淺部真菌感染：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，淺部真菌感染又稱癬，指部限于皮膚最外層(表皮)、甲板、毛發(fā)和黏膜的真菌感染，常見于皮膚科。

但在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，癬泛指多種皮膚病，而非單指淺部真菌感染。因此，臨床醫(yī)生務(wù)必深刻理解“癬”的真實(shí)含義，切莫混淆。

由于真菌喜歡在潮濕環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖，故淺部真菌感染好發(fā)于趾間。此外，真菌的傳染力低，即便在趾間，如果局部不破傷，仍不易發(fā)病。但患有全身性疾病如糖尿病、惡性腫瘤等，或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或抗生素等，都會(huì)對(duì)淺部真菌感染的發(fā)生起到促進(jìn)作用。

侵襲性真菌感染：過去稱為深部真菌感染或系統(tǒng)性真菌感染，指侵襲深部組織、內(nèi)臟甚至全身的真菌感染，包括深部組織感染和真菌血癥。

近20余年來，由于造血干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、腫瘤化療、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，以及艾滋病患者增多等原因，侵襲性真菌感染的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。

血液科、呼吸科、感染科和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是侵襲性真菌感染的高發(fā)科室。在血液科中，骨髓移植術(shù)后、白血病和淋巴瘤患者合并侵襲性真菌感染占所有真菌感染患者的61%左右。

在感染科和呼吸科，侵襲性真菌感染患者占比達(dá)17%，主要是艾滋病、呼吸衰竭和免疫功能低下者。

在ICU中，侵襲性真菌感染者占15%，多為實(shí)體器官移植等大型手術(shù)后和胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。

由于侵襲性真菌感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且確診手段有一定侵襲性，許多患者都不能接受，所以醫(yī)生主要針對(duì)臨床診斷或擬診進(jìn)行治療；而在致病真菌不完全明確時(shí)，提倡選用抗真菌譜較廣，不良反應(yīng)少的藥物。

目前，念珠菌、隱球菌和曲霉菌仍是臨床最常見的條件致病真菌，占全部條件致病真菌感染的90%以上。

1.曲霉菌  近年來，雖然侵襲性曲霉菌感染（IA）的治療水平在不斷提高，但免疫力低下者的IA發(fā)生率和病死率仍很高，尤以侵襲性肺曲霉菌感染呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，約占1A病例的80%以上。

對(duì)于侵裝性曲霉菌感染（1A）經(jīng)驗(yàn)性用藥，醫(yī)生首先要清楚IA最常見的危險(xiǎn)因素是中性粒細(xì)胞減少癥，其持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度與IA的發(fā)生密切相關(guān)，接受異基因HSCT治療的患者和化療后長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少者發(fā)生IA的風(fēng)險(xiǎn)更高；而在無中性粒細(xì)胞減少的患者中，導(dǎo)致IA發(fā)生的最常見的危險(xiǎn)因素是激素的使用。

曲霉菌感染也是肺移植患者最常見的真菌感染。若肺移植術(shù)后患者行支氣管鏡隨訪，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和喘息等癥狀后行診斷性支氣管鏡檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)氣管或支氣管內(nèi)有潰瘍或假膜形成，即可得到明確的IA診斷。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于有高危IA風(fēng)險(xiǎn)的肺移植術(shù)后患者已常規(guī)預(yù)防性使用伏立康唑或伊曲康唑。

有報(bào)道指出，當(dāng)健康成人大量接觸曲霉菌孢子，如發(fā)霉的干草、樹皮碎片或溺水時(shí)，也有可能發(fā)生IA。影像學(xué)上往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎或粟粒樣改變，后期會(huì)進(jìn)展為空洞形成，須與外源性過敏性肺泡炎進(jìn)行鑒別診斷，以免誤用激素，使臨床癥狀惡化。

此外，暈征樣結(jié)節(jié)和楔形實(shí)變影是侵襲性肺曲霉菌感染的特征性胸部CT表現(xiàn)，但往往很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而且在奴卡放線菌感染和結(jié)核病中也可見到相似的暈征和新月體。

從正常無菌部位檢測(cè)到真菌，對(duì)明確診斷真菌感染具有重要意義，例如從心臟贅生物、腦、肺組織中檢出曲霉菌對(duì)診斷曲霉菌感染有提示意義；但單次痰培養(yǎng)的個(gè)別真菌菌落的致病意義難以確定，如連續(xù)培養(yǎng)3次以上皆見曲霉菌生長(zhǎng)，則可將其視為呼吸道感染致病菌。

2.念珠菌   念珠菌是真菌中最常見的條件致病菌，常寄生于人的皮膚、陰道和腸黏膜等處。

當(dāng)機(jī)體免疫機(jī)能低下或念珠菌正常寄居部位的微生態(tài)環(huán)境失調(diào)時(shí)，就容易發(fā)生念珠菌感染，如皮膚念珠菌感染、念珠菌性口腔炎、念珠菌性陰道炎甚至念珠菌性腦膜炎等。

在念珠菌感染中，侵襲性念珠菌感染較少見，目前很難制定開始經(jīng)驗(yàn)性抗念珠菌治療的標(biāo)準(zhǔn)。

臨床醫(yī)生應(yīng)盡量根據(jù)危險(xiǎn)因素（包括念珠菌定植、疾病的嚴(yán)重程度、腸道手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、入住ICU、腸外營(yíng)養(yǎng)、廣譜抗生素使用等)、血清學(xué)檢查、影像學(xué)資料等綜合判斷，避免過度治療而導(dǎo)致毒性反應(yīng)、資源浪費(fèi)和耐藥產(chǎn)生，并爭(zhēng)取盡快將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為靶向治療。

對(duì)于疑為非中性粒細(xì)胞減少的念珠菌感染者，其經(jīng)驗(yàn)性治療與確診治療相同，初始治療可用氟康唑或棘白菌素類藥物；如果患者近期有過唑類藥物暴露史，則用棘白菌素類藥物；若患者不耐受或醫(yī)院缺乏上述藥物，可用兩性霉素B或其脂質(zhì)體作為備選治療。

對(duì)于疑為中性粒細(xì)胞減少的念珠菌感染者，經(jīng)驗(yàn)性用藥可使用兩性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈或伏立康唑；氟康唑和伊曲康唑可作為備選治療。需注意，若唑類藥物曾被用于預(yù)防性治療，則不宜用于經(jīng)驗(yàn)性治療。

3.隱球菌   隱球菌屬包括17個(gè)種和18個(gè)變種，目前研究認(rèn)為，僅新生隱球菌及其變種具有致病性。其廣泛分布于自然界中，而在大城市中，掉落在窗臺(tái)的鴿糞常成為其傳染源，可侵犯人體皮膚、肺部和骨骼等各大組織器官，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見，約占隱球菌感染的80%。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素、艾滋病、白血病等患者易患本病。

肺部是隱球菌侵入的門戶之一，原發(fā)性肺部隱球菌感染初期常表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，繼而表現(xiàn)為支氣管肺炎，可有咳嗽、咳痰、胸部隱痛，痰中可有多量菌體。

隱球菌性腦膜炎是較常見的隱球菌感染，起病較緩，開始為上呼吸道感染癥狀，輕度頭痛、低熱，體溫波動(dòng)在37.5-38℃，之后頭痛逐漸加重；少數(shù)患者也可發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)劇烈頭痛、高熱，伴惡心、嘔吐。

腦膜刺激征一般較明顯，錐體束征多較輕且出現(xiàn)較晚。

通常情況下，無明顯免疫缺陷的肺隱球菌感染患者可自愈而無需抗真菌治療，但如懷疑為其他部位的隱球菌感染（尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)）、有免疫缺陷的肺隱球感染患者或同時(shí)有肺外隱球菌感染，以及肺隱球菌感染進(jìn)行性加重時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行抗真菌治療。

兩性霉素B是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染的首選藥物；氟胞嘧啶口服吸收良好，易透過血腦屏障，腦脊液濃度可達(dá)血濃度的64%～68%，但單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥，多與兩性霉素B等聯(lián)合使用；氟康唑的腦脊液濃度可達(dá)血漿濃度的90%，常用于對(duì)兩性霉素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治療失敗者，亦可作為長(zhǎng)期維持、鞏固療效的藥物。