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?  肩周炎是一種常見的肩關(guān)節(jié)疾病，患者常出現(xiàn)疼痛及肩關(guān)節(jié)活動受限，也被稱為凍結(jié)肩、五十肩。文獻(xiàn)報道其地區(qū)發(fā)病率為2%~5%，集中發(fā)病年齡在55歲上下，且女性發(fā)病率高于男性，左肩發(fā)病率高于右肩。肩周炎的主要特征為：①患肢三角肌止點周圍存在慢性隱痛；②患肢夜間疼痛明顯，影響睡眠；③肩關(guān)節(jié)上舉活動和外旋活動均受限；④正常X線片表現(xiàn)。關(guān)于肩周炎的病因和發(fā)病機(jī)制，尚未明確，但目前研究已經(jīng)證實肩周炎的病理改變包括盂肱關(guān)節(jié)囊增厚，伴有部分?jǐn)伩s，部分患者可伴有關(guān)節(jié)囊周圍韌帶組織彌漫性炎癥及纖維化，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)主被動活動明顯受限。筆者就肩周炎不同治療方式對緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動度的效果進(jìn)行綜述，報道如下。 藥物治療 藥物治療 藥物治療作為最常規(guī)的治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床，主要以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合物理治療。Dudkiewicz等對54例凍結(jié)肩患者采用藥物聯(lián)合物理治療，并進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%以上的患者成功恢復(fù)了正常的工作生活，治療后患者肩關(guān)節(jié)的多個活動度獲得顯著提升。Buchbinder等在類固醇激素對照安慰劑治療肩周炎的研究中發(fā)現(xiàn)，類固醇激素治療后在短期疼痛緩解方面確實有效，但中、長期隨訪效果不佳。Saeidian等在進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，患者在接受藥物聯(lián)合物理治療之前，連續(xù)3d接受500mg潑尼松治療可以獲得更好的疼痛緩解效果。但是Neviaser等在運動醫(yī)學(xué)雜志上提出，雖然藥物治療聯(lián)合物理治療常作為臨床常見的治療手段，但是支持文獻(xiàn)較少，而且缺乏安慰劑對照研究，或?qū)⒎晴摅w類消炎治療患者單獨與未經(jīng)藥物治療的患者進(jìn)行比較。雖然藥物治療能明顯緩解肩周炎引起的疼痛，但是綜合目前文獻(xiàn)尚無法明確藥物治療是否能夠在治愈肩周炎或是減緩肩周炎進(jìn)展上發(fā)揮作用。 運動療法 運動療法 肩關(guān)節(jié)功能鍛煉 作為肩周炎常用的治療手段，除了阻止滑膜攣縮，在肩周炎后期階段還可以幫助患者恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒佣?。傳統(tǒng)功能鍛煉方法包括被動牽拉練習(xí)、懸垂鐘擺運動。許多研究結(jié)果均表明肩周炎患者進(jìn)行功能鍛煉有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并減輕疼痛，但是這些康復(fù)動作常伴隨疼痛產(chǎn)生，而疼痛可能降低患者的依從性，從而影響肩周炎治療進(jìn)程。Diercks等將肩周炎患者分為治療組和對照組，兩組均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而治療組選擇超出疼痛耐受范圍的主被動功能鍛煉，經(jīng)過2年隨訪后發(fā)現(xiàn)，對照組治愈率達(dá)到89%，而治療組治愈率只有63%，因此在患者疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉更有效。Vermeulen等將肩周炎患者分為高階組（盂肱關(guān)節(jié)充分運動）和低階組（舒適范圍內(nèi)運動），治療后1年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)高階組的效果稍優(yōu)于低階組。盡管這些爭論仍然沒有一個強(qiáng)有力的指南，但是控制在疼痛耐受范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉相對來說更容易讓患者接受。臨床上可聯(lián)合采用電磁波沖擊、推拿、針灸、電療等物理治療，作為輔助治療手段主要發(fā)揮緩解疼痛的作用，雖然很多文獻(xiàn)支持了這些物理治療方法一定程度上改善了肩關(guān)節(jié)的疼痛，但是效果尚存在爭議。Kim等采用前瞻性研究高強(qiáng)度激光治療肩周炎的短期效果，治療組予高強(qiáng)度激光治療，對照組單純進(jìn)行功能鍛煉，治療3周（每周3次），結(jié)果顯示高強(qiáng)度激光治療法短期內(nèi)緩解疼痛有一定效果，但其并不能改善肩周炎帶來的活動受限。 關(guān)節(jié)腔注射療法 關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素聯(lián)合功能鍛煉 關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素聯(lián)合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是治療肩周炎的有效方法。VanderWindt等研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素組獲得77%的治愈率，而物理治療組只能獲得46%的治愈率。Bulgen等在研究中首次提出，關(guān)節(jié)腔注射甲基強(qiáng)的松龍治療比物理療法在短期（4周左右）緩解肩關(guān)節(jié)活動度方面在擁有更佳的效果，但是長期觀察（6個月以上）治療效果與空白對照組無明顯差異。Dehghan等對130例肩周炎患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)患者早期接受關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素可以獲得更好的治療效果。與口服類固醇激素相比，關(guān)節(jié)腔注射可取得更好的效果，但目前關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素的劑量及方式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 ? 麻醉下手法松解 麻醉下手法松解 麻醉下手法松解治療肩周炎的短期效果和遠(yuǎn)期效果均較為滿意，但是在松解過程中可能出現(xiàn)肱骨骨折等并發(fā)癥，因此在操作前需與患者充分溝通。手法松解在靜脈麻醉下進(jìn)行，取平臥位，操作者握住患肢肱骨近端，將患肢肩關(guān)節(jié)進(jìn)行充分前屈，利用肩胛骨對抗胸廓的力量松開關(guān)節(jié)下方的粘連，然后通過體側(cè)外旋和外展90°外旋將肩關(guān)節(jié)前方松解和關(guān)節(jié)上方粘連，最后采用外展位內(nèi)旋方式進(jìn)行后方關(guān)節(jié)囊粘連和松解。Tsvieli等對212例肩周炎在麻醉下進(jìn)行Codman反常運動手法松解，松解完成后關(guān)節(jié)腔注射10ml布比卡因與40ml甲基潑尼松龍醋酸鹽，隨訪發(fā)現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)疼痛得到明顯改善，同時肩關(guān)節(jié)各個方向的活動度顯著提升。Kivimaki等對125例肩周炎進(jìn)行麻醉下手法松解，與功能鍛煉的患者進(jìn)行比較，其短期內(nèi)能夠取得更佳的肩關(guān)節(jié)活動度，但長期效果差異不大。Kwaees等采用麻醉下手法松解聯(lián)合關(guān)節(jié)腔類固醇注射治療246例凍結(jié)肩，證實該方式能夠獲得較好的遠(yuǎn)期療效。與物理治療相比，麻醉下手法松解能夠取得更好的短期效果，特別是在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度方面。非手術(shù)治療肩周炎在臨床廣泛應(yīng)用，在緩解疼痛或早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度方面發(fā)揮較好效果，但非手術(shù)治療需要更長的時間，患者回歸工作生活的時間也相應(yīng)延長。值得注意的是，非手術(shù)治療的效果在一定程度上受到肩周炎病程的影響，或因患者個體差異而效果不盡相同。文獻(xiàn)報道非手術(shù)治療肩周炎有效，但是仍有大約10%的患者無法治愈，需要進(jìn)一步治療。 ? 神經(jīng)阻斷術(shù) 神經(jīng)阻斷術(shù) 神經(jīng)阻斷術(shù)治療肩周炎時通過暫時性阻斷肩胛上神經(jīng)，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，從而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)。Dahan等對34例肩周炎進(jìn)行雙盲比較試驗，研究發(fā)現(xiàn)治療組在神經(jīng)阻斷術(shù)后1個月內(nèi)62%的患者能夠獲得明顯的疼痛緩解，而對照組只有13%的患者疼痛獲得緩解，但在關(guān)節(jié)活動度方面兩組無明顯差異。Jones等研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者在神經(jīng)阻斷術(shù)后1周自訴疼痛明顯緩解，術(shù)后3個月疼痛緩解和肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 ? 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡下松解 關(guān)節(jié)鏡下松解治療肩周炎在促進(jìn)患者早期康復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點，所以關(guān)節(jié)鏡松解治療肩周炎受到更多重視。隨著該技術(shù)的推廣，學(xué)者們對于肩周炎的病理改變有了更加直觀的認(rèn)識，通過摘取肩周炎增生的纖維結(jié)締組織進(jìn)行體外培養(yǎng)和進(jìn)一步研究，日后也許能夠從分子層面解釋肩周炎的形成機(jī)制從而選擇更加有效地治療手段。長期隨訪研究也證實關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療肩周炎能夠獲得明顯的疼痛和肩關(guān)節(jié)活動度改善，同時大大降低了血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險，使得患者盡早恢復(fù)以往的工作生活。關(guān)節(jié)鏡下松解治療肩周炎第一步松解由肱二頭肌長頭腱、盂唇及肩胛下肌上緣構(gòu)成的肩袖間隙三角，松解前方關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶、肩胛下肌滑囊及上、中盂肱韌帶，尤其注意松解二頭肌腱入口部位的粘連，操作時注意保護(hù)臂叢神經(jīng)及血管束；第二步松解前下方關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶前束，松解完被動外旋肩關(guān)節(jié)可以在鏡下看到肩胛下肌自由滑動，如果肩關(guān)節(jié)活動仍受限，則進(jìn)行第三步松解；第三步松解后方關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶后束，此時需要注意保護(hù)下方的腋神經(jīng)。關(guān)節(jié)鏡下松解是進(jìn)行徹底360°松解還是選擇性關(guān)節(jié)囊松解仍未達(dá)成共識。 關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù) 關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)也是肩周炎的一種有效治療方法，在局部麻醉下向關(guān)節(jié)囊中緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擴(kuò)張，直到關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇藥物治療。此方法也可以作為關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解或手法松解的輔助方案。Quraishi等比較關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)和麻醉下手法松解治療肩周炎效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)患者疼痛緩解效果較麻醉下手法松解患者更佳，肩關(guān)節(jié)無痛時間可以持續(xù)到術(shù)后6周，但是2組患者肩關(guān)節(jié)活動度差異不大。Buchbinder等研究認(rèn)為關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)治療肩周炎短期疼痛緩解效果更加明顯。 開放手術(shù) 臨床上較少采用開放手術(shù)治療肩周炎，此方法主要適用于手法松解或關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解失敗的患者。手術(shù)較常采用胸大肌-三角肌間隙入路，首先松解肩袖與肩峰、喙突、三角肌之間的粘連，需謹(jǐn)慎操作，因為存在腋神經(jīng)損傷風(fēng)險；然后沿肩胛下肌的上緣游離肩袖間隙，從而松解喙肱韌帶和肩袖間隙。但是開放手術(shù)治療肩周炎術(shù)后恢復(fù)時間較長，術(shù)后存在肌肉、韌帶攣縮等問題。 ? 總結(jié)與展望 運動療法和口服藥物雖然是肩周炎最常用的治療方案，但無法減緩肩周炎的進(jìn)程；關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素及麻醉下手法松解搭配治療對于前兩個階段的肩周炎患者擁有較好效果，可以緩解疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，但是長期效果較差；以上方法聯(lián)合物理治療可以起到緩解疼痛的作用。肩胛上神經(jīng)阻斷術(shù)治療肩周炎同樣可起到緩解疼痛的作用，但不常用。關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)治療肩周炎能夠以更小的疼痛代價獲得肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，可聯(lián)合麻醉下手法松解或關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。盡管關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但是費用高、普及率不足、患者接受度程度不高。目前肩周炎的發(fā)病機(jī)制仍不明確，所以單純采用以上某一種治療方式無法有效治療肩周炎，常需要多種方式聯(lián)合應(yīng)用，通過多種方式緩解疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度，以提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。 ? 來源：中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2018年11月第33卷第11期 |
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