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老年心力衰竭具有獨特的疾病特點，此類患者的治療方案該如何定制？參考樣本來了…… 陶蓉教授 陶蓉教授，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心臟內(nèi)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，心力衰竭亞專業(yè)負(fù)責(zé)人，“中國心衰中心”瑞金醫(yī)院負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專委會委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會女性健康學(xué)組委員，中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心血管病精準(zhǔn)醫(yī)療專委會常委，上海醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會心力衰竭學(xué)組委員。以第一/通訊作者發(fā)表在Cardiovasc Res , JAHA等SCI論著20余篇，作為負(fù)責(zé)人主持國家自然科學(xué)基金面上項目3項，上海市科委重大基礎(chǔ)研究項目1項。入選上海市科委浦江人才計劃、上海市教委首屆高峰高原學(xué)科建設(shè)計劃。 新型抗心衰藥物 為老年群體帶來更多希望 隨著我國人口不斷老齡化增長，慢性心力衰竭（心衰）作為患病率隨年齡增加而升高的疾病之一，在老年及高齡患者群體中尚有治療難度。究其原因是由于心衰不僅會帶來癥狀惡化、預(yù)后較差等劣勢情況，還常伴有抑郁焦慮等精神障礙，因此老年心衰的治療目標(biāo)除了疾病本身，通常還包括減少或延緩死亡、減少住院事件、改善癥狀和運(yùn)動耐量、提高生活質(zhì)量及穩(wěn)定患者情緒等。 針對此類患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及利尿劑等組合雖為臨床常用藥物治療方案，但近年來心衰領(lǐng)域的突破性科研產(chǎn)物——全球首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片），也被寄予厚望。 沙庫巴曲纈沙坦鈉片能夠同時作用于心衰兩大神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和利鈉肽系統(tǒng)），為老年心衰患者帶來降低心衰心血管死亡及住院風(fēng)險、改善心衰癥狀及活動耐量等獲益，其有望為改善老年心衰患者生存現(xiàn)狀貢獻(xiàn)中堅力量。 目前該藥物更被國內(nèi)外指南一致推薦：
新型抗心衰藥物 助力優(yōu)化高齡心衰患者臨床管理策略 病例 （本病例由四川省人民醫(yī)院張云鶴醫(yī)生提供） ■ 病例介紹： 現(xiàn)病史：患者男，90歲，主訴“發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年，反復(fù)心累6年多，加重2周”入院。 患者2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴心累加重，床上翻身亦可出現(xiàn)心累、氣緊，不能平臥，雙下肢水腫。病程中睡眠倒錯，精神差，食欲不振，大便如常，尿量減少，近期體重變化不詳。 患者30多年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓180/100 mmHg，兩種降壓藥物聯(lián)合使用可控制在130-150/70-100 mmHg左右，近年因血壓低停藥。患者6年前出現(xiàn)活動耐量下降，緩慢步行約三百米即可出現(xiàn)心累，夜間可平臥。 既往史：患者既往冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛病史20余年，未行冠脈造影及冠脈雙源CT，阿爾茨海默病病史5年余。2017年6月診斷為“III度房室傳導(dǎo)阻滯”，植入永久起搏器（VAT模式）。患者否認(rèn)煙酒史及家族史。 此次入院檢查：體溫36.5 ℃，血壓135/75 mmHg，脈搏85 次/分，心率85 次/分；頸靜脈充盈，肝頸征陽性；心臟相對濁音界向左下擴(kuò)大，心律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期雜音；雙下肺呼吸音減低，雙下肺可聞及濕羅音及哮鳴音；雙下肢凹陷性水腫至小腿平面。 輔助檢查示：
2018年3月9日心臟彩超示：左室肥大（左室直徑 63 mm），收縮功能中度減低，射血分?jǐn)?shù)（EF）31%，舒張功能減低（E/A 0.75），左房增大（57 mm），二尖瓣中度關(guān)閉不全，主動脈硬化，升主動脈增寬（39 mm），主動脈瓣退變伴中度關(guān)閉不全，右房增大（64*45 mm），三尖瓣輕度關(guān)閉不全，微量心包積液。2018年4月1日心臟彩超示EF25%。 圖1：2018年4月1日患者入院后心臟彩超結(jié)果 入院診斷：左房增大、左室增大、右房增大、慢性心衰、心功能IV級（NYHA分級）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、永久起搏器植入術(shù)后（VAT模式）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛（高危）、阿爾茨海默病、慢性腎功能不全（CKD 3a期）、肺炎。 ■ 治療方案 表1：患者入院后初始治療方案 如上表，該方案能夠緩解慢性心衰急性發(fā)作（減輕容量負(fù)荷）、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定（利尿，擴(kuò)血管，強(qiáng)心）、拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、改善心肌能量代謝、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、冠心病二級預(yù)防（抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)心?。?、控制心衰誘因（抗感染、改善睡眠及精神癥狀、保證大便通暢，降低尿酸水平）、據(jù)出入量調(diào)整利尿劑（保持液體平衡700-800 ml）、控制心衰誘因。 經(jīng)初始方案治療后，患者查eGFR 50.5 ml/min，Cr 110.3 umol/L，BNP 444.1 pg/ml，EF 37%，LVD 60 mm，胸水吸收。 為進(jìn)一步改善患者心衰癥狀，調(diào)整使用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片。 同時在精神狀態(tài)方面，患者認(rèn)知功能障礙有所改善，可正常交流，夜間無煩躁、吵鬧，故停用奧氮平。左西孟旦近6個月未使用。 表2：調(diào)整治療方案 經(jīng)調(diào)整方案治療后，患者無呼吸困難，夜間可平臥，食欲改善，夜間睡眠提高（3h→6h→安靜入睡），肝頸征陰性，雙肺未聞及啰音，雙下肢無水腫，無胸水、腹水。在活動耐量方面，患者有顯著改善（無法下床→緩慢步行60米→緩慢步行120米→步行300米）。目前利尿劑用量減少，地高辛停用。2018年7月9日查BNP 388.5 pg/ml，腎功能維持在基礎(chǔ)水平。 圖2：患者使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片期間腎功能維持在基礎(chǔ)水平 ■ 治療體會 張云鶴醫(yī)生對該病例的治療過程深感體會，總結(jié)經(jīng)驗如下：
■ 病例點評 陶蓉教授分析病例后指出，該病例提供了一位心力衰竭并伴有慢性腎衰、心律失常、高血壓和認(rèn)知功能障礙的90歲高齡患者，通過各項生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查，臨床診斷明確。由于患者高齡，合并癥多，使用藥物繁多，治療存在一定難度。 針對該病例的治療部分，陶教授提出，在整個治療期間，急性期推薦靜脈利尿劑和強(qiáng)心藥物，隨后過渡至口服藥物，而沙庫巴曲纈沙坦鈉片可從小劑量（50mg Bid）起始，并及時監(jiān)測血壓變化。治療期間患者腎功能和電解質(zhì)無明顯改變，治療后癥狀改善較為明顯。 最后，陶教授總結(jié)，該病例是高齡心衰患者成功治療示范，再次強(qiáng)調(diào)了老年患者是應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片的適應(yīng)人群，具有臨床參考價值。 |
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