重癥患者的康復(fù)治療

昵稱xYmT5c51 2018-07-17

展開全文

隨著重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit, ICU）內(nèi)重癥患者的病死率顯著下降，生存患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量開始成為人們關(guān)注的焦點。

危重疾病所帶來的生理、心理、社會功能等問題，給患者的近期與遠(yuǎn)期預(yù)后造成嚴(yán)重影響。為了應(yīng)對這些棘手的問題，我院從2013年初開始早期介入ICU重癥康復(fù)，他以改善患者功能障礙為核心，以提高患者生活水平為目標(biāo)，最大限度改善患者重癥期間的功能維持和改善。

什么是康復(fù)？

1) 康復(fù)是指綜合地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，針對病傷殘患者的功能障礙，進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其功能恢復(fù)到最高可能的水平，最終回歸家庭、回歸社會。

2) 康復(fù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用改善、代償與替代的途徑來提高患者的功能，同時強(qiáng)調(diào)采用合理的康復(fù)訓(xùn)練措施經(jīng)過和患者持之以恒的態(tài)度，從而達(dá)到生理-心理-社會的完美升華。

為什么要實施ICU康復(fù)？

ICU患者存在的主要問題：

1) 身體結(jié)構(gòu)與功能障礙：基礎(chǔ)疾病較多，傷勢或疾病較為嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)定，再加上意識障礙等問題的存在，嚴(yán)重限制了患者功能的發(fā)揮。

2) 長期臥床導(dǎo)致的制動或廢用綜合征：對于嚴(yán)重疾病和損傷患者，臥床是保證度過傷病危重期的必要措施，但是長期臥床又會增加許多新的功能障礙，加重殘疾，而且往往累及多個系統(tǒng)，表現(xiàn)為重癥肌無力，關(guān)節(jié)痙攣、僵直，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變等，從而嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。

3) 心理障礙：進(jìn)入ICU病房的患者, 尤其是手術(shù)后和清醒的危重者, 對家屬特別依戀。因為ICU病房不能陪護(hù), 當(dāng)他們進(jìn)入ICU后會認(rèn)為自己的疾病較重, 精神壓力大, 出現(xiàn)失望、焦慮、恐懼感。加上親人不在身邊, 失去安全感, 難免感到孤立無援。同時家屬不能隨時陪伴在患者左右，親眼目睹診治過程，難免會對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任感。

4) 活動受限：ICU患者往往存在行為、交流、運(yùn)動及環(huán)境適應(yīng)等方面的殘疾，生活無法自理，從而導(dǎo)致患者不能按照正常的生活方式和范圍進(jìn)行活動。

5) 參與受限：由于患者病情較重，且大多數(shù)處于氣管切管狀態(tài)，與外界的交流無法進(jìn)行，更無法參與職業(yè)活動與社會活動，無法實現(xiàn)他們的社會價值。

雖然康復(fù)治療無法逆轉(zhuǎn)疾病本身帶來的損害，但針對性的功能訓(xùn)練，可以對患者各系統(tǒng)的功能產(chǎn)生影響，使各系統(tǒng)都產(chǎn)生適應(yīng)性改變，繼而引起功能改變，而這些影響的生理效應(yīng)對改善患者的身心功能障礙有著積極的意義。所以，以功能為導(dǎo)向的康復(fù)治療可以減少ICU患者的并發(fā)癥，促進(jìn)功能的改善，提高生活質(zhì)量。

何時康復(fù)介入？

由于康復(fù)醫(yī)學(xué)常被相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生誤解為是解決疾病后期功能障礙問題的學(xué)科，因此普遍的想法是，對于尚處于生命體征相對不穩(wěn)定的ICU 患者來講，康復(fù)的介入似乎言之過早。而研究表明，ICU早期康復(fù)介入不僅安全、可行，而且是有效的。同時，康復(fù)介入需考慮如下方面：患者意識狀態(tài)、情緒是否安靜、呼吸是否穩(wěn)定（氧飽和度達(dá)0.6，呼氣終末壓10cm H2O)、心血管功能穩(wěn)定與否、有沒有不穩(wěn)定性骨折等。

總之，在患者生命體征相對平穩(wěn)，原發(fā)疾病無加重或改善的狀態(tài)下建議早期康復(fù)介入，因人而異，選擇合適的康復(fù)介入手段，循序漸進(jìn)的改善患者功能。當(dāng)然，對于那些病情不穩(wěn)定的患者，雖然康復(fù)技術(shù)介入存在一定風(fēng)險，但我們?nèi)砸龊每祻?fù)宣教，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

ICU康復(fù)的相關(guān)技術(shù)？

ICU康復(fù)的總體目標(biāo)：應(yīng)為預(yù)防各類并發(fā)癥的產(chǎn)生、促進(jìn)相關(guān)功能障礙的改善和避免病損向殘疾或殘疾向殘障的進(jìn)展。

常見康復(fù)策略：

1) 意識清

漸進(jìn)坐位訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語訓(xùn)練及作業(yè)治療等。

2) 意識不清者

放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。

3) 氣管切開者

增加脫機(jī)訓(xùn)練、呼吸肌加強(qiáng)訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運(yùn)動訓(xùn)練等。

注意事項：

由于ICU患者病情相對不穩(wěn)定，隨時都有可能出現(xiàn)突發(fā)情況，所以在康復(fù)過程中要嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)情況和患者的表情與反應(yīng)，避免運(yùn)動過量，避免運(yùn)動過程中的再發(fā)損傷的出現(xiàn)。若出現(xiàn)突發(fā)情況，要沉著冷靜，及時求助于醫(yī)生護(hù)士。最后整理好患者全身的管線，避免增加護(hù)理負(fù)擔(dān)。

開展康復(fù)工作的方式？

由于重癥醫(yī)學(xué)與康復(fù)科是兩個不同的科室，雖說工作側(cè)重點各有差異然又緊密聯(lián)系、不可分割，所以我們要與重癥醫(yī)學(xué)科多溝通交流，及時了解患者病情變化，明悉患者存在的不穩(wěn)定因素，以便更好的服務(wù)患者，降低工作風(fēng)險系數(shù)。

綜上所述，我們不僅要做好學(xué)科內(nèi)部團(tuán)隊的合作，更要加強(qiáng)學(xué)科間交流互補(bǔ)，通過多學(xué)科和多專業(yè)人員的合作，從各自角度討論患者的主要功能障礙、治療措施與下階段治療計劃等等，從而達(dá)到患者功能改善之最大化，提高工作效率與質(zhì)量。