女患，42歲，1994年8月25日初診。3年來胃脘隱痛，饑時(shí)加重，早餐后3-4小時(shí)尤甚，喜溫喜按，進(jìn)食可緩解，常伴吞酸、嘈雜、腸鳴、黑便。

經(jīng)胃鏡檢查，診為“十二指腸球部潰瘍”活躍期伴“十二指腸炎”、“慢性淺表性胃炎”。

曾服甲氰咪胍、猴頭菌片、痢特靈及三九胃泰、摩羅丹、胃炎合劑等1年余，似效非效。

一中醫(yī)診為脾胃虛寒，投黃芪建中湯加高良姜、蓽茇、砂仁等，配服烏貝散（烏賊骨、貝母），連服10余劑，胃脘隱痛及吞酸、嘈雜、腸鳴等明顯減輕，但因出現(xiàn)口干咽燥、齒縫滲血等副作用而輟服，特來商治。

刻診：主要癥征如上述。雖進(jìn)食可暫時(shí)緩解疼痛，但又增脘腹?jié)M悶。面色少華，神疲體倦，寐差夢(mèng)多，大便色黑，口干不思飲，舌偏淡，苔薄黃欠潤(rùn)，脈弱稍數(shù)。

[老師]我接診時(shí)，根據(jù)患者已經(jīng)具備的癥征，如面色少華、神疲體倦、寐差夢(mèng)多等，可以辨證為一派脾氣心血虧虛之象。

而食后脘腹?jié)M悶，可以責(zé)之脾失鍵運(yùn)。但脾與胃唇齒相依，久病入絡(luò)，很可能造成胃絡(luò)瘀阻，而致胃失和降。

[學(xué)生甲]從臨床上看，胃及十二指腸潰瘍病屬于脾胃虛寒的不在少數(shù)。自50年代秦伯未倡用黃芪建中湯溫陽(yáng)益氣建中治療胃潰瘍以來，醫(yī)界宗之者眾，療效亦較可靠。

本例十二指腸潰瘍伴十二指腸炎、慢性淺表性胃炎，以胃脘隱痛、饑時(shí)加重、喜溫按為主癥，而用黃芪建中湯加味后，病情明顯減輕，說明其主要病機(jī)為脾胃虛寒，這是不能因其連服10余劑后出現(xiàn)一些熱象而加以否定的。

但老師接診后卻辨證為心脾虧虛、胃絡(luò)瘀阻，是何道理？

[老師]前醫(yī)根據(jù)當(dāng)時(shí)的主要癥征：胃脘隱痛，饑時(shí)加重，喜溫喜按，得食暫安而診斷為脾胃虛寒，主用黃芪建中湯，當(dāng)然是對(duì)的。我又說脾胃虛寒可能不是主要病機(jī)，而是兼夾病機(jī)，乃是從服藥后的療效及副作用來反推的。連服10余劑后，出現(xiàn)口干咽燥、齒縫滲血等熱象，其原因可能是：

①脾胃虛寒不是主要病機(jī)，而是兼夾病機(jī)；②過猶不及，辛熱藥服之過久，造成寒病未已，熱病復(fù)起；③伴有大便出血，本應(yīng)慎用桂枝、高良姜、蓽茇等溫燥動(dòng)血藥物。

[學(xué)生乙]老師一方面肯定前醫(yī)診斷為脾胃虛寒是對(duì)的，一方面又說脾胃虛寒可能不是主要病機(jī)，豈不自相矛盾嗎？

[老師]看似自相矛盾，但用西醫(yī)的話說，叫做“修正診斷”。而這樣的事情在臨床實(shí)踐中是屢見不鮮的。——大家知道，由于受中國(guó)傳統(tǒng)文化及思維方式的深刻影響，中醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，仍然屬于“唯象”醫(yī)學(xué)。在臨床上，中醫(yī)診斷倚重唯象，即根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的規(guī)律，“視其外應(yīng)，測(cè)知其內(nèi)”。在這里，“外”即疾病的外部現(xiàn)象，“內(nèi)”即疾病的內(nèi)部本質(zhì)。

本質(zhì)與現(xiàn)象本來就是一對(duì)矛盾，而本質(zhì)的充分暴露是有一個(gè)過程的。記得馬克思曾說過：如果事物的現(xiàn)象形態(tài)和本質(zhì)是直接合而為一的，一切科學(xué)就都是多余的了。因此，臨床醫(yī)生有時(shí)不能一下子把握住疾病的本質(zhì)，就難免不出現(xiàn)前后不一致的診斷結(jié)論

考慮為心脾虧虛，胃絡(luò)瘀阻之證。

治宜健脾養(yǎng)心，通絡(luò)和胃，選用歸脾湯健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血，合丹參飲行氣化瘀，通絡(luò)和胃。

用歸脾湯合丹參飲化裁：

黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，石菖蒲6g，炙遠(yuǎn)志6g，炒棗仁12g，廣木香15g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，丹參30g，三七5g（軋細(xì)藥汁送服），囑試服3劑，若無(wú)副作用，可多服；另加服本院自制“止血散”（含烏賊骨、白及、三七）。

二診：上方服12劑后，胃脘隱痛僅偶爾發(fā)作，吞酸、嘈雜、腸鳴顯著減輕，脘腹?jié)M悶基本消失；精神、體力、睡眠均有所增進(jìn)。唯大便雖已不黑，但查隱血仍為陽(yáng)性。舌淡紅苔薄，脈緩弱。

上方加百合30g、蓮米30g（去心），白及30g，4劑，共用微火烘脆，軋為細(xì)末，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，1日3次.

效果：8個(gè)月后隨訪，知其因懼怕而未做胃鏡復(fù)查，但胃脘隱痛及諸癥均已消失，大便隱血陰性。

[學(xué)生丙〕老師遇到的大多數(shù)十二指腸潰瘍病引起的胃脘虛痛，都是用歸脾湯化裁，是何道理？

[老師]這是江爾遜老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，而江老又是從陳修園治療“心腹虛痛”悟出。修園說：“虛痛即悸痛，脈虛細(xì)小或短澀，心下悸，喜按，得食少愈，二便清利，宜歸脾湯加石菖蒲一錢……（《時(shí)方妙用·心腹諸痛》）。

大家知道，十二指腸潰瘍引起的胃脘痛，多以隱痛、久痛、饑時(shí)痛、喜溫喜按，得食少愈為主要特征，當(dāng)屬“虛痛”無(wú)疑。

而疼痛纏綿，胃納欠佳，脾運(yùn)亦弱，水谷之精微難化，氣血匱乏，故患者多伴面色少華，心悸氣短，失眠健忘等心脾不足之證。

由于心脾不足，氣血匱乏，使?jié)儾≡钍s溫煦與濡養(yǎng)，“不榮則痛”，故其疼痛經(jīng)久不愈，病灶的愈合亦難。

像這樣一種“惡性循環(huán)”，必須切而斷之。江老認(rèn)為，歸脾湯作為健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血的高效方，就可能切斷這種惡性循環(huán)。

據(jù)臨床觀察，患者服歸脾數(shù)劑到10余劑后，若疼痛漸減，胃納漸增者，其心悸氣短、失眠健忘等多隨之明顯改善，反之亦然。

江老指出，歸脾湯治療本病的良效，不能僅僅歸功于本方之“甘溫補(bǔ)虛”（因甘溫補(bǔ)虛之方甚多）。他引用張景岳的話說：“氣血虛寒，不能營(yíng)養(yǎng)心脾者，最多心腹痛證，然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病”?！伺c現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于消化性潰瘍發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)堪稱不謀而合。江老強(qiáng)調(diào)指出，本病確與七情密切相關(guān)，而憂愁思慮傷及心脾者，胃必罹殃。所以他進(jìn)一步認(rèn)為，陳修園“歸脾法，二陽(yáng)旨”（按：“二陽(yáng)'即足陽(yáng)明胃）的明訓(xùn)，實(shí)暗寓調(diào)暢情志，以恢復(fù)高級(jí)神經(jīng)中樞功能的深層涵義。

[學(xué)生甲]如何化裁使用呢？

[老師]江老強(qiáng)調(diào)，臨床化裁古方，不要只看重單味藥的功效主治，一般不要搞“按癥狀加減”，而要針對(duì)病機(jī)，盡量從復(fù)方整體協(xié)同作用的高度來綜合考慮。

如兼肝郁者加柴胡、白芍（寓逍遙散）；疼痛明顯或兼滿悶者加丹參（合丹參飲）；吞酸者加烏賊骨、貝母（寓烏貝散）；便血（黑便）者加烏賊骨、白及、三七（寓止血散）；便血過多者酌加紅參；夾寒者加炮干姜（寓理中湯）；夾熱者加丹皮、白芍；夾濕者加藿梗、佩蘭；痞痛、噯氣者加旋覆花、生赭石（寓旋覆代赭湯）；腹?jié)M者加厚樸、法夏（寓厚樸生姜半夏甘草人參湯）等等。

[學(xué)生乙]若為胃潰瘍引起的胃脘虛痛，可以使用歸脾湯嗎？

[老師]可以使用，但要仔細(xì)辨證，靈活化裁。

江老認(rèn)為，胃潰瘍與十二指腸潰瘍雖同屬于消化性潰瘍，但其疼痛及伴隨癥卻同中有異：其一，同是久痛、隱痛、喜按，胃潰瘍疼痛常在食后半小時(shí)至1小時(shí)發(fā)作，俗稱“飽時(shí)痛”，夾雜著胃氣不降的病機(jī)；而十二指腸疼痛常在食后3小時(shí)左右發(fā)作，俗稱“饑餓痛'，夾實(shí)者少。

其二，初痛氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，故兩種潰瘍病均可產(chǎn)生便血，為脾虛不能統(tǒng)血之證。但胃潰瘍常伴嘔血，夾雜著胃氣上逆的病機(jī)；十二指腸潰瘍伴嘔血者殊少。

如是審?fù)飚愔?，則對(duì)于近人習(xí)用黃芪建中湯來治療胃潰瘍病，就可以作一番反思了。江老認(rèn)為，方中的桂枝最能動(dòng)血，故便血或嘔血者，應(yīng)當(dāng)慎用。而江老治胃潰瘍之屬脾胃虛寒者，如伴出血，恒喜用歸脾湯加炮干姜（寓甘草干姜湯及理中湯），且干姜炮黑又能止血；如不伴出血者，則用歸脾湯加桂枝、白芍（寓黃芪建中湯）。

——本文摘自《中醫(yī)師承實(shí)錄:我與先師的臨證思辨》