*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

2022年《老年人血脂異常管理中國專家共識》：他汀是降脂基石藥物。

隨著我國社會老齡化的加劇，老年人群中動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患病率和死亡率逐年增加，致死、致殘率極高。而血脂異常是ASCVD及心血管事件的獨立危險因素，大量證據(jù)表明，他汀類藥物可延緩ASCVD的發(fā)生、發(fā)展并降低發(fā)生心血管事件及死亡的風險。

那么如何為老年血脂異?；颊咧贫ê线m的他汀類藥物用藥策略呢？帶著這個問題，“傲美云學院：大咖四人訪”第四期活動邀請了上海市第一人民醫(yī)院徐浩教授擔任會議主持，北京大學第一醫(yī)院劉梅林教授、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院王朝暉教授、廣州市第一人民醫(yī)院劉豐教授云端相聚，他們各抒己見，暢所欲言，圍繞2022年《老年人血脂異常管理中國專家共識》[1]（簡稱“2022年老年人血脂共識”）進行了熱烈的討論。

如何有效控制血脂？他汀藥物少不了

心血管疾病是引發(fā)老年人群死亡和致殘的“頭號殺手”，造成社會負擔增加，而血脂異常在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展過程中有著極大的影響。劉梅林教授表示：“以往臨床在冠心病二級預防領域中，抗栓治療已達到了一定效果。而在一級預防領域中，尤其是血脂異常管理成為了降低心血管疾病風險的最重要的措施。我國進入老齡化社會后，老年人如何管理好血脂將成為重要的學術話題?！?/p>

對此，王朝暉教授也表示：“我國不僅是高血壓大國，血脂異常人群也較多，而老年人的血脂管理有其自身特點。但老年人血脂管理現(xiàn)狀并不樂觀，因為老年人合并疾病較多，聯(lián)用多種藥物，在使用降脂藥物過程中，我們就會特別關注他汀類等藥物的安全性。基于此，老年人群用藥不足、停藥率高，因此干預血脂異常常存在治療困難和矛盾?！?/p>

其中，遺傳基因、年齡、肥胖、不健康膳食、吸煙及生活環(huán)境等因素對老年人血脂水平有重要影響。劉豐教授指出：“遺傳因素對老年人體內低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯、脂蛋白a [Lp（a）] 有著較大影響，而隨著年齡的增加，卒中等危險因素也會增多。生活方式對老年人血脂的影響也很明確，飲食上需注意低鹽、低脂、戒煙、限酒。此外，老年人日常生活中的精神狀態(tài)、身體狀態(tài)和經(jīng)濟環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境也值得注意?！?/p>

對此，劉梅林教授認為：“控制血脂時，在遵循指南的同時，我們需要特別關注中國老年人的血脂異常特點，存在心血管疾病風險的老年人應根據(jù)心血管病危險分層制定血脂管理目標。此次共識中，我們就做了更詳細的分層，最高層為超極高危ASCVD人群。而臨床中應積極且謹慎地使用他汀類藥物，根據(jù)中國人群的特點選擇合適的劑量。此外，尤其是對于75歲以上的老年人，生活質量的保障也是很重要的。”

有關他汀類藥物的使用，劉梅林教授指出，2022年老年人血脂共識推薦老年ASCVD患者及≤75歲具有多種心血管危險因素的老年人使用他汀類藥物；對于年齡＞75歲心血管高風險的老年人，應進行預期壽命、虛弱狀態(tài)、合并疾病、肝腎功能、經(jīng)濟因素等綜合評估，權衡調脂治療的獲益風險比、藥物相互作用、不良反應以及個人意愿，決定是否使用中低劑量他汀類藥物。

他汀藥物降脂有優(yōu)勢，劑量需注意

其實一直以來，他汀類藥物都是血脂異常治療的基石，適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。2022年老年人血脂共識中寫到，他汀類藥物被用于一級或二級預防均有獲益證據(jù)。

王朝暉教授提到：“近年來隨著老年人臨床研究證據(jù)的積累，各國血脂管理指南和專家共識不斷更新。LDL-C成為了調脂治療的首要干預靶點，非高密度脂蛋白膽固醇為次要干預靶點。膽固醇治療研究者協(xié)作組（CTT）分析結果表明，在心血管危險分層不同的人群中，他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對危險減少20%。老年人臨床試驗和老年亞組分析顯示，他汀類藥物可降低ASCVD的患病率、死亡率和心血管事件的發(fā)生率，整體獲益大于風險?！?/p>

隨后劉豐教授解讀了他汀類藥物研究：“在早期4S研究中，辛伐他汀就顯示出了較好的效果。如今普伐他汀相關的著名研究——WOSCOPS的20年隨訪結果也表明，接受普伐他汀40 mg/d治療的無心肌梗死病史的高膽固醇血癥老年男性患者的心血管死亡風險降低21％、全因死亡率降低13％，這確實是一個里程碑式的試驗，奠定了普伐他汀在血脂領域的地位。PROSPER研究結果也表明，對于75歲老年人，普伐他汀的安全性非常好，而與對照組相比，普伐他汀40 mg/d組患者主要研究終點（冠心病死亡、非致死性心梗、致死性或非致死性卒中的復合終點）相對風險下降明顯，短暫性腦缺血發(fā)作事件也有所減少。普伐他汀甚至可使LDL-C降幅達30%~40%?！?/p>

此外，劉梅林教授補充道：“如今許多研究都證實了他汀類藥物的安全性和療效，而不同他汀類藥物的特點，也是我們需要考慮的。比如普伐他汀為水溶性他汀，且因不經(jīng)細胞色素P450代謝酶系統(tǒng)中的CYP3A4代謝，成為了讓老年人放心的選擇。”

那么如何選擇他汀類藥物的使用劑量呢？

王朝暉教授發(fā)表了她的看法：“考慮到老年人的特點，我們建議選擇藥物劑量時根據(jù)個體特點充分評估老年人調脂治療的獲益/風險。此次共識中我們也對老年人的降脂目標提出了要求。多數(shù)老年人使用中、小劑量他汀類藥物即可使LDL-C達標，因此應從小或中等劑量他汀類藥物開始并根據(jù)療效調整劑量，同時在沒有出現(xiàn)較大不良反應或不耐受的情況下，應堅持長期使用他汀類藥物。LDL-C不能達標時，可加用依折麥布或枯草溶菌素轉化酶（PCSK9）抑制劑?！?/p>

總結

從此次訪談可以看出，老年人血脂異常診治具有復雜性和艱巨性。會議的最后，眾專家表示，近年來臨床上有許多新型降脂藥物涌現(xiàn)，但其遠期應用也有待觀望，總體來說，降脂治療應提倡簡化，注重安全性，以為患者提供更好的生活質量，也希望今后能累積更多老年人群的臨床證據(jù)，進一步規(guī)范化血脂管理，并指導指南的制定。

參考文獻：

[1]劉梅林,張雨濛,付志方,葉平,郭藝芳,汪芳,何青,李建軍,嚴曉偉,廖玉華,周曉芳,拓西平,王朝暉,老年人血脂異常管理中國專家共識組.老年人血脂異常管理中國專家共識[J].中華內科雜志,2022,61(10):1095-1118.

[2]訪談視頻：https://studioyszimg./1668567849415.mp4

本資料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，請勿向非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士發(fā)放

- End -