肩關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大而又最靈活的球窩關(guān)節(jié)，它可做前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋以及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也為臂、頸、頭的運(yùn)動(dòng)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

為了維持其穩(wěn)定性，肩關(guān)節(jié)除了骨性結(jié)構(gòu)外，肩部的肌腱、韌帶、滑液囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織也起著至關(guān)重要的作用，但如果這些軟組織出現(xiàn)了問(wèn)題，那你的肩部就會(huì)出現(xiàn)疼痛、僵硬、活動(dòng)障礙。凍結(jié)肩就是其中一種肩關(guān)節(jié)周圍軟組織疾病。

正常的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織是這樣的↑↑

如果你患了凍結(jié)肩，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織出現(xiàn)病變，就會(huì)變成這樣↓↓

下面就讓我們認(rèn)識(shí)一下”凍結(jié)肩“：

凍結(jié)肩又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，過(guò)去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織慢性炎癥及纖維化而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受損，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)受限。人群中總發(fā)病率2-5%，發(fā)病年齡多在40-60歲，糖尿病患者中發(fā)病率20%，甲狀腺疾病患者中發(fā)病率10.9%，掌腱膜攣縮癥發(fā)生凍結(jié)肩的概率是普通人群的8.27倍，15-20%的患者雙側(cè)發(fā)病，10-20%遺留長(zhǎng)期功能障礙。 

通常凍結(jié)肩被認(rèn)為是一種自限性疾病，病程在1～3年不等，其過(guò)程又可以被分成相互重疊的三個(gè)階段：        

第一階段為疼痛期，癥狀持續(xù)時(shí)間2-9個(gè)月，以肩關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛加重為主要特點(diǎn)，夜間疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減??；MRI顯示關(guān)節(jié)囊明顯增厚，腋下隱窩存在；鏡下可見(jiàn)盂肱關(guān)節(jié)滑膜炎，滑膜肥厚，血管增生。

第二階段為僵硬期或凍結(jié)期，癥狀持續(xù)4～12個(gè)月，這一期疼痛有所減輕，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，MRI顯示：成熟的關(guān)節(jié)囊瘢痕，腋下隱窩和滑膜完全消失；插入關(guān)節(jié)鏡時(shí)可感到關(guān)節(jié)囊增厚，鏡下滑膜無(wú)明顯肥大或血管增生，關(guān)節(jié)囊滑膜層致密瘢痕形成，關(guān)節(jié)腔容積變小。

第三階段為恢復(fù)期或融解期，一般持續(xù)12～42個(gè)月，疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸改善。

MRI顯示腋下隱窩開始重新出現(xiàn)，再次出現(xiàn)滑膜。

但遺憾的是并非所有凍結(jié)肩都會(huì)出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸，一部分患者的疼痛和功能障礙將長(zhǎng)期存在，甚至成為頑固性凍結(jié)肩。             

只有診斷明確，才能對(duì)癥治療，怎么診斷你的肩痛就是”凍結(jié)肩“呢？

1934年，美國(guó)外科醫(yī)生Codman第一次提出”凍結(jié)肩“這一稱謂，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行了描述:“位于三角肌止點(diǎn)附近的慢性疼痛，睡眠時(shí)無(wú)法向患側(cè)側(cè)臥，肩關(guān)節(jié)上舉和外旋活動(dòng)受限，沒(méi)有明顯的壓痛點(diǎn)，正常X線表現(xiàn)”。

早期肩關(guān)節(jié)呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化及勞累誘發(fā)，逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，并逐漸加重，晝輕夜重，肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，有甚者連最基本的梳頭、刷牙、吃飯、提褲子等動(dòng)作無(wú)法用患肢完成，嚴(yán)重影響日常生活。如果患者病程較長(zhǎng)，三角肌和岡上肌會(huì)發(fā)生廢用性萎縮。

影像學(xué)檢查有助于排除其他導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬的病因

包括骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、結(jié)核以及鈣化性肌炎、肩袖損傷等疾病。

早期凍結(jié)肩患者X線檢查正常↑

肩關(guān)節(jié)造影顯示容腔減少、隱窩消失、邊緣皺縮，可以明確診斷↑↑

MRI顯示腋隱窩區(qū)關(guān)節(jié)囊水腫增厚（厚度＞3mm），腋囊減少或消失，喙肱韌帶處關(guān)節(jié)囊水腫增厚，喙肱三角處纖維化，肩袖正常?！?/span>

實(shí)驗(yàn)室檢查

雖然凍結(jié)肩本身缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但如果在臨床評(píng)估過(guò)程中懷疑患者有內(nèi)分泌或自身免疫系統(tǒng)的疾病，則可以通過(guò)血液檢查來(lái)進(jìn)一步明確診斷，如血糖檢測(cè)排除糖尿病，血沉和C反應(yīng)蛋白檢測(cè)篩查風(fēng)濕免疫方面的問(wèn)題，甲狀腺功能檢查排除甲狀腺疾病等等。

下面就要說(shuō)到你關(guān)心的問(wèn)題了——得了”凍結(jié)肩“怎么辦？

凍結(jié)肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于每一個(gè)具體的凍結(jié)肩患者應(yīng)該根據(jù)其臨床特點(diǎn)采取個(gè)性化的治療，以達(dá)到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的治療目的。早期保守治療為主，經(jīng)過(guò)12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒(méi)有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無(wú)法耐受，可以考慮進(jìn)行手術(shù)松解。

健康教育

作為一種自限性疾病，部分凍結(jié)肩患者不需要特殊治療即可自行緩解。通過(guò)對(duì)凍結(jié)肩的發(fā)病特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸過(guò)程的了解，增強(qiáng)治療的信心，減輕焦慮。

疼痛管理

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段，口服類固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀，但是對(duì)改變病程并沒(méi)有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴(yán)重的患者。

物理治療

家庭鍛煉計(jì)劃結(jié)合物理治療被認(rèn)為是凍結(jié)肩治療史上的一座里程碑。傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉練習(xí)，這樣的鍛煉一般需要堅(jiān)持6～12周時(shí)間，功能鍛煉有可能加重疼痛，因此必要的時(shí)候可以口服止痛藥。除了功能訓(xùn)練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如手法松解、推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射

將類固醇直接注射入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)下滑囊，能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對(duì)于口服類固醇，研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效更快，對(duì)緩解疼痛和改善活動(dòng)的作用也更強(qiáng)。類固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺能夠提高注射的準(zhǔn)確性，臨床觀察顯示4個(gè)月內(nèi)3次類固醇注射并不會(huì)出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù)

將生理鹽水注入盂肱關(guān)節(jié)腔，通過(guò)液體壓力對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)后需要立即進(jìn)行功能鍛煉，其緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)與功能的短期療效確切。

麻醉下手法松解術(shù)

如果患者病史較長(zhǎng)伴有明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術(shù)(MUA)，可以配合采用關(guān)節(jié)腔類固醇注射和關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后即刻就得到明顯改善，術(shù)后需要物理治療。這種治療手段有一定風(fēng)險(xiǎn)的，包括骨折、血腫形成、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)

凍結(jié)肩患者在經(jīng)過(guò)12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒(méi)有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無(wú)法耐受，可以考慮進(jìn)行手術(shù)松解，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。臨床研究表明對(duì)于一些頑固性凍結(jié)肩患者，無(wú)論是原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性或繼發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。

手術(shù)方法：

1.對(duì)于重度凍結(jié)肩患者：常規(guī)單后入路松解

首先在全麻下行前屈、外展、內(nèi)旋、外旋的手法松解，使關(guān)節(jié)囊攣縮有所改善，增大關(guān)節(jié)腔容積，這樣在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入鏡頭并進(jìn)行松解操作比較容易，避免了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。常規(guī)使用后方觀察入路進(jìn)鏡探查盂唇、肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱有無(wú)損傷，然后在肩胛下肌上緣建立前方操作入路，進(jìn)等離子射頻松解由肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、盂唇以及肩胛下肌上緣構(gòu)成的肩袖間隙，同時(shí)松解喙肱韌帶，接著松解盂肱中韌帶、下盂肱韌帶前束至關(guān)節(jié)盂6點(diǎn)方向，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外旋；使用交換棒交換入路后，依次行后方、后下關(guān)節(jié)囊、盂肱下韌帶后束松解至關(guān)節(jié)盂6點(diǎn)鐘方向與前方匯合，完成270°的松解。將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，外側(cè)入路進(jìn)刨削刀清理肩峰下滑囊和肩峰下表面，必要時(shí)行喙肩韌帶松解和肩峰前外緣成形。操作時(shí)始終避免進(jìn)入喙突內(nèi)側(cè)區(qū)域以防止損傷臂叢神經(jīng)血管束，在關(guān)節(jié)盂6點(diǎn)方向始終緊貼盂唇，避免損傷腋神經(jīng)。

前方操作通道松解肩袖間隙

前方操作通道松解前下關(guān)節(jié)囊

后方操作通道松解后關(guān)節(jié)囊

外側(cè)入路清理肩峰下滑囊

2.對(duì)于極重度凍結(jié)肩患者：創(chuàng)新式雙后入路松解

對(duì)于小部分極重度的凍結(jié)肩患者，由于關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?cái)伩s，關(guān)節(jié)間隙極度狹窄，關(guān)節(jié)鏡無(wú)法由后方通過(guò)盂肱關(guān)節(jié)觀察前方，前方入路建立成為手術(shù)主要難點(diǎn)，如盲目穿刺建立入路則可能導(dǎo)致盂唇、軟骨的醫(yī)源性損傷，如入路不佳會(huì)導(dǎo)致松解不徹底、療效差，更有甚者穿刺失敗導(dǎo)致無(wú)法完成關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。為了解決此類病人的病痛，孫魯寧團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)了雙后入路方法，有效克服了極重度凍結(jié)肩的手術(shù)難點(diǎn)。

盂肱關(guān)節(jié)間隙極度狹窄

經(jīng)后方操作通道松解后下關(guān)節(jié)囊

松解后的下方關(guān)節(jié)囊

完成下方松解后經(jīng)后方觀察通道可以到達(dá)肩袖間隙

具體手術(shù)操作：

首先在麻醉下行全方位的手法松解，建立雙后方入路，同時(shí)作為觀察和操作通道，從關(guān)節(jié)盂11點(diǎn)方向開始松解后上、后方、后下及下方關(guān)節(jié)囊至6點(diǎn)位置，此時(shí)關(guān)節(jié)間隙打開，可經(jīng)后方觀察通道見(jiàn)肩袖間隙，建立前方入路作為操作通道，進(jìn)等離子射頻松解肩袖間隙、喙肱韌帶，接著松解盂肱中韌帶、下盂肱韌帶前束至關(guān)節(jié)盂6點(diǎn)方向與后方匯合，完成270°松解。

作為江蘇省最早開展肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的團(tuán)隊(duì)，江蘇省中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心孫魯寧主任團(tuán)隊(duì)近十余年來(lái)，在臨床上診治了數(shù)百例凍結(jié)肩患者，通過(guò)詳細(xì)的病史采集、體格檢查結(jié)合輔助檢查，不僅為病人做出精確診斷，并且根據(jù)不同分期和病情嚴(yán)重程度，提供精準(zhǔn)的治療方案。

大約90％的凍結(jié)肩患者，經(jīng)過(guò)孫魯寧團(tuán)隊(duì)提供的保守治療方案，病情得到痊愈；小部分重度凍結(jié)肩的患者，經(jīng)保守治療無(wú)效，關(guān)節(jié)鏡下松解同樣能解決他們的病痛；還有小部分極重度凍結(jié)肩患者，孫魯寧主任創(chuàng)新性地設(shè)計(jì)了雙后入路關(guān)節(jié)鏡下松解，克服了極重度凍結(jié)肩的手術(shù)難點(diǎn)，同樣取得了滿意的手術(shù)效果，為極重度凍結(jié)肩患者帶來(lái)福音。2018年底，孫魯寧主任團(tuán)隊(duì)開始定期開展肩痛學(xué)校，為廣大肩痛患者免費(fèi)提供科普活動(dòng)和健康宣教。憑借豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)、中西醫(yī)結(jié)合藥物與康復(fù)治療方案和國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的手術(shù)技術(shù)，同時(shí)懷著服務(wù)患者的熱心，孫魯寧團(tuán)隊(duì)總有的辦法為患者“融化”凍結(jié)肩！