危重癥相關(guān)膈肌功能障礙（critical illness induced diaphragm dysfunction，CI-IDD）受重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）中多種因素的影響，影響著疾病的預(yù)后［1, 2, 3］，包括病死率增加、拔管失敗等。由于膈肌功能障礙的定義與設(shè)置不同，CI-IDD的患病率為23%~84%［4］。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣24 h后，64%的患者出現(xiàn)了膈肌功能障礙［2，5］，膈肌功能障礙的發(fā)生率是肢體肌無力的兩倍［2］。因此，專家呼吁危重癥患者診治中「不要忘記呼吸肌肉」［6］。盡管如此，吸氣肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）在世界各地ICU中并不是一種標(biāo)準(zhǔn)做法［7, 8, 9］。因此，本文將詳細(xì)闡述CI-IDD及IMT的研究進(jìn)展，以期提高醫(yī)務(wù)人員對危重癥患者呼吸肌肉鍛煉與康復(fù)的關(guān)注，并規(guī)范其臨床實(shí)踐。

危重癥相關(guān)膈肌問題的命名，目前尚無統(tǒng)一定論。如果不特指膈肌問題的原因，其命名基本是統(tǒng)一的，國外文獻(xiàn)［10, 11］描述為「Diaphragmatic dysfunction」。關(guān)于危重癥相關(guān)膈肌問題，國外出版于Intensive Care Med［4］、Chest［12］的綜述對它們的命名分別是「critical illness-associated diaphragm weakness」「diaphragm dysfunction in critical illness」；國內(nèi)出版于《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》［13］、《中華結(jié)核和呼吸雜志》［14］的綜述對它們的命名分別是重癥相關(guān)膈肌無力、危重病膈肌功能障礙。針對功能障礙與無力的相關(guān)性，文獻(xiàn)［15］指出膈肌功能障礙可分為癱瘓、虛弱/無力/衰弱（Weakness的翻譯尚不統(tǒng)一）及膨出。癱瘓意味著完全沒有這種能力；虛弱/無力/衰弱是肌肉力量的部分喪失，無法產(chǎn)生足夠的通氣所需的壓力；膨出是由變薄引起的全部或部分偏側(cè)膈的永久性抬高。因此，膈肌功能障礙的范圍大于膈肌無力。ICU中以機(jī)械通氣所致膈肌問題最為常見，結(jié)合呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（ventilator-induced diaphragm dysfunction，VIDD）命名的統(tǒng)一，本文統(tǒng)一采用命名——危重癥相關(guān)膈肌功能障礙（CI-IDD）。CI-IDD是指在重癥期間發(fā)生的膈肌功能障礙，且不能用危重癥疾病以外的其他原因解釋。

從部位看，膈肌功能障礙的病因涉及整個神經(jīng)肌肉軸，如大腦皮層、內(nèi)囊、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、臂叢神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)元、膈神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身等［10］。膈肌功能障礙可由多種疾病引起，而本文所涉及的CI-IDD是指在重癥期間發(fā)生的，不能用危重癥疾病以外的其他原因解釋。手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤等原因所致結(jié)構(gòu)異常并不是本文的范疇。CI-IDD有多個危險因素，如膿毒癥、機(jī)械通氣、Ⅱ型呼吸衰竭、鎮(zhèn)靜劑等［4，16］，其中膿毒癥和機(jī)械通氣起著核心作用［4，17］。

關(guān)于CI-IDD的發(fā)病機(jī)制，國內(nèi)外的綜述［4，12, 13, 14，18, 19］做了詳細(xì)的描述，而本文欲從臨床角度以簡單易懂的方式總結(jié)其機(jī)制。一方面，CI-IDD與ICU獲得性肌無力（ICU-acquired weakness，ICU-AW）所致肌肉質(zhì)量的損失與肌肉功能的障礙可能有一定的相關(guān)性［3，20］（表1）；另一方面，CI-IDD與ICU-AW所致外周肌肉功能障礙可能有差異［2，4，21, 22, 23］，鑒于ICU內(nèi)VIDD的普遍性及危害性，本文從臨床實(shí)踐角度總結(jié)了VIDD的機(jī)制［1，24, 25］（表1）。目前CI-IDD的發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，需進(jìn)一步的研究及臨床實(shí)踐去證實(shí)。

在ICU內(nèi)，對于呼吸肌功能障礙的評估方法很多，但對于呼吸肌無力尚未形成統(tǒng)一的診斷意見。基于2002年美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸協(xié)會［26］、2019年歐洲呼吸協(xié)會［27］呼吸肌肉測試的聲明及相關(guān)文獻(xiàn)［28, 29］，本文總結(jié)了CI-IDD的評估及診斷方法（表2）［4，11，26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33］。

關(guān)于ICU內(nèi)IMT的指征及患者的選擇，目前業(yè)界中尚無統(tǒng)一的意見。基于相關(guān)文獻(xiàn)，本文進(jìn)行了相關(guān)的總結(jié)。在ICU進(jìn)行IMT，有許多障礙及風(fēng)險?；诎踩枰?，除了原發(fā)病的控制，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等都有相應(yīng)的要求。如果患者不符合相關(guān)適應(yīng)證或存在禁忌證，患者將不適合IMT（表3）。關(guān)于患者的選擇，經(jīng)歷機(jī)械通氣至少7 d的成功脫機(jī)者和延遲脫機(jī)者（延遲脫機(jī)是指第一次嘗試分離后，7 d脫機(jī)仍未終止［34］）可能是ICU內(nèi)IMT的理想人選。

對于經(jīng)歷機(jī)械通氣至少7 d的脫機(jī)成功者，常存在吸氣肌力量和耐力的缺陷，表現(xiàn)為休息或運(yùn)動時呼吸困難明顯［35］，對此，IMT可改善經(jīng)歷機(jī)械通氣至少7 d脫機(jī)成功者的吸氣肌力量和生活質(zhì)量［36］；對于無需IMT即可簡單脫機(jī)者，IMT在脫機(jī)成功的益處微乎其微［8，37］；對于脫機(jī)失敗者或延遲脫機(jī)者，IMT可改善其脫機(jī)失敗者或延遲脫機(jī)者的脫機(jī)成功率或生存率［38, 39］；對于有自主呼吸而未經(jīng)歷有創(chuàng)機(jī)械通氣的膈肌功能障礙患者，IMT的介入時機(jī)尚無明確推薦。膈肌功能障礙的治療主要取決于病因和患者的癥狀［10, 11］。首先，必須治療所有可逆的因素，如感染、代謝、心力衰竭等。其次，IMT在許多疾病中（手術(shù)、副腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、神經(jīng)肌肉疾病等）的有效性尚不完全明確，是否介入IMT取決于原發(fā)疾病的類型及多學(xué)科的決策。

呼吸肌訓(xùn)練是一種力量訓(xùn)練，它在吸氣或呼氣過程中施加阻力來有針對性地加強(qiáng)吸氣肌或呼氣肌，從而提高肌肉的力量和耐力。與所有力量訓(xùn)練一樣，隨著時間的推移逐漸增加訓(xùn)練阻力是肌肉纖維增殖和肥大的關(guān)鍵［7］。因此，本文討論的IMT方法并不包括早期活動、深呼吸練習(xí)、激勵型肺活量計(jì)等，雖然有研究證實(shí)了它們的有效性［42, 43, 44］。目前尚無公認(rèn)的指南或共識明確指出ICU內(nèi)IMT的方法?；谙嚓P(guān)文獻(xiàn)，本文進(jìn)行了總結(jié)。

1、IMT的方式：

（1）目標(biāo)流阻負(fù)荷：目標(biāo)流阻負(fù)荷是通過減少患者呼吸通道的孔徑從而提供訓(xùn)練負(fù)荷（圖1）。它的優(yōu)點(diǎn)是儀器操作簡單，價格便宜，適合在家中練習(xí)。缺點(diǎn)是阻力的大小取決于患者產(chǎn)生的流速，患者可以簡單的降低吸氣流速而減少吸氣做功，從而減少吸氣阻力。如果患者呼吸足夠緩慢，則負(fù)荷可能非常低或可以忽略不計(jì)［7，45］。

圖1：目標(biāo)流阻負(fù)荷示意圖

（2）機(jī)械閾值負(fù)荷：機(jī)械閾值負(fù)荷通常使用可拆卸裝置，要求患者克服彈性負(fù)荷閾，以打開閥門并產(chǎn)生流量，從而產(chǎn)生特定的阻力。這種閾值負(fù)荷的一個重要優(yōu)點(diǎn)是可以滴定特定、可靠和可重復(fù)的負(fù)荷并應(yīng)用于呼吸肌，而不受吸氣流量或患者呼吸力學(xué)的影響［45］。在ICU中，最常用的是簡單的機(jī)械彈簧單向閥（圖2），可以為患者提供適當(dāng)?shù)挠?xùn)練阻力，范圍在9~41 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）之間［7, 8］。這個設(shè)備的最低設(shè)置僅為9 cmH₂O，重癥患者可能難以在最低設(shè)置下打開閥門。其次，還應(yīng)注意到天花板效應(yīng)。有一些患者輕松地超過了41 cmH₂O設(shè)備的上限，他們需要更高強(qiáng)度的訓(xùn)練［8］。

圖2：機(jī)械閾值負(fù)荷實(shí)物圖

（3）電子IMT設(shè)備：它通過一個簡單的連接器與氣管造口術(shù)或氣管內(nèi)插管連接。作為一種手持式可充電設(shè)備，設(shè)備里面加入了錐形流阻負(fù)荷，已有研究［46］證實(shí)錐形流阻負(fù)荷的優(yōu)勢，它訓(xùn)練的負(fù)荷比傳統(tǒng)閾值負(fù)荷設(shè)備的工作量高（圖3）。它設(shè)定的阻力范圍大（1~200 cmH₂O），參與者能夠耐受更高的訓(xùn)練負(fù)荷，并且在吸氣肌功能方面取得了更大和更全面的改善。同時，它可自動存儲的訓(xùn)練課程參數(shù)，允許遠(yuǎn)處監(jiān)控訓(xùn)練，可被用于家庭IMT［7，46］。

圖3：電子吸氣肌訓(xùn)練（IMT）設(shè)備實(shí)物圖

2、IMT的強(qiáng)度：

針對吸氣肌訓(xùn)練的強(qiáng)度，是否應(yīng)該使用「強(qiáng)度」（高強(qiáng)度、低重復(fù)）或「耐力」（低強(qiáng)度、持續(xù)時間更長）的方法來規(guī)定訓(xùn)練參數(shù)仍然有些爭議［7，45］。但是，考慮到危重患者努力的時間窗口非常有限，加上持續(xù)訓(xùn)練期間潛伏的肺損傷（繼發(fā)于長時間失去呼氣末正壓），許多專家認(rèn)為高強(qiáng)度低重復(fù)的方法更加合適［7, 8，41，45］。

IMT的強(qiáng)度可使用以下方案：若有MIP，可將強(qiáng)度設(shè)定為≥50% MIP，視情況調(diào)整強(qiáng)度。若無MIP，從低水平（9~15 cmH₂O）嘗試，并逐漸增加強(qiáng)度［8］。進(jìn)階的方案：經(jīng)過訓(xùn)練患者的力量會逐漸改善，強(qiáng)度應(yīng)該逐漸增加，每1~2天可增加1~2 cmH₂O［7, 8，36］。同時，使用限制癥狀的方法來指導(dǎo)訓(xùn)練負(fù)荷（感知用力等級量表上的12~14分［41］）。而部分研究則將初始強(qiáng)度設(shè)定為30% MIP［47］或40% MIP［39］，進(jìn)階方案為每天增加10%［47］。

3、IMT的時間及頻率：

IMT的時間及頻率可采用以下方法［7, 8，36］：每組6次呼吸，共5組（1 d），每周5 d，培訓(xùn)應(yīng)持續(xù)至少2周。雖然目前沒有證據(jù)指導(dǎo)ICU患者何時停止訓(xùn)練，但有專家認(rèn)為訓(xùn)練可持續(xù)至MIP恢復(fù)至正常值。對于機(jī)械通氣的患者，每組間大概需要休息1~2 min，但對于非虛弱或高度焦慮的患者，這個休息時間可能會更長。在休息的期間，需要恢復(fù)正常的通氣支持。

4、終止指征：

當(dāng)出現(xiàn)以下任何一種情況，應(yīng)停止IMT［8，48, 49］：血壓改變>20%的靜息時血壓、心率改變>20%的靜息時心率、新的心律失常、血氧飽和度下降>10%、肺動脈收縮壓>60 mmHg、疑似氣胸、激動導(dǎo)致設(shè)備或線路脫落或需要增加鎮(zhèn)靜劑。

在ICU中，膿毒癥、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜劑等都可能影響著呼氣肌，呼氣肌無力可能導(dǎo)致拔管或撤機(jī)失敗［50, 51］。機(jī)械通氣所致膈肌厚度的變化常為萎縮，但呼氣肌厚度并不單純是萎縮，部分表現(xiàn)為呼氣肌厚度的增加［52］（呼氣肌厚度增加的部分是筋膜厚度，萎縮的部分歸因于肌肉組織的損失）。因此，危重相關(guān)呼氣肌功能障礙的發(fā)病機(jī)制可能與膈肌不一致。目前針對危重癥所致呼氣肌功能障礙的機(jī)制及臨床研究較少，需要注意的是，呼吸肌泵不僅僅是膈肌［51，53］，應(yīng)該重視呼氣肌在生理病理、臨床實(shí)踐上的研究，從而確定它的臨床意義。

基于CI-IDD的普遍性及危害性，針對性和個性化的評估及訓(xùn)練是非常有必要的。但是，IMT的指征、訓(xùn)練方法以及對臨床結(jié)局的影響，目前尚無統(tǒng)一的意見，需要進(jìn)一步的研究明確。除了IMT，對于呼吸肌的康復(fù)還有很多種方法，如積極控制危險因素、早期活動、血糖的管理、神經(jīng)肌肉電刺激等，雖然本文沒有詳細(xì)介紹，但是本文并不否認(rèn)其意義。

參考文獻(xiàn)（略）

1.評估膈肌無力金標(biāo)準(zhǔn)的方法是（）

2.根據(jù)脫機(jī)過程對患者進(jìn)行分類，下面錯誤的是（）

3.下面哪種情況不適合進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練（）

4.據(jù)「重癥監(jiān)護(hù)患者的吸氣肌訓(xùn)練：臨床醫(yī)生的多學(xué)科實(shí)用指南」，ICU內(nèi)吸氣肌訓(xùn)練的強(qiáng)度，一般從設(shè)定的強(qiáng)度至少（）

5.機(jī)械通氣的過度通氣支持可抑制或減少呼吸驅(qū)動，導(dǎo)致膈肌快速廢用性萎縮，這是膈肌損傷的哪種形式（）