【題記】我們治療疾病的目的不在于糾正某些異常的指標(biāo)，而是減少各類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、改善生存質(zhì)量并延長患者壽命。如果一種治療措施僅能使某些異常參數(shù)恢復(fù)正常，而不能為患者帶來明確的獲益或者獲益很小，那么這種治療措施的臨床價(jià)值是值得商榷的。

曾幾何時(shí)，Ic類抗心律失常藥英卡尼、氟卡尼的問世，給室性心律失常的藥物治療帶來了無限光明。然而，CAST研究結(jié)果卻顯示，對于合并室性心律失常的嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)用此類藥物治療雖然能夠明顯減少室性心律失常數(shù)量，卻顯著增加了患者死亡率。自此，這類藥物的應(yīng)用范圍受到很大限制。當(dāng)人們對慢性終末期心衰束手無策的時(shí)候，磷酸二酯酶抑制劑（氨力農(nóng)、米力農(nóng)）橫空出世。此類藥物可以迅速緩解重度心衰患者的臨床癥狀，仿佛要將心衰的治療帶入一個(gè)新時(shí)代。然而，隨后揭曉的PROMISE研究與VEST試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)，這些藥物雖然可以短期內(nèi)改善患者心力衰竭癥狀, 卻顯著增加了患者的遠(yuǎn)期死亡率。自此，此類藥物很快被邊緣化。煙酸緩釋劑曾被視為降低甘油三酯的重要藥物之一。然而，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，該藥雖然能夠降低甘油三酯水平，卻不能減少不良心血管事件的發(fā)生。因此，美國FDA正在考慮縮小其臨床適應(yīng)證。畢竟我們不是為降脂而降脂，我們降脂治療的目的在于減少血脂相關(guān)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。a-受體阻滯劑（哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪）具有良好的降壓效果，曾被用作降低血壓的主打產(chǎn)品。然而ALLHAT研究卻發(fā)現(xiàn)，此類藥物雖然降壓作用肯定，卻不能有效降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)黾有乃グl(fā)生率。自此此類藥物被剔除一線降壓藥物之列?！ｎ愃频睦硬粍倜杜e。

把我們的話題回到降糖領(lǐng)域。

CREDENCE研究結(jié)果的公布，再次將人們目光吸引到了新型降糖藥物SGLT-2抑制劑。人類關(guān)于降糖藥物對2型糖尿病患者預(yù)后的影響已經(jīng)有著多年的研究歷程。這段歷史可以從1970年的UGDP研究說起，但更多學(xué)者更愿意將1998年發(fā)表的UKPDS研究作為降糖領(lǐng)域循證研究的起點(diǎn)。按照學(xué)者們的推測，既然2型糖尿病可以顯著增加心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，那么應(yīng)用降糖藥物將血糖控制在正?；蚪咏５乃剑瑧?yīng)該可以顯著改善其大血管預(yù)后。然而事與愿違。UKPDS研究以及隨后結(jié)束的ADVANCE、ACCORD、VADT以及HEART2D等旨在比較不同降糖強(qiáng)度對糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件影響的研究，不僅未能證實(shí)大血管并發(fā)癥被降低，甚至致盲性眼病、肌酐倍增、終末期腎病、腎臟性死亡等嚴(yán)重微血管事件也并未減少。這些研究結(jié)果的公布給人們帶來空前困惑。是高血糖與大血管事件之間缺乏因果關(guān)系、還是所選用的治療方法不恰當(dāng)？這個(gè)問題迄今仍無明確答案。

時(shí)光流轉(zhuǎn)。2015年EASD年會中揭曉了EMPA REG研究結(jié)果，顯示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用恩格列凈，可以顯著降低包括主要不良心血管事件的發(fā)生率。這是一項(xiàng)具有里程碑意義的臨床研究，將2型糖尿病的研究與治療帶進(jìn)新時(shí)代。隨后陸續(xù)結(jié)束的關(guān)于SGLT-2抑制劑的CANVAS研究與DECLARE研究以及應(yīng)用GLP-1受體激動劑進(jìn)行的LEADER研究與SUSTAIN-6研究一次又一次證實(shí)了這些新型降糖藥物在有效降糖的同時(shí)還顯著降低了2型糖尿病患者主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。這些研究不僅是學(xué)術(shù)上的新發(fā)現(xiàn)，更為眾多糖尿病患者帶來生的希望。不盡如此，剛剛結(jié)束的CEREDENCE研究又證實(shí)了卡格列凈還能夠大幅降低嚴(yán)重腎臟終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)。目前還有數(shù)項(xiàng)應(yīng)用達(dá)格列凈、恩格列凈進(jìn)行的以腎臟終點(diǎn)為觀察指標(biāo)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中?；诂F(xiàn)有研究結(jié)果推測，這些研究得出陽性結(jié)論應(yīng)該沒有太大懸念。

降低血糖水平可以減少急性高血糖事件，應(yīng)用SGLT-2抑制劑與部分GLP-1受體激動劑降低血糖還可以降低大血管事件與微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為2型糖尿病患者帶來了全面保護(hù)。我們沒有任何理由不歡呼這個(gè)新時(shí)代的到來。這些國外原研的新型降糖藥物已經(jīng)或者即將在我國獲批上市應(yīng)用，我國自主研發(fā)的多種GLP-1與SGLT-2抑制劑也正在緊鑼密鼓的報(bào)批。相信不久的將來，價(jià)格因素將不再是影響患者用藥的瓶頸，我國大量的2型糖尿病患者將會因?yàn)檫@些新藥的應(yīng)用而獲益。

為降糖而降糖的理念正在被揚(yáng)棄。血糖管理即將走出迷茫時(shí)期，一個(gè)新的紀(jì)元已經(jīng)開啟。

（河北省人民醫(yī)院  郭藝芳）