疾病簡介

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome)是一種以廣泛的肌肉骨骼慢性疼痛為主要表現(xiàn)，可伴疲勞、睡眠障礙、晨僵、焦慮、抑郁及頭痛等癥狀的風(fēng)濕病。本病并非罕見病，美國的患病率為2%，其中男女患病率分別為0.5%和3.4%，患病率隨年齡增長而升高[1] 。

疾病分類

纖維肌痛綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性纖維肌痛綜合征見于各種風(fēng)濕?。ü?a target='_self'>關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）及各種非風(fēng)濕病(如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤和外傷等)。

發(fā)病原因及機(jī)制

發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與以下因素相關(guān)：
（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常：纖維肌痛綜合征患者存在疼痛刺激閾值降低及痛覺過敏現(xiàn)象，較低痛覺刺激就會導(dǎo)致患者明顯疼痛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?？赡茉诎l(fā)病機(jī)制中起核心作用。研究發(fā)現(xiàn)，纖維肌痛綜合征患者血清和腦脊液中去甲腎上腺素、5-羥色胺、內(nèi)啡肽及前體色氨酸等下調(diào)痛覺信號的神經(jīng)遞質(zhì)濃度降低，P物質(zhì)和興奮性氨基酸水平等放大痛覺信號的神經(jīng)遞質(zhì)濃度增高。
（2）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：研究證實，纖維肌痛綜合征患者存在下丘腦-垂體-腎上腺軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸應(yīng)激障礙，同時血清中生長抑素水平升高。
（3）免疫系統(tǒng)異常：免疫功能紊亂可參與了纖維肌痛綜合征發(fā)病。研究發(fā)現(xiàn)，患者外周血CD4及CD4/CD8比值明顯升高[2] 。纖維肌痛綜合征皮膚細(xì)胞中的白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-6與腫瘤壞死因子-α較健康對照組升高[3] ，提示這些細(xì)胞因子釋放參與了該病發(fā)生。
（4）遺傳因素：本病存在家族聚集性，病人直系親屬患病機(jī)率為6.4%[4] ,明顯高于對照組，提示該病有遺傳傾向。關(guān)于基因多態(tài)性與纖維肌痛綜合征的相關(guān)性，目前結(jié)論不一。
（5）環(huán)境因素：感染、社會壓力、軀體創(chuàng)傷及其他疾病可能促發(fā)本病。有遺傳易感性的患者受到上述環(huán)境因素影響，可促進(jìn)纖維肌痛綜合征發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，萊姆病和感染艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和細(xì)小病毒的患者發(fā)生纖維肌痛綜合征機(jī)率較未感染者明顯升高。另有研究發(fā)現(xiàn)，女性受虐待頻率與纖維肌痛綜合征發(fā)病率也有關(guān)。軀體創(chuàng)傷如急性頸椎棘突勞損患者中高達(dá)22%的患者出現(xiàn)纖維肌痛綜合征癥狀。

病理學(xué)及電鏡改變

目前研究公認(rèn)，纖維肌痛綜合征患者肌肉組織無特異性損傷。但近年國外研究[3] 發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征患者股四頭肌活檢中存在細(xì)胞基膜空袖、脂褐質(zhì)小體和其他退行性改變，提示纖維肌痛綜合征患者可能存在局部肌肉血液灌流減少。

臨床表現(xiàn)

（1）疼痛：纖維肌痛綜合征主要表現(xiàn)為全身廣泛性慢性疼痛。一般起病隱匿，勞累、應(yīng)激及寒冷等誘因下出現(xiàn)全身彌漫性疼痛，尤以中軸骨骼(頸椎、胸椎、下背部)及肩胛帶、骨盆帶等處常見，呈對稱性和持續(xù)性，疼痛性質(zhì)多樣，酸痛、刺痛、灼痛甚或撕裂樣痛，程度時輕時重，休息不能緩解，不適當(dāng)活動可使上述癥狀加重。
（2）壓痛：查體有特殊壓痛點，而壓痛點鄰近區(qū)正常?；颊邔和袋c的按壓敏感，出現(xiàn)痛苦表情或拒壓、后退等動作。9對(18個)壓痛點分布呈現(xiàn)彌散性和對稱性，多位于肌腱附著處，具體位置為：枕骨下肌肉附著點兩側(cè)、第5~7頸椎橫突間隙前面的兩側(cè)、兩側(cè)斜方肌上緣中點、兩側(cè)肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣的起始部、兩側(cè)第2肋骨與軟骨交界處的外上緣、兩側(cè)肱骨外上髁遠(yuǎn)端50px處、兩側(cè)臀部外上象限的臀肌前皺襞處、兩側(cè)大轉(zhuǎn)子后方、兩側(cè)膝脂肪墊關(guān)節(jié)褶皺線內(nèi)側(cè)[1] （如下圖）。檢查時醫(yī)生用右手拇指以4kg/cm的壓力平穩(wěn)按壓壓痛點幾秒鐘即可出現(xiàn)疼痛，同時對照性按壓前額中部、前臂中部、手指中節(jié)指骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等部位沒有疼痛，以排除患者的“偽痛”。
（3）疲勞及睡眠障礙：約90%以上的患者有明顯疲勞感，充分休息不能緩解。90%~98%的患者伴多夢、易醒及失眠等。
（4）神經(jīng)、精神癥狀：35%~62%患者伴焦慮，58%~86%患者伴抑郁，11%患者可同時伴焦慮和抑郁。注意力難以集中、記憶喪失和執(zhí)行功能減退等認(rèn)知障礙也很常見。部分纖維肌痛綜合征患者伴偏頭痛、發(fā)作性頭暈、四肢麻木和蟻走感，但無任何器質(zhì)性病變的客觀證據(jù)。
（5）關(guān)節(jié)癥狀：部分患者也可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛伴晨僵，但無關(guān)節(jié)紅腫及發(fā)熱等客觀體征。
（6）其他癥狀：部分患者可出現(xiàn)腹痛、稀便、盜汗、口干、眼干、尿頻、尿痛和雷諾現(xiàn)象等。
壓痛點

診斷鑒別

1.輔助檢查
（1）實驗室檢查：除非合并其他疾病，纖維肌痛綜合征患者的血常規(guī)、血生化檢查、肌酶、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子等均正常。部分患者存在體內(nèi)血清促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素釋放激素、生長激素、類胰島素生長激素-1、甲狀腺素等激素異常，腦脊液中P物質(zhì)濃度可升高，偶有血清低滴度抗核抗體陽性或輕度補體C3水平減低。
（2）功能性磁共振成像(fMRI)：功能性磁共振成像(fMRI)是協(xié)助診斷纖維肌痛綜合征的一種敏感又特異的新技術(shù)，纖維肌痛綜合征患者可能出現(xiàn)額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應(yīng)異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò)異常。
（3）評估量表：國外研究顯示纖維肌痛影響問卷(F1Q)、疼痛視覺模擬評分法(vAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiⅡ疼痛問卷調(diào)查、漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表等有助于評價纖維肌痛綜合征病情。
2.疾病診斷
診斷主要根據(jù)1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的纖維肌痛綜合征分類標(biāo)準(zhǔn), 其內(nèi)容如下：①持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰上、下部及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛。②18個已確定的解剖位點中至少11個部位有壓痛。同時符合上述2個條件者，診斷即可成立[1] 。睡眠障礙、疲勞和晨僵為纖維肌痛綜合征為常見臨床表現(xiàn)，診斷時考慮上述癥狀，可減少誤診率。
3.鑒別診斷
（1）慢性疲勞綜合征：該病也以疲勞、睡眠障礙、肌肉關(guān)節(jié)痛、注意力受損和輕度抑郁等為特征，與纖維肌痛綜合征表現(xiàn)極為相似，但前者起病急，伴提示病毒性疾病的癥狀，如低熱、咽喉痛、頸或腋下淋巴結(jié)壓痛，輔助檢查血液中EB病毒、柯薩奇病毒和單純皰疹病毒等抗體水平升高。
（2）肌筋膜痛綜合征：肌筋膜痛綜合征是一種局部疼痛綜合征，男性多見，以有肌筋膜扳機(jī)點為特征。查體可發(fā)現(xiàn)肌肉激發(fā)點周圍常有痛性拉緊的帶狀或條索狀包塊，可伴受累肌肉的運動和牽張范圍受限、肌力減弱等，多無疲勞和睡眠障礙等伴發(fā)癥，局部注射局麻藥后癥狀緩解。
（3）風(fēng)濕性多肌痛：風(fēng)濕性多肌痛發(fā)病年齡多在50歲以上，為急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對稱性疼痛，無肌無力或肌萎縮，血沉明顯增快(>50mm/h)、C-反應(yīng)蛋白升高（>12mg/L），并與巨細(xì)胞動脈炎關(guān)系密切，對小劑量糖皮質(zhì)激素敏感。
（4）神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾?。豪w維肌痛綜合征患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、刺痛、蟻走感等癥狀時需與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。出現(xiàn)情感障礙或認(rèn)知障礙時需注意排除原發(fā)性精神疾病或某些器質(zhì)性疾病所致的精神癥狀。
（5）多發(fā)性肌炎：多發(fā)性肌炎患者多表現(xiàn)為近端肌無力，肌酶升高，肌電圖提示肌源性損害，肌活檢可見肌纖維壞死、退變和淋巴細(xì)胞浸潤等。
（6）其他疾病：應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥等鑒別。

疾病治療

1.藥物治療
（1）抗抑郁藥: 為治療纖維肌痛綜合征的首選藥，可緩解疲勞，改善睡眠，但對壓痛點無作用。
①三環(huán)類抗抑郁藥(TcAs)：阿米替林（12.5~25mg/d 睡前）臨床應(yīng)用廣泛，1~2周起效,可明顯改善睡眠質(zhì)量、疼痛，可提高患者生活質(zhì)量，服藥期間可能出現(xiàn)口干、便秘、視物模糊、排尿困難和體位性低血壓等副反應(yīng)。
②5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(ssRIs)：該類藥物療效不優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥，可與三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)合使用改善患者睡眠、疲勞、疼痛等癥狀，提高患者情緒。常用藥物有氟西汀(20~40mg/d)、舍曲林(50mg/d)、帕羅西汀(20mg/d)。
③5-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(sNRIs)：度洛西汀(60～120mg/d，分2次口服)、米那普倫(25~100mg/d，分2次口服)和文拉法辛(37.5~75mg，分3次口服)也有一定療效，具有良好的安全性和耐受性。需注意的是度洛西汀與地昔帕明、帕羅西汀、苯妥英納、華法林、利奈唑胺等合用時，可能會增加合用藥物的血藥濃度。伴有嚴(yán)重腎功能不全的患者，可選擇米那普侖。④高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：嗎氯貝胺(300~450mg/d ,分2~3 次口服)口干、便秘、排尿困難等抗膽堿能不良反應(yīng)或中樞興奮作用較少，但該藥禁止與上述其他抗抑郁藥物及哌替啶、可待因等聯(lián)合使用。
（2）肌松類藥物: 環(huán)苯扎林(10mg/d，睡前)可減輕疼痛癥狀，但乏力、嗜睡、口千、頭暈、心動過速、惡心不良反應(yīng)常見。
（3）第2代抗驚厥藥: 普瑞巴林(150~450mg/d ，分3次口服) 是γ-氨基丁酸類似物，可減少P物質(zhì)、谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。是首個被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于纖維肌痛綜合征治療的藥物，不良反應(yīng)較輕，可與三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑或去甲腎上腺素再攝取抑制劑等聯(lián)合應(yīng)用。
(4) 鎮(zhèn)痛藥: 非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(150~300mg/d，分三次口服)對纖維肌痛綜合征有效；阿片類藥物因其明顯不良反應(yīng)，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。非甾體抗炎藥可能對纖維肌痛綜合征有效，常作為臨床輔助用藥，但是目前無有效證據(jù)。
（5）非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑: 普拉克索(0.375~4.5mg/d ，分三次口服)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效（Ib級），對壓痛點以及精神癥狀的改善也有一定作用，不良反應(yīng)輕微。
（6）鎮(zhèn)靜藥:鎮(zhèn)靜催眠類藥物可縮短入睡時間，提高睡眠質(zhì)量，但對疼痛緩解效果不明顯。常見的鎮(zhèn)靜藥包括唑吡坦(10mg/d，睡前口服)、佐匹克?。?.75～7.5mg/d，睡前口服）。
（7）激素類藥: 目前普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對纖維肌痛綜合征無效，不推薦使用。
（8）其他:其他藥物5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(5mg/d)可改善纖維肌痛綜合征癥狀，另外S-腺苷蛋氨酸、甲狀腺激素、生長激素等療效不確切。
2. 非藥物治療
非藥物治療已經(jīng)成為纖維肌痛綜合征治療的重要組成部分，如病人教育、有氧訓(xùn)煉、認(rèn)知行為治療、多學(xué)科綜合療法等已被多個指南推薦。
（1）患者教育：要注重醫(yī)患溝通，患者充分了解病情，并認(rèn)識到緊張和壓力是病情持續(xù)及加重的重要因素，解除心理負(fù)擔(dān)，重新建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。
（2）有氧訓(xùn)煉和力量訓(xùn)練：每周2～3次有氧鍛煉可明顯緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量。
（3）認(rèn)知行為治療：有涉及認(rèn)知障礙的患者可進(jìn)行專業(yè)的認(rèn)知行為治療，可使這部分患者的患者的疼痛嚴(yán)重程度、疲勞、心理障礙得到改善。
（4）沐浴療法：可緩解疼痛和疲勞、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量、改善抑郁。
（5）心理治療、催眠療法、針灸、電療等物理治療等目前也被運用，療效尚不明確。
附：2008年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟纖維肌痛綜合征治療建議[5]
指南內(nèi)容證據(jù)級別推薦力度一般治療 1.必須對纖維肌痛綜合征患者的疼痛、功能狀態(tài)和心理社會背景進(jìn)行充分評價，同時應(yīng)認(rèn)識到該病是存在的一種異常疼痛和其他繼發(fā)表現(xiàn)的復(fù)雜異質(zhì)性疾病。ⅣD2.最佳治療方案是在充分了解患者的情況下，根據(jù)患者的疼痛程度、功能狀態(tài)及伴隨表現(xiàn)（如抑郁、疲勞和睡眠紊亂等）的不同，采用個體化的藥物和非藥物的聯(lián)合多學(xué)科協(xié)同治療模式。ⅣD非藥物治療 3.熱水療，結(jié)合或不結(jié)合功能鍛煉，均對纖維肌痛綜合征有效。ⅡaB4.個體化的特定功能鍛煉方案，包括需氧運動和力量訓(xùn)練，對部分患者有效。ⅡbC5.認(rèn)知行為療法可能對部分患者有益ⅣD6.其他治療，如放松、康復(fù)、理療和心理支持治療可根據(jù)患者的個體需要選擇應(yīng)用。ⅠbC藥物治療 7.曲馬多推薦用于纖維肌痛綜合征的疼痛治療。ⅠbA8.單純鎮(zhèn)痛藥物如對乙酰氨基酚和其他阿片類的藥物也可應(yīng)用，不推薦用激素和強(qiáng)阿片類藥。ⅣD9.抗抑郁藥：阿米替林、氟西汀、度洛西汀、米那普倫、馬氯貝胺和吡吲哚可減輕疼痛、改善功能，因此推薦使用。Ⅰb
A

10.托吡西隆、普拉克索和普加巴林可減輕疼痛，推薦使用。ⅠbA
疾病預(yù)后
本病易復(fù)發(fā)，但預(yù)后良好。

疾病預(yù)防

本病與一些心理因素如抑郁或焦慮有關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)上述負(fù)性情緒時，疲勞、疼痛感可能會加重，纖維肌痛綜合征患者應(yīng)充分認(rèn)識這點，積極進(jìn)行自我心理調(diào)整，避免負(fù)性情緒產(chǎn)生。
10疾病護(hù)理
適度需氧運動、力量訓(xùn)練、熱水浴等已證實對纖維肌痛綜合征有益，可改善其全身癥狀，有利于睡眠，患者在藥物治療的基礎(chǔ)上可積極參加上述活動，有利于疾病的康復(fù)。
參考資料
1． 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會. 纖維肌痛綜合征診斷和治療指南. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志. 2011, 15(8): 559-561.
2． 鄒和建. 纖維肌痛綜合征——無法回避的挑戰(zhàn). 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2009,13(7): 433-434.
3． 崔陽, 張曉. 纖維肌痛綜合征的研究進(jìn)展. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2006, (02): 114-116.
4． 姜召彩, 蘇園林. 纖維肌痛. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2011, (02): 87-89.
5． 李茹. 2008年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟纖維肌痛綜合征治療建議. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2008, 12(10): 687-687.