假性血小板減少（pseudothrombocytopenia，PTCP）是指體外抗凝血液中血小板出現(xiàn)聚集，導(dǎo)致血液分析儀無(wú)法識(shí)別血小板，引起儀器血小板計(jì)數(shù)結(jié)果明顯低于血小板真實(shí)值。在臨床易被誤認(rèn)為免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP），引起不必要的檢查、治療及相關(guān)費(fèi)用。

體外引起PTCP的原因主要有以下幾種：（1）抗體介導(dǎo)的血小板聚集，最常見(jiàn)原因是抗凝劑乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）引起的假性血小板減少（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP）和血小板衛(wèi)星現(xiàn)象；（2）標(biāo)本不正確采集或抗凝劑未充分混勻而導(dǎo)致血小板活化引起血小板聚集；（3）其他一些巨大血小板引起血小板計(jì)數(shù)假性減低。本文主要對(duì)抗體介導(dǎo)的血小板聚集進(jìn)行綜述。

1 抗體介導(dǎo)的PTCP的主要類型

1.1  EDTA-PTCP

1951年P(guān)roesche記載了EDTA作為一種抗凝劑用于血液檢測(cè)，但直到1969年Gowland等報(bào)道了2例EDTA-PTCP。EDTA-PTCP機(jī)制較復(fù)雜、不完全明確，主要是在體外受到免疫（血小板抗體）、化學(xué)（抗凝劑）和物理（溫度）等因素共同作用引起血小板假性減少現(xiàn)象。門診EDTA-PTCP發(fā)生率約0.09%～0.11%，住院患者約1.9%。抗凝劑EDTA螯合鈣離子引起血小板膜蛋白構(gòu)象改變，暴露抗原決定簇，與體內(nèi)一些自身抗體結(jié)合。這些抗體多數(shù)是4～20℃時(shí)反應(yīng)活性最強(qiáng)的冷抗體，IgM出現(xiàn)頻率較IgG多，而IgA極少；而約20%在室溫22℃與37℃時(shí)反應(yīng)也較活躍，幾乎均為IgM型抗體。將患者血漿或血清與健康人EDTA抗凝血混合后能重現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，提示抗體直接作用的抗原廣泛存在。

1.2  枸櫞酸鹽引起PTCP

發(fā)生EDTA-PTCP時(shí)，枸櫞酸鹽常作為替換抗凝劑用于糾正EDTA引起的血小板聚集。但有10～20%標(biāo)本改用枸櫞酸鹽抗凝管檢測(cè)后仍然存在血小板聚集，不能糾正EDTA-PTCP。原因?yàn)?/span>枸櫞酸鹽螯合鈣離子作用，與體內(nèi)的一些自身抗體結(jié)合，發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象。這些抗體多為IgM型，可能與37℃時(shí)EDTA抗凝劑誘導(dǎo)的PTCP為同一種抗體類型。

1.3  其他抗凝劑引起PTCP

文獻(xiàn)報(bào)道有許多替代的螯合或非螯合作用的抗凝劑，如肝素鈉、草酸銨、氟化鈉、b-羥乙基茶堿、乙二醇二乙醚二胺四乙酸（Ethylene Glycol Tetraacetic Acid, EGTA）、疊氮化鉀、氯化鈣/肝素鈣等，盡管這些抗凝劑常作為一種替代抗凝劑，但實(shí)際上很多抗凝劑會(huì)引起PTCP，故不能完全適用于常規(guī)血液檢查。德國(guó)的一項(xiàng)研究顯示以硫酸鎂為抗凝劑的商品化采血管可用于糾正PTCP，同時(shí)不影響紅細(xì)胞、白細(xì)胞及白細(xì)胞分類等結(jié)果，值得推廣。

1.4  血小板衛(wèi)星現(xiàn)象導(dǎo)致PTCP

1963年Field 和MacLeod最早記載了一位14歲少年的抗凝外周血涂片中發(fā)現(xiàn)5～10個(gè)血小板圍繞于中性分葉核細(xì)胞外圍，偶見(jiàn)20個(gè)以上血小板。而單核、淋巴細(xì)胞未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。隨后陸續(xù)有少量報(bào)道，主要見(jiàn)于體外EDTA抗凝標(biāo)本中，形成血小板聚集在多形核細(xì)胞（polymorphonuclear, PMN）周圍的形態(tài)特征而得名。也有單核與淋巴細(xì)胞衛(wèi)星現(xiàn)象報(bào)道。它是一種自身抗體引起的免疫反應(yīng)現(xiàn)象，只是不同于血小板聚集抗體類型，為37℃無(wú)活性的IgG。抗體作為連接血小板和PMN之間的橋梁，將靶抗原血小板GPⅡb/GPⅢa和中性粒細(xì)胞FcγRⅢ受體鏈接起來(lái)，形成血小板圍繞在分葉核細(xì)胞表面的現(xiàn)象。血小板衛(wèi)星現(xiàn)象導(dǎo)致的血小板假性減低程度沒(méi)有EDTA-PTCP嚴(yán)重，對(duì)儀器血小板計(jì)數(shù)結(jié)果的影響相對(duì)較小。也正因?yàn)槿绱?，某種程度上可能低估了血小板衛(wèi)星現(xiàn)象的發(fā)生率。

1.5  藥物治療引起PTCP

一些單抗藥物治療后可發(fā)生PTCP，經(jīng)皮冠脈造影患者為預(yù)防血栓形成，服用阿昔單抗時(shí)會(huì)出現(xiàn)PTCP，發(fā)生率為2.1%。對(duì)于此類患者必須明確真性或假性血小板減少，若為真性血小板減少，則必須停藥，同時(shí)需輸注單產(chǎn)血小板；而PTCP則可繼續(xù)抗凝治療，尚能進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷性檢查。另有文獻(xiàn)報(bào)道1例ITP患者接受TPO（thrombopoietin, TPO）受體激動(dòng)劑藥物羅米司亭治療后，出現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，從而導(dǎo)致血小板假性減低發(fā)生，這時(shí)需明確是否為EDTA-PTCP，避免錯(cuò)誤評(píng)估藥物療效。

2  發(fā)生機(jī)制

EDTA-PTCP產(chǎn)生的確切機(jī)制尚不完全清楚，但通常認(rèn)為是一種免疫機(jī)制介導(dǎo)的現(xiàn)象，發(fā)生在體外血液中EDTA依賴性血小板自身抗體誘導(dǎo)血小板聚集。最早Pegels等發(fā)現(xiàn)一種血小板無(wú)力癥Glanzmann病（Glycoprotein GPIIb/GPⅢa缺失, 血小板膜糖蛋白GPIIb/GPⅢa缺失）無(wú)此現(xiàn)象發(fā)生，從而推測(cè)抗體作用位點(diǎn)是GPIIb/GPⅢa。之后研究發(fā)現(xiàn)EDTA-PTCP時(shí)這種自身抗體主要作用于血小板GPIIb。GPIIb是一個(gè)Ca^{2 +}依賴蛋白質(zhì)，Ca^{2 +}存在時(shí)它與GPⅢa 組成異源二聚體。當(dāng)Ca^{2 +}濃度降低時(shí)，GPIIb/GPⅢa二聚體解離，顯露出GPIIb上的隱性表位，而一些自身抗體正是作用于這一隱性表位，從而引起血小板聚集。因此，該現(xiàn)象是EDTA抗凝劑對(duì)鈣離子的螯合效應(yīng)所致，并非EDTA本身引起，所以具有螯合作用的枸櫞酸鈉等抗凝劑一定程度上均會(huì)引起血小板假性降低。90年代早期幾項(xiàng)研究顯示健康人群血液中存在與自身結(jié)構(gòu)進(jìn)行反應(yīng)的自身抗體，至少20%抗體能與一些自身物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，因?yàn)檫@些抗體缺乏與疾病之間的關(guān)聯(lián)且可出現(xiàn)與健康人群中，所以認(rèn)為這種抗體不具有病理學(xué)意義，可能是一些清除損壞或衰老血小板的自身抗體。隱蔽抗原隨著血小板衰老或EDTA誘導(dǎo)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而暴露，從而直接與自身抗體作用。

血小板衛(wèi)星現(xiàn)象導(dǎo)致PTCP發(fā)生的機(jī)制可能為體內(nèi)一些自身抗體可作為橋梁連接血小板和PMN，由于PMN細(xì)胞表面的是FcγRⅢb，而自然殺傷細(xì)胞和單核細(xì)胞表面的是FcγRⅢa結(jié)構(gòu)。PMN以Fab端連接血小板出現(xiàn)血小板圍繞的特征，而NK細(xì)胞和單核細(xì)胞是以Fc端鏈接血小板，從而引發(fā)Fc端介導(dǎo)的吞噬作用，周圍血涂片可見(jiàn)血小板被吞噬現(xiàn)象。至于何時(shí)發(fā)生血小板聚集現(xiàn)象，或血小板衛(wèi)星現(xiàn)象，原因仍不清楚，可能是存在兩種針對(duì)不同血小板GPIIb/GPⅢa自身抗體。而藥物引起PTCP的產(chǎn)生機(jī)制與EDTA-PTCP相似，是人鼠嵌合Fab片段單抗能結(jié)合血小板GPIIb/GPⅢa復(fù)合物的b3亞基，引起血小板膜構(gòu)象改變，進(jìn)而發(fā)生EDTA-PTCP。

3  檢測(cè)PTCP的重要性

PTCP可發(fā)生于自身免疫性疾病、慢性炎癥、病毒或細(xì)菌感染、代謝綜合征、腫瘤、干細(xì)胞移植、妊娠狀態(tài)。健康人群中也可發(fā)生PTCP，且維持長(zhǎng)久，提示這類自身抗體與人群今后患病之間并無(wú)關(guān)聯(lián)。PTCP患者無(wú)出血或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不必進(jìn)行其他實(shí)驗(yàn)室檢查或治療。但有報(bào)道患者因PTCP而被收治入院進(jìn)行不必要的治療，如單產(chǎn)血小板輸注，骨髓穿刺與活檢術(shù)，長(zhǎng)期皮質(zhì)醇激素治療，脾切除手術(shù)，也有誤診為血小板減少癥給患者帶來(lái)不必要的身心壓力。報(bào)道對(duì)低溫心臟手術(shù)的PTCP患者，即使體溫降到28℃～30℃仍可行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換手術(shù)。Sweeney報(bào)道輸注PTCP供體血液后未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)及PTCP，提示PTCP健康人群血液制品可以用于輸血治療。另有報(bào)道急性冠脈綜合癥患者中，因PTCP而未能及時(shí)進(jìn)行肝素、溶栓治療導(dǎo)致不良后果發(fā)生。所以PTCP的重要性在于準(zhǔn)確判斷、及時(shí)糾正血小板結(jié)果，從而避免不合理的檢查、輸血、疾病誤診、誤治以及其他情況發(fā)生。

4  實(shí)驗(yàn)室解決方法

血小板聚集成團(tuán)后體積大小等同或大于白細(xì)胞，根據(jù)血細(xì)胞分析儀的電阻抗原理，儀器將聚集成團(tuán)的血小板誤認(rèn)為白細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)假性升高和PTCP。因此檢驗(yàn)人員必須重視EDTA-PTCP，確定EDTA-PTCP快速、直觀的方法是血涂片人工顯微鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血小板聚集現(xiàn)象，標(biāo)本需采用其他方法檢測(cè)。而在添加上述抗凝劑的采血管尚未商品化之前，更換枸櫞酸鈉抗凝劑或末梢血采血檢查具有一定可操作性。然而仍需警惕無(wú)法糾正的少數(shù)案例，即更換枸櫞酸鈉抗凝管也不能糾正血小板結(jié)果的情況。而末梢血顯微鏡計(jì)數(shù)血小板盡管存在重復(fù)性與精密度等問(wèn)題，目前而言仍不失為一種血小板計(jì)數(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。文獻(xiàn)報(bào)道外周血涂片顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)血小板聚集后的解決方法：首先排除靜脈穿刺不順、抗凝劑比例不當(dāng)或標(biāo)本未及時(shí)混勻等不恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本采集方式；然后使用37℃預(yù)熱管采集，并置于37℃恒溫箱中直至檢測(cè)，采用急診或優(yōu)先模式上機(jī)檢測(cè)，確保標(biāo)本未冷卻，不推薦對(duì)冷卻標(biāo)本反復(fù)溫浴、檢測(cè)；按上述操作檢測(cè)后，仍有10%～20%病例存在EDTA-PTCP，則提示存在IgM 抗體。此類標(biāo)本使用枸櫞酸鈉管也不能糾正血小板結(jié)果，建議采集末梢血進(jìn)行改良牛鮑氏手工計(jì)數(shù)血小板；最后登記患者信息，告知患者下次血常規(guī)檢查時(shí)需37℃恒溫采血，或末梢采血計(jì)數(shù)血小板。

總之，PTCP發(fā)生與血液分析儀自動(dòng)化程度或真采集管使用有密切關(guān)系，國(guó)外自動(dòng)化程度起步較早，相應(yīng)報(bào)道比較多且全面。隨著我國(guó)檢驗(yàn)科自動(dòng)化儀器及真空采集管的普遍運(yùn)用，這種EDTA-PTCP也漸漸為檢驗(yàn)工作者熟悉。盡管儀器能快速地提供血常規(guī)結(jié)果，局限在于不能很好的提示EDTA-PTCP，對(duì)于患者無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑等血小板減少癥相關(guān)表現(xiàn)的血小板嚴(yán)重減少標(biāo)本必須進(jìn)行顯微鏡人工鏡檢復(fù)核，可避免誤診以及所帶來(lái)的不必要后果。

原文發(fā)表于2017年9月《臨床檢驗(yàn)雜志》專題筆談。