借鑒美國(guó)指南并結(jié)合中國(guó)國(guó)情，青年演說“中國(guó)降脂新思路” 。

預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是中國(guó)降低心血管疾病死亡率的重中之重，而降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平更是降低ASCVD發(fā)病率的根本。2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ AHA/ACC）頒布了新版的膽固醇管理指南。

在4月10日的青年演說家直播間中，我們邀請(qǐng)到了來自廣州市第一人民醫(yī)院普內(nèi)科主治醫(yī)師鄧來明為我們解讀《2018 AHA/ACC膽固醇管理指南》（以下稱“新指南”）。一同參與討論點(diǎn)評(píng)的還有來自廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的心內(nèi)科主任醫(yī)師王禮春和廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師劉仕群。

1

預(yù)防ASCVD，降低LDL-C是關(guān)鍵

2015年CTT薈萃分析結(jié)果顯示，LDL-C每降低1.0 mmol/L，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率和死亡率顯著下降。

新指南肯定了LDL-C下降與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的強(qiáng)相關(guān)性，但更加強(qiáng)調(diào)了“降幅”的意義：LDL-C每降低1%，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)大約下降1%，基線時(shí)LDL-C水平高的患者將獲益更多。同時(shí)，指南認(rèn)為L(zhǎng)DL-C下降的百分比是衡量他汀效果的可靠指標(biāo)。

圖1： LDL-C水平下降與冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)

2

他汀，ASCVD防治的基石藥物

對(duì)于極高危ASCVD人群，指南建議在提倡健康生活方式的基礎(chǔ)上以高強(qiáng)度或最大耐受量他汀治療，若最大耐受量他汀治療后LDL-C依然≥70 mg/dL，可加用依折麥布治療。

而對(duì)于非極高危ASCVD人群應(yīng)綜合年齡考慮用藥：

• 75歲及以下的人群應(yīng)以高強(qiáng)度他汀起始治療，目標(biāo)LDL-C降幅≥50%，若高強(qiáng)度他汀不耐受則應(yīng)使用中等強(qiáng)度他汀，但若患者在最大耐受劑量他汀治療的條件下LDL-C仍≥70 mg/dL應(yīng)加用依折麥布；

• 對(duì)于75歲以上的人群可以使用中等或中高強(qiáng)度他汀，其中普伐他汀屬于指南推薦的中等強(qiáng)度他汀。

表1：不同他汀劑量強(qiáng)度關(guān)系及LDL-C降低效能

值得注意的是，這與我國(guó)指南推薦的中等強(qiáng)度他汀有所差異。原因在于亞洲人群對(duì)他汀類藥物耐受不佳，增加他汀劑量會(huì)答復(fù)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

HPS2研究證明，在劑量、種類和用法都一致的情況下使用他汀類藥物，中國(guó)患者發(fā)生肝酶升高的風(fēng)險(xiǎn)是歐洲患者的5-10倍。因此，我國(guó)多項(xiàng)指南一致認(rèn)為，對(duì)于亞洲群體應(yīng)以中等強(qiáng)度他汀起始治療并長(zhǎng)期維持。

圖2：亞洲人群更適合從中等強(qiáng)度他汀起始治療

3

普伐他汀一級(jí)預(yù)防，循證證據(jù)充足

作為他汀類藥物中的佼佼者，普伐他汀自上市以來，在ASCVD一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域中積累了豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括WOSCOPS、ALLHAT-LLT、PROSPER、MEGA、APPROACH-J等經(jīng)典研究。其中，西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）是冠心病防治歷史上公認(rèn)的具有里程碑意義的大規(guī)模試驗(yàn)之一，奠定了他汀類藥物在冠心病治療領(lǐng)域的“基石”地位。

WOSCOPS研究是一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，共納入6595例平均血漿膽固醇水平為272 mg/dl的45-64歲男性，隨機(jī)1:1分配為接受每晚40 mg普伐他汀或安慰劑治療。在它2017年最新發(fā)布的補(bǔ)充分析中，發(fā)現(xiàn)普伐他汀能為L(zhǎng)DL-C≥190 mg/dl的患者帶來明確的心血管獲益。

• 在5年隨機(jī)研究階段，普伐他汀組發(fā)生MACE的比例為4.8%，安慰劑組為7.5%（P=0.018，HR=0.62，95% CI 0.42-0.92）；

• 在長(zhǎng)達(dá)20年長(zhǎng)期隨訪階段，普伐他汀組發(fā)生MACE的比例為18.76%，安慰劑組為24.18%（P=0.003，HR=0.73，95%CI 0.60-0.90）。同時(shí)，普伐他汀顯著降低了患者的心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

專家點(diǎn)評(píng)

★如何選擇適合亞洲人群使用的一級(jí)預(yù)防他??？

鄧來明 廣州市第一人民醫(yī)院

首先，亞洲人群中約80%血脂異?；颊週DL-C水平≤130 mg/dL，中等強(qiáng)度水平他汀足以將LCL-C降至100 mg/dL；其次，綜合亞裔與歐美人種的體質(zhì)差異以及對(duì)他汀的藥物反應(yīng)考量，中等強(qiáng)度可以保證多數(shù)人達(dá)到目標(biāo)血脂水平。但對(duì)于高危和極高危患者來講，可考慮以高強(qiáng)度他汀作為降脂起始治療。

王禮春 廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

一級(jí)預(yù)防的概念與二級(jí)預(yù)防不同，重點(diǎn)在于控制或減少危險(xiǎn)因素以預(yù)防心血管事件的發(fā)生，中等強(qiáng)度他汀治療顯然可以滿足這一需求。而且，與歐美人種相比，亞洲人群飲食習(xí)慣和特殊體質(zhì)都決定了以中等強(qiáng)度他?。ㄈ缙辗ニ。┲委熅涂梢缘玫斤@著獲益。此外，在考慮藥物療效的同時(shí)需考慮副作用，當(dāng)他汀類藥物產(chǎn)生副作用時(shí)難免導(dǎo)致患者依從性變差。

因此，在安全的前提下，需結(jié)合個(gè)體情況來選擇藥物。普伐他汀因其不經(jīng)肝臟代謝，與其他藥物相互作用可能性更低，是我在處方高齡患者時(shí)的首選藥物之一。

劉仕群 廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

在使用藥物治療時(shí)，安全與療效兩方面都需要重點(diǎn)考慮。我本人也在服用他汀，有非常直觀的“亞洲人群對(duì)他汀類藥物相當(dāng)敏感”的感受：小劑量他汀就可以把我LDL-C指標(biāo)控制在正常范圍。因此，在一級(jí)預(yù)防中，一定要以安全作為第一要義，其中尤以保障高齡患者的安全性更為重要。

★WOSCOPS研究給臨床帶來了哪些啟示？

鄧來明 廣州市第一人民醫(yī)院

WOSCOPS研究作為一項(xiàng)預(yù)防試驗(yàn)，是1995年以來首創(chuàng)的他汀類藥物治療試驗(yàn)。經(jīng)過5年基于普伐他汀的降膽固醇治療，顯著降低了患者隨后20年MACE風(fēng)險(xiǎn)，說明了普伐他汀在風(fēng)險(xiǎn)降低方面可終身獲益且安全性出色，也證實(shí)了應(yīng)用他汀進(jìn)行CVD一級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)期獲益。

王禮春 廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

WOSCOPS研究特別之處在于，在得出研究結(jié)果20年后再次對(duì)受試者進(jìn)行隨訪分析。上世紀(jì)90年代在剛剛開始用他汀類藥物時(shí)學(xué)界曾有擔(dān)心：使用他汀類藥物是否會(huì)增加腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？這次20年后的回顧分析又一次以數(shù)據(jù)體現(xiàn)了普伐他汀不會(huì)增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的事實(shí)。另外，從臨床研究本身出發(fā)，WOSCOPS的研究思路新穎且具有啟示性，這對(duì)于觀察藥物的遠(yuǎn)期副作用有十分重要的意義。

劉仕群 廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

WOSCOPS研究質(zhì)量很高，在冠心病防治領(lǐng)域具有相當(dāng)重的分量，但在受試者之中亞裔或者華人占比卻不甚明確。他汀究竟可以給亞裔帶來哪些獲益？是否存在副作用？對(duì)于該亞組人群他汀類藥物是否安全？這些都是需要思考的問題。

目前市面上他汀類藥物很多，它們具有共性也有特性。WOSCOPS 20年隨訪述評(píng)指出，使用普伐他汀對(duì)血脂升高的高危人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，可顯著降低心血管疾病的死亡率，為患者帶來長(zhǎng)期臨床獲益，且無論是經(jīng)濟(jì)方面還是臨床心血管預(yù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)方面，均大大降低了疾病負(fù)擔(dān)。