本病例為老年難治性心衰病例，在規(guī)范治療后患者仍有反復(fù)心衰發(fā)作，將貝那普利改為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療，患者癥狀顯著改善，病情好轉(zhuǎn)。

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家

徐驗(yàn)教授

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院（深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院）心衰病區(qū)主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)代謝性心血管疾病學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)心血管急救分會(huì)理事、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心臟重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組副組長(zhǎng)、廣東省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)分會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)醫(yī)師分會(huì)委員、深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)理事。主要研究方向?yàn)樾牧λソ?、心肌病、心臟重癥、高血壓。

ARNI，讓難治性心衰不再難治

如果經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療后，嚴(yán)重的心力衰竭癥狀仍持續(xù)存在或進(jìn)展，且患者需反復(fù)長(zhǎng)期住院，即為難治性心衰，此部分患者的死亡率較高。既往對(duì)于此類(lèi)患者，在控制液體潴留、合理應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑、靜脈應(yīng)用正性肌力或血管擴(kuò)張藥物以外，心臟器械輔助治療和外科手術(shù)移植治療是僅余的選擇。

諾欣妥（沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片）作為首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物。前者進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性腦啡肽酶抑制劑LBQ657，后者可阻斷血管緊張素Ⅱ受體。兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可顯著改善心衰癥狀，抑制心肌纖維化，逆轉(zhuǎn)心肌重塑。

對(duì)于應(yīng)用現(xiàn)有心衰治療藥物效果不佳的患者，PARADIGM-HF研究和PIONEER-HF研究先后證實(shí)了ARNI沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片對(duì)心力衰竭的更優(yōu)治療作用，ARNI+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑成為了心衰治療的“新金三角”，也給難治性心力衰竭帶來(lái)了藥物治療的新希望。

真實(shí)病例分享：

老年難治性心衰，逐步ARNI滴定顯著提高生活質(zhì)量

病例

（本病例由長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院李利醫(yī)生提供）

★ 病例資料

基本情況：

患者，男性，81歲，因“反復(fù)胸悶、氣促10年余，加重1天”，于2018年6月19日入院。

現(xiàn)病史：

患者10年余前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，無(wú)明顯胸痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)因癥狀不明顯未治療。2年前患者胸悶、氣促加重，稍活動(dòng)即感呼吸困難，間斷雙下肢浮腫，多次在外院住院治療，診斷為“冠心病、心力衰竭”，治療效果欠佳（具體不詳）。2017年12月于外院行冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯異常，考慮診斷為“擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭”，此后2次因癥狀加重于我院住院，經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律服藥，病情仍反復(fù)發(fā)作。1天前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣促加重，不能平臥，有夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫，自服“呋塞米、螺內(nèi)酯、氯化鉀、單硝酸異山梨酯”，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療收住入院。

既往史：

有腔隙性腦梗死、腦萎縮、頸動(dòng)脈硬化并斑塊形成病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。

家族史：

父母早逝，否認(rèn)高血壓、冠心病家族史。

體格檢查：

體溫36.5℃、脈搏107次/分、呼吸26次/分、血壓110/70 mmHg，神清，斜坡體位，呼吸急促，急性重病容，頸靜脈充盈，唇部中度發(fā)紺，雙肺呼吸音低、雙肺底可聞及少量濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第6肋腋前線(xiàn)處，心臟各瓣膜區(qū)未捫及震顫，叩診心界向左下明顯擴(kuò)大，心率107次/分，律齊，未聞及雜音及心包摩擦音。雙下肢不腫。其余體格檢查未見(jiàn)明顯異常。

輔助檢查：

• 實(shí)驗(yàn)室檢查：腦鈉肽（BNP）1539.89 pg/ml，血氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）8496 pg/ml，肌鈣蛋白I 0.21 ng/ml，肌酐101 μmol/L，尿素氮6.7 mmol/L，尿酸573 umol/L，隨機(jī)血糖7.1 mmol/L。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、電解質(zhì)正常。

• 心電圖（ECG）：竇性心動(dòng)過(guò)速、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早。

  
  

圖1：心電圖檢查結(jié)果

• 胸片：右側(cè)有少量胸腔積液，雙下肺有少量高密度影，考慮慢性支氣管疾患合并雙下肺炎癥，左心室增大，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。

  
  

圖2：患者入院胸片檢查結(jié)果

• 超聲心動(dòng)圖：左房、左室大。左室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性減弱，不協(xié)調(diào)。左室收縮功能減退（射血分?jǐn)?shù)19%）。主動(dòng)脈彈性減退，各瓣膜輕度反流。

圖3：患者入院超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

★ 診斷與治療

入院診斷：

• 擴(kuò)張性心肌病，心臟擴(kuò)大，心律失常，心功能Ⅳ級(jí)；

• 腔隙性腦梗死；

• 腦萎縮；

• 胸腔積液（少量）；

• 頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成。

治療方案及經(jīng)過(guò)：

①初始治療方案：

表1：初始治療方案

②調(diào)整治療方案：患者高齡，多次發(fā)作心衰住院，效果不佳，此次住院心臟彩超提示LV 70 mm，射血分?jǐn)?shù)19%，提示心衰嚴(yán)重，使用常規(guī)抗心衰藥物效果欠佳。癥狀控制后停用貝那普利，第二天加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片50 mg，每日2次。

③逐步滴定方案：

表2：ARNI滴定方案

④治療體會(huì)：該病例為81歲老年患者，以胸悶、氣促、活動(dòng)能力下降為主要表現(xiàn)。既往無(wú)高血壓、冠心病病史，2017年行冠脈造影未見(jiàn)異常，但心臟彩超提示左心明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)明顯下降，BNP、NT-proBNP明顯升高，終末期心力衰竭診斷明確。使用常規(guī)抗心衰藥物，患者胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作，在常規(guī)抗心衰藥物基礎(chǔ)上停用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），改用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片加強(qiáng)抗心衰，使得心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，至今未再住院。美中不足的是患者血壓目前一直維持在較低水平，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片劑量難滴定到200 mg每日2次（靶劑量）。

★ 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

1. 診斷：

該病例患者為81歲老年男性，病程長(zhǎng)，根據(jù)病史（進(jìn)行性呼吸困難）、體格檢查（呼吸急促、斜臥位、頸靜脈充盈、雙肺濕啰音、心界擴(kuò)大、雙下肢浮腫）、BNP和NT-proBNP明顯升高、心臟超聲示左心明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)明顯下降（19%），心力衰竭診斷成立，為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。病因排除高血壓、冠心病（冠脈造影明確排除）、瓣膜病，考慮擴(kuò)張型心肌病。

2. 治療：

患者在住院期間選擇使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片替代ACEI，改善了癥狀，取得了良好的療效，這符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》的推薦：對(duì)于有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者，如能耐受ACEI/ARB，推薦使用ARNI替代ACEI/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ/B）。對(duì)于急性失代償性心衰（ADHF）住院后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的HFrEF患者， PIONEER-HF研究證實(shí)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可以更快、更顯著地降低NT-proBNP水平，帶來(lái)更多的臨床獲益。

患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、達(dá)到“干體重”（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）后應(yīng)給予β受體阻滯劑，從小劑量開(kāi)始，逐漸滴定增量。若使用ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀，可給予醛固酮受體拮抗劑。

本病例除了優(yōu)化藥物治療外還需考慮器械治療。患者為擴(kuò)張型心肌病，竇性心律，心電圖呈完全性左束支阻滯圖形，QRS≥150 ms，經(jīng)過(guò)優(yōu)化的藥物治療3個(gè)月后射血分?jǐn)?shù)依然≤35%，預(yù)期生存>1年，為心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）的Ⅰ/A類(lèi)適應(yīng)證。入院心電圖可見(jiàn)頻發(fā)室性早搏，應(yīng)完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)猝死風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

3. 隨訪(fǎng)：

該患者在出院后隨訪(fǎng)中逐漸滴定ARNI的用量直至達(dá)到最大耐受劑量，患者病情穩(wěn)定，與既往相比再住院率降低，心臟超聲示左室有所縮小，射血分?jǐn)?shù)改善，說(shuō)明治療有效。但需要注意的是，患者最終血壓一直在80/60 mmHg，對(duì)于老年、合并多種疾病患者而言，此血壓水平是否合適值得商榷。此外，在隨訪(fǎng)過(guò)程中除了監(jiān)測(cè)血壓，腎功能和血鉀也需要定期復(fù)查。

患者在出院后隨訪(fǎng)過(guò)程中除了滴定ARNI，還需要滴定β受體阻滯劑，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，使靜息心率降至60次/分左右。建議將酒石酸美托洛爾換為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更充分的琥珀酸美托洛爾。