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啟用他汀越早越好，但多晚開始用都不算遲。 已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實他汀類藥物在降脂治療中作用，近年來，不少研究證實以他汀為基礎(chǔ)，聯(lián)合非他汀類藥物治療方案，可以降低主要心血管事件（MACE）發(fā)生率。然而，他汀類藥物在老年人群中的安全性和有效性，一直都存在爭議。 近日，發(fā)表在《柳葉刀》上的一項研究對他汀藥物相關(guān)的臨床試驗進行了薈萃分析，意在比較不同年齡患者使用他汀的安全性和療效。 該項薈萃分析對納入的臨床試驗設(shè)置了嚴(yán)格限制，只納入受試者超過1000人且隨訪時間超過2年的臨床試驗。 據(jù)此，有28項臨床試驗被納入了此次研究，其中有23項對比了他汀與安慰劑治療的差異，有5項比較了高強度他汀與標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀治療的差異。 根據(jù)受試者年齡不同，研究者將群體劃分為≤55歲、55-60歲、61-65歲、66-70歲、71-75歲以及＞75歲6個亞組，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）每下降1.0 mmol/L為單位并計算發(fā)病密度比，以此估計LDL-C下降對MACE（主要的冠脈事件、卒中和冠脈血管重建）、特定原因死亡率和癌癥發(fā)病率的影響。 因高齡患者（尤以75歲以上者）參與臨床試驗的比例較低，28項臨床試驗中有4項的參與者需進行透析治療或處于心衰狀態(tài)。 在基線狀態(tài)時，年長者中女性占多數(shù)，≥75歲組中共患有高血壓或心衰比例較＜75歲更高，且不吸煙者比例更多。 圖1：受試者基線時特征： 隨機化時有14,483人年齡＞75歲， 中位隨訪時間為4.9年 對28項研究綜合分析后，研究發(fā)現(xiàn)他汀治療組與對照組相比，每使用他汀將LDL-C降低1.0 mmol/L，MACE發(fā)生率就會下降21%、血管性死亡率下降12%，但在不同年齡組中，他汀的心血管保護作用存在差異，對年紀(jì)更輕患者保護性更強。（見圖2） 圖2：A為不包括心衰和需要透析的樣本；B中包括基線數(shù)據(jù)缺失的樣本；LDL-C每降低1 mmol/dL對二尖瓣口血流速度（MVE）在不同年齡組間的作用。 圖3：A為不包括心衰和需要透析的樣本；B中包括基線數(shù)據(jù)缺失的樣本；LDL-C每降低1.0 mmol/L對血管性死亡在不同年齡組間的作用 雖然，LDL-C對降低MACE風(fēng)險的保護性隨患者年齡增大而減弱，但宏觀來看依然可以減少MACE風(fēng)險：在75歲以上人群中，他汀降低MACE風(fēng)險13%；在75歲及以下人群中，他汀降低MACE風(fēng)險22%。 圖4：LDL-C下降對降低MACE風(fēng)險的保護性 隨患者年齡增大而減弱 綜合全年齡層來看，他汀治療可以降低24%的MACE風(fēng)險和16%的卒中風(fēng)險。
圖5：他汀使用可以增加心梗后冠脈再通率 并減少卒中發(fā)生 對于75歲以上人群而言，雖然他汀減少動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險有限，但基線LDL-C較高患者，他汀類藥物依然可以大顯身手。 這一結(jié)論被目前薈萃分析所驗證：心血管風(fēng)險較高的人群，在權(quán)衡收益風(fēng)險之后，不論年齡大小都應(yīng)使用藥物來降低LDL-C。2018 美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）膽固醇管理指南也再次肯定了，他汀在ASCVD一級預(yù)防和二級預(yù)防中的基石地位。 但不少老年患者仍會因治療意向降低、依從性下降、需要服用的藥物種類繁多等原因，而中斷他汀類藥物治療。 因此，在選擇他汀類藥物時，應(yīng)充分考慮到亞裔的特殊體質(zhì)、堅持個體化原則，既要考慮藥物降脂強度，也要考慮老年人群特殊的病理生理特點，盡可能選擇兼具降脂和不影響其他藥物代謝特點的他汀類藥物。 研究顯示，超過75歲的患者有近50%至少同時應(yīng)用5種藥物，且在所有處方藥物中，超過50％通過細胞色素P450 3A4通路代謝。 值得一提的是，普伐他汀在不經(jīng)過細胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，發(fā)生這藥物間相互作用的可能性很小。此外，普伐他汀作為唯一一種水溶性他汀，對于靶器官具有高度選擇性，避免對肝外組織（如心臟、腎臟）的不利影響，防止相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。 專家點評
《柳葉刀》的這一研究支持使用他汀類藥物對≥75歲老年人進行ASCVD預(yù)防，這是對他汀類藥物在ASCVD一級預(yù)防中的又一次肯定。 但老年人病理生理特點也更加突顯了安全降脂的重要性：老年人有不同程度的多器官功能衰退，對藥物的耐受性差；加之服用藥物種類多，易發(fā)生藥物相互反應(yīng)。 普伐他汀具有水溶性和不經(jīng)細胞色素P450酶代謝的特點，發(fā)生藥物間相互作用的可能性較小，最大限度地保證了合并用藥的安全性。同時它還是目前唯一經(jīng)大樣本臨床試驗證實的70歲以上老年人應(yīng)用能獲益且安全性良好的降脂藥。
ASCVD是威脅人類健康主要的疾病，他汀類藥物通過其調(diào)脂作用，可降低人群心血管事件及死亡率。但真實世界中，對于老年患者（尤其是75歲以上高齡老年人群）獲益與安全性的擔(dān)憂導(dǎo)致老年人群中他汀藥物應(yīng)用不足。 本研究結(jié)果第一次證實了他汀類藥物在75歲以上老年人群中的安全性和有效性。但在選擇藥物時，需要考慮到老年人普遍存在共病以及器官機能衰退的情況。普伐他汀因不經(jīng)肝代謝，發(fā)生藥物相互反應(yīng)概率小，因此非常適合服用多種藥物控制慢病的老年患者。
該研究主要針對75歲以上老年人群使用他汀獲益與安全進行分析，其結(jié)果表明對于任何年齡段的老年人，他汀類藥物的應(yīng)用均可減少MACE風(fēng)險。 但基于老年人群用藥的安全性考慮，在應(yīng)用他汀藥物時應(yīng)堅持中等強度他汀作為一級預(yù)防的指南意見，避免使用可能增加風(fēng)險的其他藥物，并長期維持治療。若必須同時服用其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用概率較小的他汀類藥物，如普伐他汀。 參考文獻： [1] Armitage J, Baigent C, Barnes E,Betteridge DJ, Blackwell L, Blazing M, et al. Efficacy and safety of statintherapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28randomised controlled trials[J]. The Lancet, 2019,393(10170):407-15. [2] Cheung BMY,Lam KSL. Never too old for statin treatment?[J]. The Lancet,2019,393(10170):379-80. |
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