)鑒定人員出庭接受質(zhì)詢。一審法院認(rèn)為，根據(jù)查明之事實(shí)及鑒定意見(jiàn)，認(rèn)定甲醫(yī)院在對(duì)被鑒定人張某診療過(guò)程中存在一定過(guò)錯(cuò)，應(yīng)在其過(guò)錯(cuò)范圍內(nèi)對(duì)張某的損失予以賠償；考慮醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害結(jié)果中的責(zé)任程度、損害結(jié)果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系以及醫(yī)療科學(xué)發(fā)展水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)狀況等因素，法院確定甲醫(yī)院對(duì)因該診療行為對(duì)原告方等人造成的損失，承擔(dān)20%的賠償責(zé)任，判決甲醫(yī)院賠償原告21萬(wàn)余元。甲醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。《民法典》第1219條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，醫(yī)方雖然在為患者實(shí)施氣管插管前簽署了氣管插管知情同意書，告知了患者診斷及病情危重，準(zhǔn)備插管，同時(shí)家屬也簽字同意，但醫(yī)方僅告知了有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有對(duì)氣管瘺等其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患方進(jìn)行告知，從而被司法鑒定機(jī)構(gòu)及法院認(rèn)定為告知不充分。本案中，甲醫(yī)院還存在醫(yī)務(wù)人員違反病歷書寫規(guī)范，沒(méi)有在醫(yī)囑及部分化驗(yàn)單簽字或簽字章的情形。病歷管理制度是十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為鑒定機(jī)構(gòu)、患者與患者近親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料?！恫v書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。關(guān)于鑒定異議的處理問(wèn)題，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)鑒定書的內(nèi)容有異議的，應(yīng)當(dāng)在人民法院指定期間內(nèi)以書面方式提出。對(duì)于當(dāng)事人的異議，人民法院應(yīng)當(dāng)要求鑒定人作出解釋、說(shuō)明或者補(bǔ)充。人民法院認(rèn)為有必要的，可以要求鑒定人對(duì)當(dāng)事人未提出異議的內(nèi)容進(jìn)行解釋、說(shuō)明或者補(bǔ)充。當(dāng)事人在收到鑒定人的書面答復(fù)后仍有異議的，人民法院應(yīng)當(dāng)通知有異議的當(dāng)事人預(yù)交鑒定人出庭費(fèi)用，并通知鑒定人出庭。存在下列四種情形之一的，當(dāng)事人還可以依法申請(qǐng)重新鑒定：（一）鑒定人不具備相應(yīng)資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定意見(jiàn)明顯依據(jù)不足的；（四）鑒定意見(jiàn)不能作為證據(jù)使用的其他情形。但對(duì)于鑒定意見(jiàn)存在瑕疵，可以通過(guò)補(bǔ)正、補(bǔ)充鑒定或者補(bǔ)充質(zhì)證、重新質(zhì)證等方法解決的，人民法院不予準(zhǔn)許重新鑒定。另外，本案未經(jīng)尸檢明確死亡原因得以進(jìn)行司法鑒定的前提是雙方均同意根據(jù)現(xiàn)有病歷資料進(jìn)行分析?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第二十六條規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。因此，如果患方對(duì)患者的死亡存有異議，想要通過(guò)法律手段取得一個(gè)明確的說(shuō)法，就要換個(gè)角度看待尸體檢驗(yàn)這個(gè)問(wèn)題。不進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，若無(wú)法查明患者的死亡原因而導(dǎo)致不能進(jìn)行醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定，患方可能要承擔(dān)因舉證不能而敗訴的法律后果。而醫(yī)方如未對(duì)尸檢相關(guān)規(guī)定進(jìn)行明確告知，也有可能承擔(dān)不利的法律后果。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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