作者：保山市人民醫(yī)院尹建中

審核：上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院陳酈婷

前段時間，在河南發(fā)生了一起假性血小板減少造成的醫(yī)療糾紛，其罪魁禍首是臨床常見的一種現(xiàn)象：EDTA依賴的血小板假性減少（Ethylenediaminetetraacetic acid-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP）。過去對于EDTA-PTCP的處理或需重新采樣，或需在標本中添加解聚劑，操作較繁瑣，延誤報告發(fā)送。作者現(xiàn)分享兩個案例，探討另一種EDTA-PTCP的處理方式。

病史摘要：患者楊某，男性，65歲，因外院檢查發(fā)現(xiàn)“血小板減少”于血液科就診，查體無皮膚出血點、淤斑，牙齦滲血、鼻衄，黑便等臨床表現(xiàn)。

實驗室檢查：表1為該患者全血細胞計數(shù)結(jié)果。白細胞升高，血小板降低，阻抗法（PLT-I）、血小板核酸熒光染色法（PLT-F）計數(shù)結(jié)果分別為14×109/L、38×109/L。

表1全血細胞計數(shù)

圖1為儀器檢測界面，白細胞分類散點圖可見未成熟粒細胞，血小板直方圖異常，儀器報警提示“IG present”、“PLT Abn Distribution”、“Thrombocytopenia”、“PLT Clumps?”。根據(jù)復檢規(guī)則推片鏡檢。

圖2為鏡檢結(jié)果，該視野下中性粒細胞比例增多，涂片中見大量血小板聚集，懷疑EDTA抗凝劑依賴的血小板假性減少。立即通知患者重新采樣加抽枸櫞酸鈉抗凝管。同時使用另一臺考評儀器（邁瑞B(yǎng)C-6800 Plus）對血小板進行計數(shù)，此時距離標本采集已過去30分鐘。

圖3為考評儀器檢測結(jié)果，CDR模式下白細胞計數(shù)升高，阻抗法（PLT-I）計數(shù)降低，血小板熒光染色法（PLT-O）計數(shù)正常，兩者分別為13×19/L、253×19/L，儀器報警提示“血小板聚集？”。

病人重新采樣加抽枸櫞酸鈉抗凝管后，以相同方法進行檢測，同時推片鏡檢。結(jié)果如表2、表3所示。兩臺儀器的血小板計數(shù)均隨時間下降。EDTA抗凝血在考評儀器PLT-O通道中的檢測結(jié)果明顯高于在用儀器，且下降程度較小，標本采集后1小時結(jié)果仍在200以上。兩者枸櫞酸鈉抗凝血的計數(shù)結(jié)果相差不大，均在正常范圍內(nèi)。

表2不同時間點各方法EDTA抗凝血小板檢測結(jié)果（×109/L）

表3不同時間點各方法枸櫞酸鈉抗凝血小板檢測結(jié)果（×19/L）

將重抽樣本推片鏡檢（圖4、圖5），EDTA抗凝血血小板依舊聚集，而枸櫞酸鈉抗凝血未見明顯聚集，故確認該患者為EDTA-PTCP。

在本案例中考評儀器使用CDR PLT-O模式對EDTA抗凝血進行檢測，結(jié)果與枸櫞酸鈉抗凝血結(jié)果相近。

病史摘要：患者邵某，女性，29歲，婦科手術(shù)術(shù)前常規(guī)檢查。

實驗室檢查：表4為患者全血細胞計數(shù)結(jié)果。血小板降低，阻抗法結(jié)果24×109/L。

表4全血細胞計數(shù)結(jié)果

圖6為儀器檢測界面，血小板直方圖異常，儀器報警提示“PLT Clumps”。根據(jù)復檢規(guī)則推片鏡檢。

圖7為鏡檢結(jié)果，涂片邊緣部位見大量血小板聚集，懷疑抗凝劑依賴的血小板假性減少，剩余樣本于37℃水浴30分鐘，重新檢測血小板計數(shù)無明顯改變，首先排除冷抗體引起的血小板假性減少。為了保證手術(shù)能夠如期進行，經(jīng)與臨床溝通，患者同意重新采血并加抽枸櫞酸鈉抗凝管。

重新采樣后阻抗法（PLT-I）、血小板熒光染色（PLT-F）及CDR模式檢測結(jié)果如表5、表6所示，鏡檢結(jié)果如圖8、圖9所示。

表5不同時間各儀器EDTA抗凝血小板檢測結(jié)果（×109/L）

表6各儀器枸櫞酸鈉抗凝血小板檢測結(jié)果（×109/L）

EDTA抗凝血血小板依舊聚集而枸櫞酸鈉抗凝血未見明顯聚集，故確認該患者為EDTA-PTCP。本例患者因術(shù)前例行檢查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)阻抗法與核酸熒光染色法血小板計數(shù)減少，而CDR模式下血小板計數(shù)正常，鏡下可見血小板聚集，但水浴不能糾正；重新采集標本后發(fā)現(xiàn)血小板假性減少可被枸櫞酸鈉糾正，且與之前考評儀器PLT-O結(jié)果接近，但從表5、表6中可以看出該患者可能對多種抗凝劑產(chǎn)生依賴性血小板減少且隨著時間的延長結(jié)果逐漸減低，所以使用CDR模式即刻檢測效果更好。

對血小板假性減少發(fā)生機制的研究至今已持續(xù)了約50年。究其原因還是與抗血小板抗體有關(guān)。一類是血液中存在針對血小板表面相關(guān)抗原的冷抗體，血液離體后溫度降低，達到抗體最適反應(yīng)溫度，引起血小板發(fā)生聚集[1]。另一類是患者血液中存在的抗血小板抗體在Ca2+被螯合的情況下與血小板表面膜糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）異二聚體中的隱蔽抗原結(jié)合，并激活CD62P、CD63和血小板反應(yīng)蛋白（thrombospondin），引起血小板在體外的聚集[2-4]。但部分情況下結(jié)合并不牢固，施加一定外力后可使部分血小板解聚[5]。

針對以上因素，臨床上可通過更換抗凝劑、37℃水浴、添加解聚劑甚至震蕩標本在一定程度上解決這個問題。就本文兩例情況來看，BC-6800 Plus的CDR模式均能使血小板計數(shù)得到糾正，可能原因在于CDR模式是一個組合了震蕩、加熱及添加解聚劑的復合方案，通過對血小板聚集的分子結(jié)構(gòu)的化學破壞及阻止血小板聚集，最終達到糾正血小板假性減少的效果。通過以上兩個案例可以得出EDTA-PTCP可通過BC-6800 Plus的CDR模式獲得有效糾正。

【參考文獻】

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