六經(jīng)病證皆有小便不利。五臟六腑皆令人小便不利。然而，仲師在治療小便不利的同時(shí)，亦十分注重小便利在疾病辨識(shí)過程中的重要意義。其論述“小便利”包括: 小便利、小便自利、小便色白、小便清、小便復(fù)利等，散在見于六經(jīng)病辨證論治過程中?，F(xiàn)簡述如下。

1 小便利辨識(shí)病變部位

如《傷寒論》第 56 條“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯?！?，此條小便清，包含小便的量、顏色正常，以“小便清”說明“不大便六七日，頭痛有熱者”的病變證機(jī)在太陽而不在陽明; 同時(shí)指出類似陽明熱結(jié)證的鑒別診斷在于“小便清”，故曰“知不在里，仍在表也”，其治必須選用發(fā)汗方藥。

又如124 ～ 126 條，此三條仲師論“小便自利”是突出辨下焦瘀熱證的病變部位未必盡在膀胱，若水熱互結(jié)，膀胱氣化不利，則小便不利，若瘀熱病在血分，血熱互結(jié)，尚未影響膀胱氣化，則小便利；仲師重點(diǎn)突出病變部位不在膀胱的辨證要點(diǎn)是“小便自利”。故曰“小便不利者，為無血也；小便自利，……血證諦也”。

再如第 127 條“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸; 小便少者，必苦里急也?！贝藯l仲師論“太陽病”而強(qiáng)調(diào)“心下悸”的重點(diǎn)是突出病是表里兼證。同時(shí)強(qiáng)調(diào)“小便利”的病變部位不在膀胱而在中焦，若小便少，則為水氣內(nèi)停，氣化不利，故仲師曰“小便少者，必苦里急也”。以上條文，仲師強(qiáng)調(diào)“小便利”在判斷病變所在部位具有重要意義。

2 小便利辨識(shí)寒熱屬性

如第 339 條“……數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也，……”此條仲師辨識(shí)“小便利”是突出肝熱證有小便不利，病由小便不利轉(zhuǎn)為小便利，標(biāo)志肝熱邪氣有出路，疾病向愈。并強(qiáng)調(diào)小便“色白者”可有肝熱傷陰引起小便色黃，由黃而轉(zhuǎn)“色白”，為“熱除也”。同時(shí)在282 條中 “…… 五六日自利而渴者，……若小便色白者，少陰病形悉具; 小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！敝賻熢诖藯l中辨識(shí)“五六日自利而渴”有似少陰熱證，若“小便色白”而知少陰下利不是熱證而是寒證，熱證小便赤，而陽虛寒證則小便白。故仲師“小便白者，以下焦虛有寒”的目的是突出辨“自利、小便色白”的病變證機(jī)是寒，雖“自利而渴”有陰傷之勢(shì)，但病變證機(jī)仍以陽虛寒證為主。后世又以此作為寒熱真假的鑒別診斷，如《瘟疫論·論陽證似陰》中指出“捷要辨法，凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)?，故小便血? 凡陰證似陽者，格陽之證也，上( 外)下( 內(nèi)) 寒，故小便清白。但以小便赤白為依據(jù)，以此推之，萬不失一?！眳s為經(jīng)驗(yàn)之談。

又如 187 條、278條“……若小便自利者，不能發(fā)黃; ……”此論邪熱侵襲太陰脾，熱與濕合，濕熱困脾，致脾色被濕熱熏蒸而發(fā)黃，“若小便自利者，不能發(fā)黃”說明太陰病發(fā)黃的內(nèi)在關(guān)鍵是濕邪，若小便通利，濕得下泄，熱不與濕相結(jié)，則不發(fā)黃。故仲景提出“諸病黃家，但利其小便”的黃疸治療大法，至今仍被廣泛沿襲，并對(duì)后世濕溫病治法之“通陽不在溫，但在利小便”提供了理論指導(dǎo)。

再如 109 條“傷寒發(fā)熱，嗇嗇惡寒、大渴欲飲水，其腹必滿、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。”此條仲師未陳其方，但有針刺治法; 仲師論“小便利”為“病欲解”，結(jié)合余癥，推測(cè)此證一是原有病證是“小便不利”，病變證機(jī)是熱傷陰津；二是以“小便利”標(biāo)志陰津恢復(fù)，邪熱消退，故曰“其病欲解”。說明小便利不僅可以說明寒熱屬性，同時(shí)可以評(píng)價(jià)病癥之進(jìn)退。

3 小便利辨識(shí)疾病預(yù)后

如第 59 條“……得小便利，必自愈。”此條仲師辨識(shí)“小便利”的意義有二，一是陰津恢復(fù)的重要標(biāo)志是小便不利而恢復(fù)正常；二是陰津虧虛用滋陰生津方法，病必自愈；故臨床上不要拘泥“勿治之”之理。

又如111 條 “…… 小便利者，其人可治?！贝藯l辨識(shí)“小便利”的病變證機(jī)是熱邪灼陰而陰未竭，而陰未竭在于小便利，故仲師曰“其人可治”的目的在于強(qiáng)調(diào)熱病當(dāng)顧護(hù)陰津，防止陰津損傷至為重要，尤其是觀察小便而知陰津存亡，這對(duì)預(yù)測(cè)疾病預(yù)后具有舉足輕重的作用。

4 小便利辨識(shí)津液盈虧

如第 174 條“…若其人大便硬，一云臍下心下硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！逼浞胶笞⒃啤按吮疽环蕉? 以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂。……”此條仲師提出“若其人大便硬”的病機(jī)是風(fēng)濕內(nèi)侵，阻滯氣機(jī)，濁氣內(nèi)結(jié)，阻塞不通，若“小便自利”一則說明膀胱氣化尚可，腎氣尚能化濕，濕邪尚未留結(jié)；一則“小便自利”，則津液偏滲膀胱，腸道津虧則大便硬；然為何“去桂”? 乃因小便自利，小便不利多用桂枝，如五苓散、苓桂術(shù)甘湯，苓桂姜甘湯等。桂枝治氣逆上沖，氣上沖則小便不下行，桂枝能平?jīng)_降逆治療小便不利，今小便利，故去桂枝，仲師辨識(shí)疾病之嚴(yán)謹(jǐn)，在此可見一斑。又如第 233 條“……小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之；當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之?！贝藯l仲師論“小便自利”的目的不在于辨小便正常與否，而是論陰津從小便而下泄，“津液內(nèi)竭”而導(dǎo)致津虧腸燥，大便因硬；陽明熱證本自傷津，若發(fā)汗、小便利則津更傷，津傷太過，縱然大便硬也不可強(qiáng)行用攻下之法，宜外用通導(dǎo)之法，故仲師曰“當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之?！敝賻熍R證之靈活，實(shí)為后世醫(yī)家之楷模。

5 小便利辨識(shí)常法與變法

如第 316 條“……腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”此條小便利與小便不利均用真武湯治療。

又如 377 條“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之?！贝恕靶”銖?fù)利”說明原有小便不利，治用四逆湯。小便通利與否是機(jī)體津液代謝的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，然而小便的排泄，需要陽氣的蒸化，若陽虛氣化失司，津液代謝失常，極易導(dǎo)致小便不利，此為常規(guī)思維。那么仲師為何又同時(shí)用治小便利呢? 此病變證機(jī)是陽虛不能固攝陰津，則可演變水津不固之小便利。

可見，辨治無論是小便不利，還是小便( 復(fù)) 利，只要審明病變證機(jī)是陽氣虛弱，均可選用真武湯或四逆湯。由此可見，仲師既重視常法，又重視變法，辨證求本，知常達(dá)變。

6 結(jié)語

仲師關(guān)于小便的論述，對(duì)“小便不利”論述頗多，然而，仲師亦注重“小便利”在辨證治療過程中的重要意義，通過“小便利”以辨識(shí)病位、寒熱、疾病預(yù)后、津液盈虧及常變思維等等?？傊?，隨證變法，悉出于“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之理，如此，方能如桴應(yīng)鼓。

【本文來源:陳東輝,丘余良.淺談小便利在《傷寒論》中的辨證意義[J].光明中醫(yī).2015,30(11):2299-2300.】