夏日炎炎話“中暑”（下）

老莊. 2013-07-17

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老年人（65歲及以上）、嬰兒、兒童和慢性疾病患者更容易發(fā)生熱相關(guān)病。空調(diào)是熱相關(guān)病乃至死亡的頭號保護(hù)因素。在極端高溫條件下，可以滯留在一些有空調(diào)設(shè)施的場所，如商場、公共圖書館等，這是最有效的防暑措施。及時獲取天氣預(yù)報資訊。喝冷飲——無論你的活動水平高低，都要盡量增加不含酒精飲料的攝入。

——以上是CDC極端高熱預(yù)防指南提供的防暑要點。

前文曾介紹過熱相關(guān)病發(fā)生的天氣因素主要是高溫和高濕，上圖是美國國家氣象局（NOAAs）的熱指數(shù)表——用表觀溫度指數(shù)來綜合反映不同氣溫和空氣濕度下，人對“氣溫”的實際感覺。

從圖表中可以看出，當(dāng)氣溫27.8°C、相對濕度100%時，熱指數(shù)就達(dá)到了32°C的極端高熱警戒線。在32°C氣溫、100%相對濕度下的熱指數(shù)就達(dá)到了熱射病發(fā)生極度高危的55.6°C?！緮z氏度和華氏度轉(zhuǎn)換公式：攝氏度 = （華氏度 - 32） ÷ 1.8】

熱相關(guān)病發(fā)生的因素還有體力活動和體液丟失，以及伴隨而來的電解質(zhì)丟失。極端高溫下應(yīng)適度安排戶外活動，尤其要盡量避免劇烈體力活動，這是預(yù)防熱相關(guān)病的基本原則之一。今天是我國傳統(tǒng)初伏的第四天，而所謂伏天通常是一年中最熱的一段時間?！胺奔础跋U伏”，“蟄伏”正好體現(xiàn)了預(yù)防熱相關(guān)病要“要盡量避免劇烈體力活動”的這一基本原則。但是，某些情況下不得不進(jìn)行體力活動，那么除適度安排勞動量之外，保證水和電解質(zhì)供給就猶顯重要。

前兩天跟建筑工人和紡織工人交流發(fā)現(xiàn)，根據(jù)個人習(xí)慣，每個人的飲水量差別很大，但是普遍都攝入水分不足。他們的基本理念是“飲水為了解渴”，所以只有感到口渴時才飲水。其中一位建筑工每天戶外工作達(dá)10小時以上，卻只飲水800毫升，這甚至不足以補(bǔ)充一個小時的出汗量。另外，他們飲用的也都是白水，因為他們堅信“飲用鹽水會更口渴，口渴就需要飲用更多的水，而飲用更多的水就會出更多的汗”。他們明顯把出汗當(dāng)成了需要防止的不良現(xiàn)象。

熱相關(guān)病發(fā)生的其他危險因素包括：年齡、肥胖、發(fā)熱、脫水、某些慢性病、精神病、血液循環(huán)不良、曬傷，以及服用某些處方藥或飲用含有酒精的飲品。

出汗本來是降低體溫的正常反應(yīng)，而某些藥物會減少出汗。如果服用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥以及某些治療心臟病和和降血壓的藥物，會影響自身體溫調(diào)節(jié)能力。肥胖和曬傷也同樣會降低身體散熱能力。酒精則通過雙重的利尿作用——本身滲透性利尿和拮抗利尿激素——減低了體液量，不利于出汗。另外一些慢性疾病，如腎病、高血壓等，需要限制液體和鹽分?jǐn)z入，會造成體內(nèi)電解質(zhì)不足。這些病人都需要咨詢醫(yī)生，在允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加水和電解質(zhì)的攝入。

嬰幼兒特別是新生兒，體溫調(diào)節(jié)中樞沒有發(fā)育完全，調(diào)節(jié)功能低下；老年人則腦功能趨于退化，加之常常伴有心臟病、循環(huán)障礙性疾病，因而皮膚循環(huán)不良、排汗能力下降，這些都影響著身體的體溫調(diào)節(jié)能力。

長期暴露于高熱，加之以上危險因素，所以人們更常在夏天高熱環(huán)境中發(fā)生熱相關(guān)病——汗疹（俗稱痱子）、熱疲勞、熱暈厥、熱痙攣、熱衰竭和熱射病。有的教科書僅把后三者稱為熱相關(guān)病，即我們通常說的“中暑”。

熱射病是足以致命的急重病癥。據(jù)CDC資料，在美國各種災(zāi)害性天氣導(dǎo)致死亡的排名中，熱相關(guān)死亡居然是頭號殺手（見下圖：美國2012年及10年內(nèi)、30年內(nèi)各種災(zāi)害性天氣導(dǎo)致死亡人數(shù)統(tǒng)計）。

熱相關(guān)病及其導(dǎo)致的死亡是完全可以預(yù)防和治療的，因而應(yīng)該引起人們的重視。了解各種熱相關(guān)病的發(fā)病因素、癥狀，掌握預(yù)防和積極處置措施，對于每個人來說都是非常必要的。

汗疹

炎熱、潮濕的天氣下人需要通過大量出汗散熱，汗液是由汗腺分泌，經(jīng)由汗腺導(dǎo)管（皮膚開口就是我們通常說的“毛孔”）排出體外。當(dāng)由于某些汗腺導(dǎo)管或者毛孔阻塞，或者汗液分泌過多不能及時排出時，汗液會積聚于皮膚組織，形成汗疹，俗稱痱子。

緊身衣物和使用含有油脂乳膏、軟膏會阻礙汗液排出，某些藥物如可樂定、β受體阻滯劑和阿片類藥物促進(jìn)汗液分泌，都會使得人更容易發(fā)生痱子。

痱子可以發(fā)生于任何年齡，但是以新生兒和嬰幼兒常見，原因是小兒汗腺尚未發(fā)于良好。痱子通常表現(xiàn)為深淺不等的水皰疹，或者融合成片狀紅腫，多見于皮膚褶皺和衣服摩擦部位。在嬰幼兒皮疹主要分布在頸部、肩部和胸部，也見于腋窩、肘窩和腹股溝等部位。嚴(yán)重的、成片的痱子可以出現(xiàn)明顯的瘙癢和刺痛。

盡量待在涼爽和通風(fēng)環(huán)境，出汗減少是預(yù)防痱子發(fā)生的最佳措施。輕度痱子通?？梢宰孕邢?，不需要任何其他治療。嚴(yán)重的痱子可以適當(dāng)應(yīng)用一些外用藥物治療，爐甘石洗劑以韓姐搔癢，無水羊毛脂可以有助于防止導(dǎo)管堵塞，防止形成皮疹的發(fā)生。在最嚴(yán)重的情況下，外用類固醇通?？梢匀〉昧己眯Ч?。

少數(shù)情況下痱子可以并發(fā)細(xì)菌感染，需要及時就醫(yī)使用適當(dāng)抗生素治療。

熱疲勞與熱暈厥

高溫環(huán)境由于人體散熱的的需要，血液循環(huán)再分配，皮膚血液循環(huán)增加，相應(yīng)的骨骼肌、內(nèi)臟血液循環(huán)減少，加之出汗丟失體液和礦物質(zhì)以及不能及時補(bǔ)足，導(dǎo)致總體液和血液容量減少，會加劇這種骨骼肌和內(nèi)臟血液循環(huán)的不良。人會感覺慵懶、乏力，肌肉酸脹不適，輕度頭暈，這種熱疲勞可能很多人都有過體驗。我們知道腦組織對于缺氧非常敏感，如果這種血液循環(huán)障礙得不到改善，可能出現(xiàn)一過性腦供血不足，就會表現(xiàn)為短暫性意識喪失，這就是熱暈厥。暈厥發(fā)生后，患者通常會由于意識喪失而倒地，由于體位的關(guān)系，腦血液循環(huán)能夠很快恢復(fù)而醒轉(zhuǎn)。

熱疲勞和熱暈厥通常不需要特別治療，只要移轉(zhuǎn)陰涼處、注意休息并及時補(bǔ)充體液癥狀會很快消失，也不會對人造成不可逆性損害。

熱痙攣

高溫環(huán)境下，尤其是從事劇烈體力活動情況下發(fā)生的一處和幾處骨骼肌疼痛性、不自主的肌肉痙攣。

劇烈體力活動骨骼肌需氧量顯著增加，高熱環(huán)境人體血液循環(huán)的再分配引起的骨骼肌供血供氧不足，甚至啟動糖無氧酵解導(dǎo)致局部乳酸堆積。研究認(rèn)為熱痙攣發(fā)生的更主要因素是大量出汗引起體液尤其是電解質(zhì)丟失引起體內(nèi)電解質(zhì)代謝紊亂，突出表現(xiàn)為低鈉低氯血癥。

熱痙攣發(fā)生的另一種情況是在高溫環(huán)境劇烈運(yùn)動后，快速大量補(bǔ)充不含電解質(zhì)的白水，導(dǎo)致稀釋性低鈉低氯血癥。

還有一種隱匿性熱痙攣，就是高溫環(huán)境劇烈體力活動后，夜間睡眠期間的小腿或者腹背部肌肉的痙攣，小腿肌肉痙攣又俗稱“轉(zhuǎn)腿肚子”。

熱痙攣最常累及的是參與運(yùn)動肌肉群，如小腿、腹壁、背部和手臂肌肉。

熱痙攣是經(jīng)典熱相關(guān)病中最輕的一種，同樣不需要特殊治療，只需要及時注意休息和降溫，補(bǔ)足體液，尤其需要注意電解質(zhì)的補(bǔ)充；適當(dāng)柔和的伸展運(yùn)動和按摩，通常都會很快恢復(fù)。需要注意的是，熱痙攣緩解后幾個小時或更長的時間不要從事劇烈活動。

另外，經(jīng)過上述處理，痙攣持續(xù)超過1小時仍不緩解，需要及時就醫(yī)。

熱衰竭

高溫高濕環(huán)境人體大量出汗丟失過多的水分和電解質(zhì)，造成全身循環(huán)趨于失代償?shù)囊环N狀況。

出現(xiàn)下列系列癥狀應(yīng)該警惕熱衰竭：大量出汗、臉色蒼白、肌肉痙攣、疲倦、虛弱、頭暈、頭痛、惡心或嘔吐和暈厥。這時皮膚潮濕、涼爽，脈搏弱而快速，呼吸快速而淺。

如果出現(xiàn)熱衰竭表現(xiàn)，你需要立即停止所有活動和休息，移動到陰涼的地方，飲用涼水，最好是含有電解質(zhì)的飲料，運(yùn)動飲料是一種好的選擇。如果，經(jīng)過上述處理，熱衰竭體征或癥狀在1小時內(nèi)不緩解或者惡化，需要就醫(yī)；更需要強(qiáng)調(diào)的是，如果發(fā)現(xiàn)體溫高，甚至超過40，就應(yīng)該警惕熱射病的可能，需要立即就醫(yī)。

熱射病

熱衰竭不能及時正確處置，則可能導(dǎo)致人體循環(huán)徹底失代償，體液循環(huán)的嚴(yán)重不足使得人體散熱的最后途徑——出汗功能喪失，體溫調(diào)節(jié)能力徹底喪失，體溫快速上升，甚至1分鐘內(nèi)就可以上升到40°C或更高，文獻(xiàn)記載記錄到的最高體溫達(dá)46.5°C。如果不能及時救治，可以造成腦神經(jīng)、心臟、腎臟和肌肉組織損傷。這些損傷持續(xù)，將會發(fā)生不可逆性病理改變，甚至死亡。

熱射病分為非勞力性（經(jīng)典性）和勞力性。前者主要發(fā)生在老年人和一些慢性疾病患者；后者主要發(fā)生在高溫環(huán)境中從事劇烈體力活動的勞動者或運(yùn)動員。

體溫高達(dá)40°C或更高的體溫是熱射病的主要標(biāo)志。熱射病主要癥狀和體征包括：皮膚無汗干燥（劇烈運(yùn)動引起的熱射病，皮膚有可能是濕潤的）、潮紅；惡心和嘔吐；脈搏快速而洪大、呼吸急促而表淺；頭痛，通常表現(xiàn)為波動性頭痛；意識混亂，可能有痙攣發(fā)作、幻覺、語言表達(dá)和理解障礙；神志不清，或者最終陷入深無意識狀態(tài)（昏迷）；肌肉痙攣或虛弱（通常是早期表現(xiàn)）等。

緊急處置：發(fā)現(xiàn)熱射病，需要立即撥打急救電話或者馬上送醫(yī)院救治。同時進(jìn)行緊急處置，最關(guān)鍵的是給患者降溫：轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)，最好是有空調(diào)的場所；移除一切可以除掉的衣物；在患者頭部、頸部、腋窩和腹股溝放置冰袋或冷濕毛巾，或者覆蓋濕冷降溫毯；在患者全身噴灑水分并用風(fēng)扇直吹是一種緊急狀況下的替代方法。如果患者可以進(jìn)食，給予不含酒精和咖啡因的飲料，最好是含有電解質(zhì)的飲料；如果患者有嘔吐則禁止給予口服液體。

入院后需要急診救治，首要的仍然是快速降低核心體溫。最常用的快速冷卻的技術(shù)包括冷或冰水裕和蒸發(fā)冷卻。冰水浴需要配合肌肉松弛劑以避免患者因寒顫的發(fā)生。蒸發(fā)冷卻技術(shù)給患者噴灑15°C冷水而用45°C熱風(fēng)直吹，以盡快通過皮膚水分蒸發(fā)來降低體溫。

同時需要一些實驗室檢查，可以發(fā)現(xiàn)低氯低鈉或低鉀（組織破壞嚴(yán)重者也可能出現(xiàn)高鉀血癥）；尿檢可見量少深色或可發(fā)現(xiàn)尿液顏色，因為它通常較深；尿液和血液腎功能檢查可以發(fā)現(xiàn)或者存在的腎功能損害；血清血清肌球蛋白檢出則是橫紋肌溶解癥的證據(jù)；X線檢查和其他影像學(xué)檢查用于其他內(nèi)臟損害的評估。

至于進(jìn)一步的治療，屬于主要是是針對相應(yīng)病癥，如多器官功能障礙或衰竭、廣泛性血管內(nèi)凝血等，不詳述。

熱相關(guān)病的預(yù)防

熱相關(guān)病是完全可以預(yù)防的。

極端高溫來臨之前，給你的住所“防暑”，安置相應(yīng)的遮陽設(shè)施，室內(nèi)安裝空調(diào)并保證其能夠正常工作是最切實有效的措施。

及時了解氣象信息，合理安排戶外活動，尤其是劇烈體力活動應(yīng)該盡量避免。不可避免的體力活動應(yīng)該安排適應(yīng)期并注意合理安排休息和活動時間，并及時補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，具體見《夏日炎炎話中暑（中）》。嚴(yán)格避免含有酒精和咖啡因的一切飲料。

盡量選擇寬松、淺色衣服，外出選擇寬沿遮陽帽或者太陽傘來避免陽光直射，暴露部位皮膚應(yīng)當(dāng)涂防曬霜。

保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)蜏兀鹤钣行У拇胧┦前惭b空調(diào)，并盡量多待在室內(nèi)；如果沒有條件安裝空調(diào)可以去商場或公共圖書館等有空調(diào)的場所躲過每天的極端高溫時段。電風(fēng)扇雖然可以使人感覺舒服一些，但當(dāng)溫度是在33度以上時，風(fēng)扇對于預(yù)防熱相關(guān)病沒有任何作用。

關(guān)注熱相關(guān)病高危人群：包括高溫下劇烈體力活動的人、高粘人尤其是患有慢性病和獨處的老年人、嬰幼兒、精神病患者一起其他一些容易發(fā)生熱相關(guān)病的慢性病患者。

切勿將兒童和殘疾人遺留在停放的車輛中

各種相關(guān)指導(dǎo)性文件都反復(fù)突出強(qiáng)調(diào)這一點。

夏天停放的汽車內(nèi)溫度可以快速上升。據(jù)研究，停放在陽光直射地方的車內(nèi)溫度，尤其是深色儀表板或座位可以輕易達(dá)到82~93°C，足可以蒸熟雞蛋；即便是在陰涼處，車窗開著的情況下，車內(nèi)溫度也可以在10分鐘上升7°C。每年夏季世界各地都會發(fā)生這種悲劇，兒童有時甚至是成年人在停放的汽車中被“熱死”。如2007年3月7日檀香山，氣溫只有27°C，一位父親在參觀朋友的公寓1.5小時的期間，留在車內(nèi)3歲女兒被“熱死”。2006年4月北奧古斯塔，一位母親把她15個月大的兒子留在汽車內(nèi)9小時去上班，結(jié)果孩子被“熱死”而母親被控謀殺罪判處20年徒刑。2012年12月德克薩斯州：一位6個月大的男孩被留著車內(nèi)2個小時后死亡，母親同樣被以謀殺罪起訴。