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第 34 期

《金匱要略》調(diào)和營衛(wèi)方證治法淺述

作者 / 張鵬 高紅霞

廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科

編輯 / 冰無雙 ⊙ 校對 / 錢秀華

I導(dǎo)讀：本文通過對《金匱》原文中桂枝湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝加桂湯及芪芍桂酒湯等桂枝類湯為代表，在血痹、虛勞、奔豚氣及黃汗等諸病中應(yīng)用的分析，初步探討調(diào)和營衛(wèi)法的應(yīng)用。

調(diào)和營衛(wèi)指通過發(fā)表解肌以調(diào)整營衛(wèi)失和的治法。其癥可見頭痛發(fā)熱、汗出惡風(fēng)、鼻鳴干嘔、脈浮弱等。以桂枝類湯為代表?！督饏T》原文僅在十七篇嘔吐噦下利病36條虛寒下利兼表證，以及產(chǎn)后病8條產(chǎn)后中風(fēng)陽旦湯（即桂枝湯）用到。但桂枝湯加減化裁靈活運用卻是多處可見，在血痹、虛勞、奔豚氣及黃汗等諸病當(dāng)中皆有妙用。

1 桂枝湯

虛寒下利兼表證由脾腎陽虛之病本而始，又因風(fēng)寒外襲，終成本證之虛寒兼表。治療當(dāng)遵首篇表里緩急之大法，先救里而后治表。邪實猶可攻，正脫難復(fù)挽，故宜先用四逆湯溫里，里陽充則下利自止。再行桂枝湯解散表邪調(diào)和營衛(wèi)。本條重在說明表里同病之時，分清先后緩急當(dāng)為首務(wù)。對于陽證、實證，應(yīng)以祛邪以急；對于虛證、寒證，則宜扶正為先。若臨證標(biāo)本不分，緩急不顧，難免易犯虛虛實實之誤。產(chǎn)后風(fēng)邪外襲，營衛(wèi)交虛，其病在表。若持續(xù)數(shù)十天表證未愈，病雖遷延日久但太陽中風(fēng)表證仍在。有心下悶，示邪有入里之勢，但較之表證仍居次。有是證則用是藥，仍當(dāng)用桂枝湯解表祛邪，調(diào)和營衛(wèi)。正如唐宗?！督饏T要略淺注補正》所言：“……凡一切傷寒雜證，但見何證，即與何方，幸勿拘于產(chǎn)后也”。后世注家對陽旦湯有不同的說法：一說陽旦湯即桂枝湯；亦有認(rèn)為即桂枝湯加黃芩；還有當(dāng)是桂枝湯加附子者。但根據(jù)本條所述頭痛、惡寒、發(fā)熱、干嘔、自汗等一系列衛(wèi)表癥狀表現(xiàn)來看，陽旦湯應(yīng)是桂枝湯為宜。

2 黃芪桂枝五物湯

局部肌肉麻木為血痹的特征癥狀，其機理在于“陰陽俱微”，亦即營衛(wèi)氣血的不足，“寸口關(guān)上微，尺中小緊”之脈象亦是其表征。治以黃芪桂枝五物湯溫陽行痹，即《靈樞·邪氣臟腑病形》所說：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”之意。方用黃芪補氣，桂枝、芍藥通陽除痹，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，共奏溫陽行痹之效。因本方具有振奮陽氣、溫通血脈、調(diào)暢營衛(wèi)的作用，所以凡證屬氣虛血滯，營衛(wèi)不和者，皆可選用。后世用本方加味治療中風(fēng)后遺癥手足無力，肢體不仁者。用治產(chǎn)后身痛療效亦甚佳。此外，本方尚可治療陰陽、營衛(wèi)俱虛或兼陰寒內(nèi)盛之自汗、胃脘痛、胸痹等病證。

3 桂枝加龍骨牡蠣湯

遺精病由陰陽失調(diào)，兩虛并見所致，故而和陰陽止遺泄當(dāng)為首務(wù)。治用桂枝湯調(diào)和陰陽，加龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)攝納，如陽能固攝，陰能內(nèi)守，則精不致外泄。本方為溫陽攝陰名方，后世頗為推崇。桂枝湯外證得之可調(diào)和營衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽而守中，故本方臨床上并不限于失精夢交之證。對帶下、自汗、盜汗、偏汗、遺尿等證，辨證屬陰陽俱虛，不能陽固陰守所致者，皆有較好療效。另有報道本方可用治體弱患兒之小兒肺炎后期，肺部病灶長期不易吸收，臨床表現(xiàn)為心陽不振，營虛衛(wèi)弱，正虛邪戀，虛多實少之證者。

4 桂枝加桂湯

表證發(fā)汗，復(fù)用燒針之法，重傷心陽，致使下焦水寒之氣上逆，即發(fā)為奔豚。本證為內(nèi)外兼病，治以內(nèi)服桂枝加桂湯振奮心陽，降逆平?jīng)_。歷代注家對本方加桂有兩種不同的看法，一說加桂枝，增強溫陽之力；另一說應(yīng)溫腎納氣、散下焦沉寒，加肉桂為宜。具體臨證之時可根據(jù)病機及癥狀的不同靈活變化運用?！督饏T》用藥十分嚴(yán)格，藥味或藥量的加減，全隨臨床見證變化而變化。大劑量藥與小劑量藥的主治當(dāng)然也不相同，桂枝湯桂枝加量至5兩即成桂枝加桂湯，其功用則以平?jīng)_降逆為主，主治氣從少腹上沖心之奔豚病者。一味之殊，足見仲景臨證化裁之機變。

5 芪芍桂酒湯

汗出入水中，寒水從汗孔侵入，郁閉汗液排出，水濕留于肌肉經(jīng)脈，阻礙營衛(wèi)運行，衛(wèi)郁不能行水，故全身水腫；營郁而熱，積熱成黃，濕熱交蒸于外，故發(fā)熱汗出，汗沾衣，色黃如柏汁；氣不化津，故口渴；衛(wèi)陽不利，故脈沉。治以芪芍桂酒湯，調(diào)和營衛(wèi)，暢達氣血。本方亦可用于急性黃疸型肝炎見黃汗者。汗出者，加浮小麥、龍骨、牡蠣固表斂汗；氣虛甚者，加黨參、黃精益氣固攝；腫甚者，加車前子、茯苓通利小便；小便不利、色黃汗出，加金錢草、虎杖利尿除濕；煩熱加梔子、黃柏清熱除煩。

6 桂枝加黃芪湯

汗出陽氣外發(fā)，營陰外泄，水氣乘虛入于營衛(wèi)不和之時，成上焦?jié)駳獠恍?、下焦陰寒閉塞之勢。故見黃汗一證，治以桂枝加黃芪湯，調(diào)和營衛(wèi)，宣陽祛濕。方后所附飲熱稀粥之法，取微汗?jié)u散濕邪之意。本方亦用于黃疸寒濕發(fā)黃或濕重于熱兼表虛發(fā)黃等證。芪芍桂酒湯與桂枝加黃芪湯均用黃芪、芍藥、桂枝以治黃汗，皆有宣達陽氣、排除水濕之用。但前者是周身汗出，表氣已虛，故重用黃芪為君；后者為汗出不透，腰以上有汗，腰以下無汗，故以桂枝湯為君，調(diào)和營衛(wèi)，另加黃芪以伸展陽氣，固表斂陰。兩方同病異治，深值玩味。

結(jié)語

《金匱要略》作為首論臟腑辨證的經(jīng)典著作，由仲景稟承《神農(nóng)本草經(jīng)》、伊尹《湯液經(jīng)》及漢以前臨床經(jīng)驗加之自身臨證經(jīng)驗寫就。載方百余，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，配伍合理，療效卓著，歷近兩千年而不衰，被譽為“經(jīng)方”。其用桂枝湯加減變化而出者計有二十八方（合《傷寒論》而言），約占七分之一。前賢柯韻伯、王子接等都談到本方既是解表劑，又是和里劑。實踐證明，桂枝湯功用既能和營衛(wèi)，又能調(diào)陰陽，可謂和劑祖方。仲圣善用桂枝類湯，化裁靈活，主治頗廣，以此開后世“和法”之先河。

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I來源出處：本文摘自《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育》 2009年9月總第77期第7卷第9期 。

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