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凍結肩又稱粘連性關節(jié)囊炎，過去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩關節(jié)周圍軟組織慢性炎癥及纖維化而引起肩關節(jié)疼痛和功能受損，最終導致肩關節(jié)僵硬和活動受限。 人群中總發(fā)病率2～5%，發(fā)病年齡多在40～60歲，糖尿病患者中發(fā)病率20%，甲狀腺疾病患者中發(fā)病率10.9%，掌腱膜攣縮癥發(fā)生凍結肩的概率是普通人群的8.27倍，15～20%的患者雙側發(fā)病，10～20%遺留長期功能障礙。 臨床表現 肩部活動受限（主動和被動均受限）
疼痛（夜間痛）
影像學表現（MRI）
一般情況下肩袖都沒有損傷，斜冠狀位可見腋囊縮小或消失；橫斷位上可見二頭肌腱長頭腱炎癥水腫。 臨床分期 通常凍結肩被認為是一種自限性疾病，病程在1～3年不等，其過程又可以被分成相互重疊的三個階段：     一般持續(xù)12～42個月，疼痛癥狀及肩關節(jié)活動范圍逐漸改善。MRI顯示腋下隱窩開始重新出現，再次出現滑膜。但遺憾的是并非所有凍結肩都會出現良性轉歸，一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在，甚至成為頑固性凍結肩。  治療方法 凍結肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和手術治療。對于每一個具體的凍結肩患者應該根據其臨床特點采取個性化的治療，以達到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關節(jié)活動和功能的治療目的。早期保守治療為主，經過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術松解。 作為一種自限性疾病，部分凍結肩患者不需要特殊治療即可自行緩解。通過對凍結肩的發(fā)病特點、持續(xù)時間和轉歸過程的了解，增強治療的信心，減輕焦慮。 對乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段，口服類固醇激素能夠短期內改善臨床癥狀，但是對改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現了癥狀反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴重的患者。 家庭鍛煉計劃結合物理治療被認為是凍結肩治療史上的一座里程碑。傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運動和被動牽拉練習，這樣的鍛煉一般需要堅持6～12周時間，功能鍛煉有可能加重疼痛，因此必要的時候可以口服止痛藥。除了功能訓練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如手法松解、推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等。 將類固醇直接注射入盂肱關節(jié)腔內或關節(jié)下滑囊，能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對于口服類固醇，研究表明關節(jié)腔內注射起效更快，對緩解疼痛和改善活動的作用也更強。類固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導下進行穿刺能夠提高注射的準確性，臨床觀察顯示4個月內3次類固醇注射并不會出現明顯的并發(fā)癥。 該技術通常在局麻下進行，首先在透視引導下將注射器穿入盂肱關節(jié)，先注入造影劑觀察肩袖有無破裂，關節(jié)腔容積減小能夠進一步支持凍結肩的診斷，然后緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關節(jié)囊進行擴張，直到感覺注射的壓力突然降低，說明關節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產生治療效果的關鍵，最后也可以在關節(jié)腔內注入類固醇，術后需要立即進行功能鍛煉。目前，關于關節(jié)造影擴張術的隨機對照研究不多，臨床觀察結果顯示該技術對于原發(fā)性凍結肩具有極佳的治療效果，然而對于繼發(fā)骨折以后的凍結肩治療效果有限，可能是后者的粘連因素更多的來自于關節(jié)以外。Buchbinder等對關節(jié)擴張療法進行了系統(tǒng)的文獻回顧，結果顯示其緩解疼痛、改善運動與功能的短期療效確切，但其遠期效果還需要進一步的評估。 如果患者病史較長伴有明顯的肩關節(jié)僵硬，同時物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術（MUA），可以配合采用關節(jié)腔類固醇注射和關節(jié)囊擴張術，其最大的優(yōu)點是患者的關節(jié)活動度在術后即刻就得到明顯改善，術后需要物理治療。這種治療手段有一定風險的，包括骨折、血腫形成、關節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等。 凍結肩患者在經過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術松解，關節(jié)鏡下松解術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。臨床研究表明對于一些頑固性凍結肩患者，無論是原發(fā)性、糖尿病相關性或繼發(fā)性凍結肩關節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。 第一步：旋轉肌間隙及前方關節(jié)囊
主要與鏡下松解聯合應用，適用于外傷后或手術后的繼發(fā)性僵硬。手術多采用三角肌胸大肌間隙入路，第一步仔細分離并松解肩袖與三角肌、肩峰、喙突之間的粘連，此過程注意保護腋神經，第二步沿著肩胛下肌上緣切開肩袖間隙，切除喙肱韌帶和肩袖間隙的關節(jié)囊，必要時對肩胛下肌進行‘Z’形延長，只有在手法松解下外展和內旋活動仍無法恢復的情況下才進行下方和后方關節(jié)囊的松解。 術后康復 手術當天即刻行肩關節(jié)被動外展、前屈等活動。 術后第一天起： （1）被動訓練：進行肩關節(jié)各個方向的活動，可臥床進行，每次均在可忍受的疼痛范圍內，牽拉肩關節(jié)到各個方向的最大限度；每個方向活動每組3～4次，每天2組。 （2）輔助訓練：下床進行肩關節(jié)的主動和被動的訓練如：鐘擺練習、環(huán)形鐘擺、爬墻訓練等。每天3～5組，每組10～20次。 （3）肌力訓練：以肩部肌肉等長收縮為主，并在不痛范圍內做抗重力訓練，每天3～5組，每組10～20次。 （4）局部冰敷、口服消炎鎮(zhèn)痛藥，若仍有疼痛可以追加封閉治療 術后2周～1個月： （1）肩關節(jié)主動活動：肩關節(jié)主動前屈、上舉、后伸、聳肩、內旋外旋、內收、外展等各方向訓練。開始肩關節(jié)主動練習不到位時，由健側輔助患側練到位?？梢杂妹聿佟Ⅲw操棒、肩滑輪、肩梯等器械輔助訓練，每天3～5組，每組20～30次。 （2）肌力訓練：逐漸由抗重力訓練向抗阻訓練，并適當進行肌耐力訓練，可以用彈力帶或啞鈴進行練習，每天3～5組，每組20～30次。 術后1個月后： 肩關節(jié)在各平面完全主動練習，并繼續(xù)抗阻訓練包括抗阻前屈、外展、后伸、內旋和外旋，如鐘擺運動、爬墻運動、轉繩運動、舉杠運動滑繩運動等；重點加強萎縮的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力訓練，以增加三角肌和肩袖肌的張力;進行日常生活中如提水、舉物梳頭、系帶等肩關節(jié)靈活性和協(xié)調性訓練、本體感覺訓練和負重上舉訓練、投擲訓練、技巧訓練及姿勢矯正。本階段訓練每天2～3次，每次30～60min。 |
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