表1 不同作用強度的他汀類藥物種類及劑量^[2]

血脂異常是ASCVD發(fā)生、發(fā)展中最主要的致病性危險因素之一。調(diào)脂藥物在ASCVD的一、二級預(yù)防中發(fā)揮了重要作用。血脂異常經(jīng)常伴有其他疾病或病理生理狀態(tài)，如糖尿病、慢性腎臟病等，根據(jù)合并疾病的不同，藥物的選擇和起始劑量也有不同^[2]。

表3 血脂異常合并其他疾病時的藥物選擇及劑量推薦^[2]

盡管老年人服用他汀類藥物的安全性和耐受性好，仍應(yīng)及時識別并處理相關(guān)不良反應(yīng)。通常，他汀類藥物的不良反應(yīng)隨劑量增大而增加，常見的不良反應(yīng)包括肝功能異常、肌損害等。

（1）肝功能異常：他汀類藥物最常見的不良反應(yīng)是肝功能異常，ALT升高大于正常上限3倍的發(fā)生率0.5%~2.0%，嚴(yán)重肝損害發(fā)生率0.001%，多發(fā)生在用藥后的3個月內(nèi)。老年人使用他汀類藥物常規(guī)劑量時較少發(fā)生肝功能異常，使用大劑量時肝功能異常的發(fā)生率增高。

慢性肝病不是使用他汀類藥物的禁忌證。他汀類藥物與抗肝炎病毒藥物合用可增加不良反應(yīng)，推薦選用不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4代謝的他汀類。國際指南不推薦在他汀類藥物治療期間常規(guī)監(jiān)測肝酶，但我國約有2 000萬~3 000萬人患慢性乙型肝炎，故推薦監(jiān)測肝酶。

（2）肌損害：橫紋肌溶解是他汀相關(guān)的最嚴(yán)重不良反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重肌痛、肌肉壞死，肌紅蛋白尿可導(dǎo)致急性腎損傷和死亡。他汀類藥物導(dǎo)致橫紋肌溶解的發(fā)生率約0.01%，有研究顯示老年人較普通人群發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險高4倍。

他汀類藥物相關(guān)的肌損害通常與大劑量相關(guān)，老年、瘦弱女性、肝腎功能異常、多種疾病并存、多種藥物合用及圍術(shù)期容易發(fā)生。部分患者在尚無肌酶升高或肌病發(fā)生時即可出現(xiàn)肌痛、乏力等癥狀，而肌酶升高即使無肌肉癥狀也不能排除他汀類藥物的不良反應(yīng)。

（3）慢性腎臟病（CKD）：他汀類藥物無明顯腎毒性，不會導(dǎo)致腎功能惡化，可導(dǎo)致一過性蛋白尿，可能與腎小管重吸收減少相關(guān)。

（4）新診斷糖尿?。?/span>他汀類藥物增加新診斷糖尿病的風(fēng)險，更多見于糖尿病早期階段及代謝綜合征者，常與使用大劑量他汀類藥物及增齡相關(guān)。鑒于他汀類藥物對心血管疾病患者的總體獲益遠(yuǎn)超新診斷糖尿病的風(fēng)險，推薦老年ASCVD患者服用他汀類藥物并監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白的變化。服用他汀類藥物時應(yīng)強化生活方式干預(yù)，密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并進行血糖管理。

（5）神經(jīng)系統(tǒng)：他汀類藥物降低缺血性卒中風(fēng)險?，F(xiàn)有臨床證據(jù)未顯示他汀類藥物增加出血性卒中、認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默病、血管性癡呆或帕金森病的風(fēng)險。若在啟動他汀類藥物治療后新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如認(rèn)知功能障礙、記憶力減退、睡眠障礙等，應(yīng)評估是否為他汀類藥物的不良反應(yīng)，必要時停藥觀察。

（6）腫瘤：2019年CTT薈萃分析顯示，他汀類藥物未增加各年齡亞組腫瘤發(fā)生率及死亡風(fēng)險。有觀察性研究顯示他汀類藥物降低乳腺癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、胰腺癌等風(fēng)險。

老年人常聯(lián)用多種藥物，需關(guān)注藥物相互作用及不良反應(yīng)。聯(lián)用經(jīng)CYP450酶代謝、影響P-糖蛋白（P-gp）等藥物時，發(fā)生他汀類藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加。抑制劑通過競爭結(jié)合位點或降低酶及蛋白活性等機制增加他汀類的生物利用度或減少他汀類的清除而升高他汀類藥物血藥濃度，誘導(dǎo)劑增加CYP450酶或P-gp活性使他汀類藥物代謝加快降低他汀類藥物血藥濃度。