云南省曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗科

    乙二胺四乙酸（EDTA）鹽具有對紅細胞、白細胞形態(tài)影響很小且能阻止血

液凝固的優(yōu)點，因此國際血液學標準化委員會（ICSH）于1993年推薦將EDTA—K₂作為血細胞計數(shù)的抗凝劑，目前在世界各地廣泛應用^[1]。

   但在實際工作者我們發(fā)現(xiàn)，EDTA—K₂抗凝劑可引起極少數(shù)人的血小板發(fā)生聚集，導致血細胞分析儀血小板計數(shù)假性減少和白細胞假性升高的現(xiàn)象，即為
EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA—PTCP），國外臨床發(fā)生率為0.07—
1.0%，而國內(nèi)報道為0.77%，國外有報道EDTA—PTCP用枸櫞酸鈉抗凝后，有72%的病例還是有聚集，但在國內(nèi)報道甚少^[2]。我們自2014年1月-2015年9月共發(fā)現(xiàn)
因EDTA—K₂造成血小板假性減少7例，其中5例因更換抗凝劑為1：9枸櫞酸鈉血小
板計數(shù)正常，稀釋法血小板計數(shù)、涂片瑞氏染色顯微鏡檢查顯示血小板正常；
2例EDTA—K₂、枸櫞酸鈉2種抗凝劑均導致血細胞分析儀依賴性假性血小板減少，

現(xiàn)報告如下：

病例1.女，32歲，因“反復性下腹疼痛1年半”于2015年2月1日入住我院婦科。

入院初診：

1.慢性盆腔炎

2.右側(cè)輸卵管粘連并積水

3.鞍形子宮

查體

T：36.5℃、P：68次/分、R：18次/分、BP：102/69mmHg，皮膚、鞏膜無黃染、

無瘀點、瘀斑

實驗室檢查

肝腎功能、電解質(zhì)正常.

傳染病標志物檢測：陰性；PT：10.3秒、INR：0.90、APTT：36.3秒、TT：19.7

秒、FIB：2.01g/L

   患者2015年2月2日SYSMEX—4000i血細胞分析儀術前血常規(guī)結(jié)果：

WBC:8.02×10⁹/L、RBC:4.35×10¹²/L、HB：133g/L、HCT：37.1%、PLT：4×10⁹/L、MCV：85.3fl、MCH：30.6%、MCHC：358fl、RDW—SD：33.1fL、RDW—CV：11.0.

   該患者于2015年2月4日行“腹腔鏡盆腔粘連分離術+宮腔鏡檢查+美蘭通液

術”，手術順利，術中出血約10ML，屬Ⅱ類切口，術后給予促宮縮、抗炎、對癥

治療，病情恢復平穩(wěn)，于2015年2月10出院。遵醫(yī)囑，3、6月后回訪無特殊不適。

病例2

  男性，86歲，因“咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱1天”，于2015年7月25日入住我

院呼吸內(nèi)科。

查體

  T：38.5℃、P：90次/分、R：22次/分、BP：112/66mmHg，一般情況欠佳，

神清、唇舌發(fā)紺、咽部充血、肺氣腫征象、雙肺呼吸音低、雙肺可聞及濕性啰

音、散在哮鳴音，HR：90次/分，心律齊、未聞及雜音、腹軟、劍下壓痛、無反

跳痛、雙下肢輕度水腫，皮膚、鞏膜無黃染、無瘀點、瘀斑。

實驗室檢查

TP：76.5g/L、ALB：26.9g/L、GLB：49.6g/L、A/G：0.54、AST：103U/L、ALT：25U/L、GGT：46U/L、CHEA：2025U/L、LDH：249U/L、HBDH：263U/L、GLU：7.08mmoL/L

傳染病標志物檢測：陰性

凝血功能檢測PT：14.7秒、INR：1.08、APTT：41.9秒、TT：20.3秒、FIB：2.12g/L

患者2015年7月27日SYSMEX—4000i血細胞分析儀血常規(guī)結(jié)果

WBC:4.59×10⁹/L、RBC:3.66×10¹²/L、HB：109g/L、HCT：35.8%、PLT：11×10⁹/L、MCV：97.8fl、MCH：29.8%、MCHC：304fl、RDW—SD：60.8fL、RDW—CV：18.1。

    以上2例患者肉眼仔細觀察血標本無凝塊，儀器報警血小板聚集（Platelet,PLT），血小板直方圖出現(xiàn)翹尾、無擬合曲線，用抗凝血涂片瑞氏染色顯微鏡檢查：可見血小板聚集，聚集的血小板數(shù)量不等、多少不一，呈小簇、成堆或片狀分布，因而懷疑是EDTA—K₂依賴性假性血小板減少癥（EDTA—PTCP）,當日即告知臨床讓患者到我科采用EDTA—K₂、1:9枸櫞酸鈉2種抗凝劑、手工稀釋法采集血標本，于1分鐘、10分鐘、20分鐘、30分鐘、40分鐘、1小時、2小時分別用SYSMEX—4000i血細胞分析儀檢測血小板及手工血小板計數(shù)（見圖1、2），同時用抗凝血涂片瑞氏染色顯微鏡檢查（見圖3、4）。

圖1（病例1）  EDTA—K₂、枸櫞酸鈉、稀釋法血小板計數(shù)圖：

圖2（病例2） EDTA—K₂、枸櫞酸鈉、手工稀釋法血小板計數(shù)圖：

圖3   EDTA—K₂抗凝血瑞氏涂片染色（10×100）

EDTA—K₂抗凝血1分鐘

EDTA—K₂抗凝血10分鐘

EDTA—K₂抗凝血20分鐘           

EDTA—K₂抗凝血30分鐘

EDTA—K₂抗凝血40分鐘                 

EDTA—K₂抗凝血1小時

EDTA—K₂抗凝血2小時

圖4  1：9枸櫞酸鈉抗凝血瑞氏涂片染色（10×100）

枸櫞酸鈉抗凝血1分鐘 

枸櫞酸鈉抗凝血10分鐘

枸櫞酸鈉抗凝血20分鐘                 

枸櫞酸鈉抗凝血30分鐘 

枸櫞酸鈉抗凝血40分鐘            

枸櫞酸鈉抗凝血1小時

枸櫞酸鈉抗凝血2小時

結(jié)果：

   從以上實驗結(jié)果可以看出，用EDTA—K₂抗凝的血細胞分析儀血小板計數(shù)＜枸櫞酸鈉抗凝的血小板計數(shù)＜手工稀釋法的血小板計數(shù)，2種抗凝劑抗凝的血小

板計數(shù)均隨著時間的延長，血小板數(shù)呈明顯下降的趨勢，與手工稀釋法的血小板

數(shù)有顯著性差異（P＜0.05），而未抗凝血小板稀釋手工計數(shù)法仍作為血小板計

數(shù)的參考方法^[3]。

   2例患者結(jié)果均顯示使用EDTA—K₂抗凝劑抗凝，在血液標本采集后1分鐘血小板即開始聚集，10分鐘、20分鐘、30分鐘、40分鐘、血細胞分析儀血小板計數(shù)值呈明顯下降趨勢，同時瑞氏染色顯微鏡檢查顯示血小板呈不同程度聚集，1小時、2小時血小板計數(shù)值最低，達到聚集高峰, 瑞氏涂片染色顯示成堆、片狀聚集（圖3），使用EDTA—K₂抗凝劑抗凝的血標本各時間段血細胞分析儀血小板計數(shù)明顯低于手工稀釋法的血小板計數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；1:9枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝1分鐘血小板數(shù)與手工稀釋法血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）），10分鐘、20分鐘、30分鐘、40分鐘、1小時血小板計數(shù)值呈明顯下降趨勢，瑞氏染色顯微鏡檢查顯示血小板呈不同程度聚集，2小時血小板計數(shù)值最低，達到聚集高峰，涂片瑞氏染色可見成堆、片狀聚集（圖4），EDTA—K₂抗凝劑抗凝的血標本較枸櫞酸鈉抗凝的血標本聚集明顯。

   2例均顯示EDTA—K₂抗凝標本在采集后1分鐘血小板即開始發(fā)生聚集現(xiàn)象，枸櫞酸鈉抗凝標本10分鐘血小板開始發(fā)生聚集現(xiàn)象；EDTA—K₂抗凝標本較枸櫞酸鈉抗凝標本血小板聚集更加明顯，這與鄺妙歡等的報道一致^[4]。

討論

    EDTA—PTCP產(chǎn)生的原因與血小板表面存在的某種隱匿性抗原有關^[5]，EDTA可誘導血小板活化，產(chǎn)生血小板糖膜（GP）改變^[6]，即血小板形態(tài)發(fā)生變化，由正常的圓盤狀變?yōu)閳A球形，導致血小板膜表面某種隱匿性抗原構象的改變，這些活化的血小板與血漿中存在的自身抗體抗血小板抗體和（或）抗心磷脂抗體結(jié)合^[7]，激活細胞膜中的某些活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)能活化血小板纖維蛋白原受體（FIB—B）, 促使血小板與纖維蛋白原聚集成團，血細胞分析儀錯將聚集的血小板誤認為白細胞或巨大血小板從而導致血小板計數(shù)假性降低，臨床醫(yī)生易發(fā)生誤診誤治，我們在實際工作中也碰到過類似的病例，血液科醫(yī)生為了明確診斷，往往會進行骨髓穿刺涂片檢查，個別病例甚至已經(jīng)開始藥物治療，這樣既加大了患者的精神負擔，同時也增加了醫(yī)療費用的支出。

   通過本實驗可以看出，EDTA—K₂、1:9枸櫞酸鈉均可導致假性血小板減少，而且，隨著時間的延長血小板計數(shù)值也隨之下降，因此，時間也可能是加速EDTA依賴性血小板減少的一個因素。2例結(jié)果表明，EDTA—K₂抗凝劑抗凝，在血液標本采集后1分鐘血小板即開始聚集，1:9枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝，血液標本采集10分鐘內(nèi)不會使血小板發(fā)生聚集。
 
   枸櫞酸鈉是一種鈣的螯合劑，呈堿性，可與鈣離子形成可溶性螯合物，其抗凝性弱，易使血小板聚集而致血小板數(shù)減少，并且枸櫞酸鹽抗凝能力不強，不僅對血小板計數(shù)有影響，對白細胞計數(shù)、分類均有不同程度影響^[8]。大部分EDTA—K₂引起的假性血小板減少可以被枸櫞酸鈉糾正，也有部分不被糾正^[9]。

   由前所述，我們發(fā)現(xiàn)因EDTA—K₂造成血小板假性減少7例，其中5例因更換抗凝劑為1：9枸櫞酸鈉而被糾正，2例EDTA—K₂、枸櫞酸鈉2種抗凝劑均導致血小板假性降低，而稀釋法、涂片瑞氏染色均顯示血小板數(shù)正常。

   血小板是由骨髓中成熟巨核細胞的胞質(zhì)脫落而成，血小板的生理功能包括粘附、聚集、釋放等，主要功能是凝血、止血作用和修補破損的血管，這些功能是在血小板激活后幾乎同時出現(xiàn)的。當血小板數(shù)降低時，很容易發(fā)生出血不止的現(xiàn)象，給病人的生命帶來威脅?？傊?/span>,在日常工作中進行血常規(guī)檢測時，如遇血小板顯著減少、直方圖異常、儀器報警血小板聚集等，且患者無瘀點、瘀斑等出血情況，應高度懷疑EDTA依賴性假性血小板減少。對于此類患者，首先要進行血涂片鏡檢，觀察血小板的數(shù)量、形態(tài)，尤其要注意片尾、邊緣是否有血小板聚集；其次，要告知臨床醫(yī)生，此類患者要獲得真實、準確的血小板結(jié)果只有用手工稀釋法，以避免因血小板假性減少引起的誤診、誤治、為臨床提供準確、可靠的診斷、治療依據(jù)。
 

參考文獻

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