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第 2872 期 
作者 / 余國俊 編輯 / 許紅紅 ⊙ 校對(duì) / 張睿智
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“時(shí)方”的方證對(duì)應(yīng)——“虛痛”診治一得 作者/余國俊 我在一次閑談中對(duì)秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》一書贊不絕口，當(dāng)說到秦氏倡用黃芪建中湯治胃潰瘍疼痛是一大創(chuàng)新時(shí)，江老表示贊同，但又指出：治胃潰瘍可以，但治十二指腸潰瘍就有顧忌。于是江老侃侃而談，新意頻出；我則掏出筆記本，飛速記錄。 此文根據(jù)原始記錄整理，除了個(gè)別半文半白句子之外，幾乎全是江老原話。 用歸脾湯治十二指腸潰瘍病疼痛，是江老獨(dú)特的方證對(duì)應(yīng)——時(shí)方的方證對(duì)應(yīng)的成功經(jīng)驗(yàn)。此乃從陳修園治“虛痛”——“歸脾法，二陽旨”悟出，又借鑒了西醫(yī)關(guān)于潰瘍病發(fā)病機(jī)理的科學(xué)認(rèn)識(shí)。 文中強(qiáng)調(diào)胃潰瘍疼痛與十二指腸潰瘍疼痛同中有異，不可混同施治，是出新之處。 余治十二指腸潰瘍之疼痛，恒喜用歸脾湯化裁，此乃從陳修園治“心腹虛痛”悟出。 修園曰：“虛痛即悸痛，脈虛細(xì)小或短澀，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜歸脾湯加石菖蒲一錢……”(《時(shí)方妙用·心腹諸痛》)。 十二指腸潰瘍之疼痛，多以久痛、饑時(shí)痛、喜溫喜按、得食少愈為主要特征，當(dāng)屬“虛痛”無疑。而疼痛纏綿，胃納欠佳，脾運(yùn)亦弱，水谷之精微難化，氣血匱乏，故多伴面色白、心悸氣短、失眠健忘等心脾不足之證。隨之，心脾不足，氣血匱乏，潰瘍病灶失卻溫煦與濡養(yǎng)，不榮則痛，故其疼痛經(jīng)久不愈，病灶之愈合亦難。似此“惡性循環(huán)”，必須切斷。 而歸脾湯作為補(bǔ)養(yǎng)心脾之方，甚為相宜。余臨證體驗(yàn)，凡服此方數(shù)劑至十余劑后，其疼痛漸減，胃納漸增者，心悸氣短、失眠健忘等證多隨之改善。 歸脾湯治此證有效，非獨(dú)甘溫補(bǔ)虛之功。張景岳云：“氣血虛寒，不能營養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病?！毙旁账寡?本病確與七情密切相關(guān)，憂愁思慮傷及心脾者，胃必罹殃。故修園主張“歸脾法，二陽旨”者，實(shí)暗寓調(diào)暢情志以恢復(fù)高級(jí)神經(jīng)中樞功能之機(jī)。 其化裁應(yīng)盡量從復(fù)方協(xié)同作用考慮 便血(黑便)者，加自制“止血散”(含烏賊骨、白及、三七)； 如1984年11月治張某，男，53歲，胃脘饑時(shí)隱痛，間歇黑便四月余，伴吞酸、嘈雜、腸鳴、氣短乏力，舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)弱。胃鏡檢查十二指腸球部前壁可見一直徑約1.0cm大小圓形潰瘍，后壁有一假性憩室形成。 用歸脾湯加自制止血散，服12劑，疼痛消失，大便轉(zhuǎn)黃，余癥大減，用原方蜜丸繼服兩月，諸癥消失。1985年2月復(fù)查后壁未見潰瘍，前壁潰瘍趨向愈合。效不更方，續(xù)服此丸。 值得一提者，十二指腸潰瘍與胃潰瘍雖同屬消化性潰瘍，而其疼痛性質(zhì)同中有異。 同是久痛、喜按，胃潰瘍疼痛常于食后半小時(shí)至1小時(shí)發(fā)作，俗稱“飽時(shí)痛”，夾雜胃氣不降、“不通則痛”之病機(jī)，虛中夾實(shí)也；十二指腸潰瘍疼痛常于食后3至4小時(shí)發(fā)作，即“饑餓痛”，純屬脾不升清、“不榮則痛”，幾無實(shí)象可稽。 再者，初痛氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，故兩種潰瘍病均可伴見黑便，亦為脾虛不能統(tǒng)血之征。 故診治兩種潰瘍病，宜細(xì)察精詳，審?fù)娈?。近人治十二指腸潰瘍疼痛之屬于“脾胃虛寒”者，多習(xí)用黃芪建中湯。余以為方中之桂枝最能動(dòng)血，便血或嘔血者，亟應(yīng)慎用! 余治此證，輒喜用歸脾湯加炮姜(寓甘草干姜湯，且干姜炮黑又能止血)；如其不伴出血者，輒用歸脾湯加桂枝、白芍(寓黃芪建中湯)，均獲佳效。
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