2015年之前，雖然我們都知道ASCVD是T2DM患者致死致殘的主要原因，雖然我們一直試圖通過(guò)嚴(yán)格控制血糖降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但幾經(jīng)坎坷、終無(wú)所獲。于是，多重危險(xiǎn)因素綜合防控成為改善T2DM患者大血管預(yù)后的核心策略。這一理念在2008年之后是合理的，在今天仍然是必須的，但對(duì)于降糖與心血管結(jié)局之間的關(guān)系仍然處于混沌時(shí)期。這一僵局直至2015年EASD會(huì)議期間，才被EMPA-REG研究打破。該研究首次證實(shí)，應(yīng)用SGLT-2抑制劑恩格列凈治療，可以顯著降低T2DM患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率，自此血糖管理進(jìn)入全新時(shí)代。由此而論，將EMPA-REG研究稱為具有劃時(shí)代意義的里程碑式臨床研究名副其實(shí)、毫不為過(guò)。

自SGLT-2抑制劑問(wèn)世以后，很快引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。這種關(guān)注不僅來(lái)自糖尿病領(lǐng)域，在心血管病學(xué)界該藥更受青睞，這是因?yàn)樵谛难茚t(yī)生心目中，T2DM是心梗、心衰的罪魁禍?zhǔn)字唬K于有一種藥物既能降糖、又能減少大血管事件的發(fā)生，心血管醫(yī)生有什么理由不喜出望外呢？不僅如此，2019年公布的DAPA-HF研究、2020年公布的EMPEROR-Reduced研究又將SGLT-2抑制劑推向了慢性射血分?jǐn)?shù)減低心衰治療領(lǐng)域，為進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后提供了新利器。

2021年伊始，關(guān)于SGLT-2抑制劑有三件事情值得關(guān)注。

其一，JAMA Cardiology（2021;6:148-158）發(fā)表了一項(xiàng)大型薈萃分析，評(píng)估了恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈與埃格列凈對(duì)T2DM患者心血管與腎臟結(jié)局的影響。此次分析納入的RCT包括EMPA-REG研究、CANVAS研究、DECLARE-TIMI58研究、CREDENCE研究與VERTIS CV研究，共包括46969例T2DM患者。結(jié)果表明，應(yīng)用SGLT-2抑制劑治療可以顯著降低T2DM患者主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物在降低因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)與腎臟終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)方面具有很好的類效應(yīng)，但在減少心血管死亡方面存在明顯的異質(zhì)性。這項(xiàng)薈萃分析所得結(jié)論是預(yù)料之中的，但是進(jìn)一步夯實(shí)了SGLT-2抑制劑在T2DM患者心血管預(yù)后改善方面的卓越地位。

其二，在心血管醫(yī)生眼里，SGLT-2抑制劑是個(gè)寶貝，但在糖尿病醫(yī)生似乎并不完全認(rèn)同心血管醫(yī)生對(duì)該藥的評(píng)價(jià)（在糖尿病指南中這類具有可靠的改善大血管預(yù)后作用的降糖藥仍然屈居二線，或許說(shuō)明了這一點(diǎn)）。其原因很多，但對(duì)于該藥不良反應(yīng)的過(guò)度擔(dān)憂是其重要因素之一。剛剛發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)老年T2DM患者的真實(shí)世界的研究結(jié)果（Diabetes Care 2021 Jan; dc201464），對(duì)于打消人們的顧慮很有幫助。該研究納入90094例年齡≥66歲的受試者，比較啟動(dòng)SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑治療后主要不良心血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）發(fā)生率，因心衰住院率，以及糖尿病酮癥、泌尿生殖系統(tǒng)感染、骨折、下肢截肢與急性腎損傷的發(fā)生率是否存在差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在老年T2DM患者中，應(yīng)用SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑治療對(duì)于降低主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及減少因心衰住院的作用相似，對(duì)于糖尿病酮癥、下肢截肢和泌尿生殖系統(tǒng)感染的影響也相似。這項(xiàng)研究以更容易發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)的老年人為對(duì)象，可以在很大程度上打消人們對(duì)于SGLT-2抑制劑不良反應(yīng)（特別是酮癥與泌尿生殖系統(tǒng)感染）的過(guò)度擔(dān)心。顯然，與傳統(tǒng)降糖藥物相比，這兩類既能降糖又能改善大血管結(jié)局的新型降糖藥物應(yīng)該有更為廣闊的應(yīng)用前景。作為醫(yī)生，我們應(yīng)該更為積極的接受這兩類新藥。

其三，今年2月2日，我國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)了達(dá)格列凈的新適應(yīng)證，用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)，并改善心力衰竭癥狀。這在心衰治療領(lǐng)域是一個(gè)大事情，為進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后提供了新方法。再次強(qiáng)調(diào)的是，在心衰治療方面，該藥不僅限于T2DM患者，也適用于不伴T(mén)2DM的心衰患者。以降糖藥面世的SGLT-2抑制劑的應(yīng)用范圍拓展到了糖尿病領(lǐng)域之外。有些學(xué)者總在強(qiáng)調(diào)SGLT-2抑制劑對(duì)糖尿病患者的獲益是建立在二甲雙胍治療基礎(chǔ)之上的，但在慢性射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者中所進(jìn)行的數(shù)項(xiàng)RCT研究顯然可以否認(rèn)前述說(shuō)法。

一種藥物，既能降糖，又能減少T2DM患者大血管并發(fā)癥，還能改善腎臟預(yù)后，更可以降低心衰患者終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)——除了SGLT-2抑制劑，還能有誰(shuí)？既然如此，我們?yōu)槭裁床唤o他一個(gè)大大的擁抱呢？

（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）