《Journal ofClinicalNeuroscience》2025年3月在線發(fā)表英國(guó)University of Cambridge,的Renuka Chintapalli  , Stephano Chang , Tania Kaprealian ,等撰寫的《伽瑪?shù)杜c直線加速器對(duì)比的丘腦毀損術(shù)治療原發(fā)性震顫和帕金森病：系統(tǒng)綜述和薈萃分析。Gamma knife versus linear accelerator thalamotomy for essential tremor and Parkinson's disease: A systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1016/j.jocn.2025.111050.）。

背景：

震顫，無論是原發(fā)性震顫（ET）患者還是帕金森病（PD）患者，都是最常見的運(yùn)動(dòng)障礙。使用伽瑪?shù)叮℅K）和直線加速器（LINAC）系統(tǒng)的立體定向放射手術(shù)是治療ET和PD的一種有效的無切口治療方式。雖然這些技術(shù)自20世紀(jì)90年代開始在臨床上使用，但大多數(shù)研究都集中在GK上，GK和LINAC的療效、安全性和治療效果時(shí)間（潛伏期）尚未進(jìn)行比較。

因此，我們旨在通過網(wǎng)絡(luò)薈萃分析進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢查GK和LINAC治療ET和PD震顫的療效、副作用（AE）和潛伏期。

震顫的特征是一個(gè)或多個(gè)身體部位的不自主振蕩，嚴(yán)重影響許多患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)。作為世界范圍內(nèi)最常見的運(yùn)動(dòng)障礙之一，藥物難治性震顫的治療需求非常大，尤其是原發(fā)性震顫（ET）和帕金森?。≒D）相關(guān)震顫患者。目前存在深部腦刺激（DBS）等有效的手術(shù)選擇，但涉及硬件植入，并存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)一些患者構(gòu)成障礙，特別是因?yàn)檎痤澋膰?yán)重程度和患病率都隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。雖然高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）是治療震顫的另一種選擇，但并非所有患者都符合條件，因此尋求替代療法。

立體定向放射外科（SRS）允許精確和無切口地向深部顱內(nèi)靶標(biāo)（如丘腦腹側(cè)中間核（VIM））提供高劑量輻射，并用于治療藥物難治性震顫。與DBS相比，它的優(yōu)點(diǎn)是可以作為門診手術(shù)進(jìn)行，并且可以在沒有立體定向框架或麻醉的情況下完成。SRS治療的主要缺點(diǎn)主要是一種單側(cè)治療方式，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率和治療效果延遲性較高。與后者相關(guān)的是無法依靠震顫的實(shí)時(shí)改善或副作用的監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)靶向治療，并避免手術(shù)過程中的永久性并發(fā)癥。臨床使用的兩種主要SRS治療方式包括伽瑪?shù)叮℅K）和直線加速器（LINAC）系統(tǒng)。雖然這些技術(shù)已經(jīng)在臨床使用了幾十年，但大多數(shù)現(xiàn)有的研究都集中在GK或LINAC單獨(dú)治療ET或PD中的震顫。

現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述和薈萃分析已經(jīng)證實(shí)了SRS在治療震顫中的臨床應(yīng)用。直接比較GK和LINAC的療效、安全性和潛伏期的文獻(xiàn)較少。本系統(tǒng)綜述和薈萃分析的目的是量化和比較兩種SRS治療模式的這些參數(shù)。雖然臨床醫(yī)生最終會(huì)受到其醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用的任何一種模式的限制，但這種比較的結(jié)果可能有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生在引入SRS丘腦毀損術(shù)或多種模式可用時(shí)做出決定。

震顫的特征是一個(gè)或多個(gè)身體部位的不自主振蕩，嚴(yán)重影響許多患者的生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)。作為世界范圍內(nèi)最常見的運(yùn)動(dòng)障礙之一，藥物難治性震顫的治療需求非常大，尤其是原發(fā)性震顫（ET）和帕金森?。≒D）相關(guān)震顫患者。目前存在腦深部刺激（DBS）等有效的手術(shù)選擇，但涉及硬件植入，并存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)一些患者構(gòu)成障礙，特別是因?yàn)檎痤澋膰?yán)重程度和患病率都隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。雖然高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）是治療震顫的另一種選擇，但并非所有患者都符合條件，因此尋求替代療法。

立體定向放射外科（SRS）允許精確和無切口地向深部顱內(nèi)目標(biāo)（如丘腦腹側(cè)中間核（VIM））提供高劑量輻射，并用于治療內(nèi)科難治性震顫。與DBS相比，它的優(yōu)點(diǎn)是作為門診手術(shù)進(jìn)行，可以在沒有立體定向框架或麻醉的情況下完成。

SRS的主要缺點(diǎn)是它主要是一種單側(cè)治療方式，具有較高的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥發(fā)生率和治療效果延遲。與后者相關(guān)的是無法依靠震顫的實(shí)時(shí)改善或副作用的監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)靶向治療，并避免手術(shù)過程中的永久性并發(fā)癥。臨床使用的兩種主要SRS方式包括伽瑪?shù)叮℅K）和直線加速器（LINAC）系統(tǒng)。雖然這些技術(shù)已經(jīng)在臨床使用了幾十年，但大多數(shù)現(xiàn)有的研究都集中在GK或LINAC單獨(dú)治療ET或PD中的震顫?，F(xiàn)有的系統(tǒng)綜述和薈萃分析已經(jīng)證實(shí)了SRS在治療震顫中的臨床應(yīng)用。直接比較GK和LINAC的療效、安全性和潛伏期的文獻(xiàn)較少。

本系統(tǒng)綜述和薈萃分析的目的是量化和比較兩種SRS治療模式的這些參數(shù)。雖然臨床醫(yī)生最終會(huì)受到其醫(yī)療機(jī)構(gòu)可用的任何一種模式的限制，但這種比較的結(jié)果可能有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生在引入SRS丘腦毀損術(shù)或多種模式可用時(shí)做出決定。

方法：

根據(jù)PRISMA指南，使用Embase和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，采用網(wǎng)絡(luò)薈萃分析進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。我們納入了所有隨訪至少6個(gè)月的ET/PD患者的初始主要性GK/LINAC丘腦切除術(shù)研究，報(bào)告了治療前/治療后和/或AE和/或潛伏期的單側(cè)Fahn-Tolosa-Marin震顫量表（FTM-TRS）或統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）評(píng)分。主要療效指標(biāo)為FTM-TRS量表A或UPDRS項(xiàng)目16評(píng)分降低。AE表示估計(jì)發(fā)生率，潛伏期表示首次記錄震顫臨床改善的平均時(shí)間。

這項(xiàng)工作是根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析方案（PRIMSA-P） 2020聲明的首選報(bào)告項(xiàng)目的建議進(jìn)行的。

2.1. 研究問題和檢索策略

本研究試圖回答以下問題：(1)GK與LINAC丘腦毀損術(shù)對(duì)ET或PD患者震顫減少的影響是什么？(2)在ET或PD患者中，GK與LINAC丘腦毀損術(shù)的短暫性和永久性副反應(yīng)是什么？(3)對(duì)于ET或PD患者，GK與LINAC丘腦切開術(shù)治療效果的時(shí)間（潛伏期）是多少？

從1990年到2023年11月，分別于2023年11月24日和2023年11月27日在PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。對(duì)出版物的語言沒有限制。使用以下檢索詞：“（ET或特發(fā)性震顫）或帕金森病)和（（SRS或立體定向放射外科）或（GK或伽瑪?shù)叮┗颍ㄖ本€加速器或直線加速器））”[“(((ET OR essential tremor) OR Parkinson’s disease) AND ((SRS OR stereotactic   radiosurgery) OR (GK OR gamma knife) OR (LINAC OR linear   accelerator)))”.]。

2.2. 研究選擇

兩位研究者（R.C.和S.C.）根據(jù)以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選了所有標(biāo)題和摘要。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)研究人群包括因ET或PD或兩種情況引起的震顫患者，(2)接受單側(cè)GK或LINAC丘腦毀損術(shù)的患者，以及(3)研究中的震顫嚴(yán)重程度使用經(jīng)過驗(yàn)證的震顫評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)沒有人類受試者的動(dòng)物研究，(2)技術(shù)分析，(3)社論，(4)文獻(xiàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，(5)病例報(bào)告或少于5例患者的系列研究，(6)隨訪≤6個(gè)月。對(duì)于非ET或PD（如多發(fā)性硬化癥）引起的震顫患者的研究，只有當(dāng)ET和PD患者數(shù)據(jù)能夠可靠地從整個(gè)隊(duì)列中分離出來時(shí)，才納入研究。如果多個(gè)研究報(bào)告了相同或重疊的患者數(shù)據(jù)，則包括最新和最全面的患者群體的研究。為了最大限度地提高療效比較研究之間的同質(zhì)性，我們進(jìn)一步選擇了使用Fahn-Tolosa-Marin震顫量表A部分（FTM-TRS）或統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）16項(xiàng)量表的研究。兩種尺度都記錄了震顫子分量的數(shù)值信息，但在不同的尺度上。FTM-TRS Part A中單側(cè)震顫最大評(píng)分為9分，UPDRS16項(xiàng)目中單側(cè)震顫最大評(píng)分為4分。為了納入療效比較的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，需要報(bào)告具有標(biāo)準(zhǔn)差的總分。如果一項(xiàng)研究報(bào)告了中位數(shù)和四分位數(shù)，則將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為平均值和標(biāo)準(zhǔn)差。不符合療效網(wǎng)絡(luò)薈萃分析納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，如果具有短暫或永久性不良事件（ae）或觀察到臨床治療效果的時(shí)間特征，仍被考慮進(jìn)行分析。圖1總結(jié)了整個(gè)研究選擇過程的方案和結(jié)果。

2.3. 數(shù)據(jù)提取

兩名審稿人（R.C.和S.C.）獨(dú)立提取了與研究設(shè)計(jì)、患者隊(duì)列特征、是否符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、病變面積和結(jié)局（單側(cè)震顫評(píng)分、AE發(fā)生率和潛伏期）相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。隨后，審稿人確認(rèn)了研究納入或排除的準(zhǔn)確性，以及研究指標(biāo)和結(jié)果。

2.4. 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

使用ROBINS-I工具（干預(yù)措施的非隨機(jī)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)版本I）評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，該工具由2位評(píng)論者（R.C.和S.C.）根據(jù)Cochrane綜述對(duì)非隨機(jī)研究的建議獨(dú)立應(yīng)用。ROBINS-I工具的7個(gè)領(lǐng)域中的每一個(gè)都被評(píng)為低、中、嚴(yán)重或嚴(yán)重的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，或無信息。在完成對(duì)7個(gè)領(lǐng)域的共識(shí)后，根據(jù)ROBINS-I標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估每項(xiàng)研究的總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3. 數(shù)據(jù)綜合和統(tǒng)計(jì)分析

3.1. 薈萃分析

我們首先對(duì)GK和LINAC丘腦毀損術(shù)減少震顫進(jìn)行了獨(dú)立的薈萃分析。主要結(jié)局指標(biāo)是單側(cè)震顫嚴(yán)重程度從基線到隨訪的變化。如果報(bào)告了多個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)，為了減少選擇/報(bào)告偏倚，分析中納入了平均最大隨訪時(shí)間點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化平均差（Hedge’s g）用于計(jì)算治療效果的效應(yīng)大小，因?yàn)樗鼘⒃紨?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為統(tǒng)一的尺度，允許使用不同尺度測(cè)量的數(shù)據(jù)組合，并考慮到主要數(shù)據(jù)的異質(zhì)性。來自報(bào)告治療前和治療后FTM-TRS A或UPDRS16項(xiàng)目評(píng)分（平均值±SD）的研究的合并參與者數(shù)據(jù)被納入隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析，使用Meta-Essentials工作手冊(cè)4工具箱。為了控制隨訪時(shí)間對(duì)效應(yīng)量的影響，將隨訪時(shí)間（以月為單位）作為調(diào)節(jié)因子，并使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行單變量加權(quán)回歸計(jì)算。我們使用i2統(tǒng)計(jì)量評(píng)估異質(zhì)性。

3.2. 網(wǎng)絡(luò)分析

為了比較GK或LINAC丘腦切除術(shù)后的震顫減少，然后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，計(jì)算FTM TRS A或UPDRS16項(xiàng)目震顫減少的合并加權(quán)平均分布和95% CI。這也與介入前基線進(jìn)行了比較，使用了獨(dú)立薈萃分析中包含的相同研究。我們通過分析以下基線變量來評(píng)估傳遞性：隊(duì)列年齡、疾病持續(xù)時(shí)間、性別分布差異和平均隨訪時(shí)間。進(jìn)行描述性比較，因?yàn)樗醒芯康娜丝诮y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不一致，無法進(jìn)行直接定量比較。使用RStudio （version 3.3.0, Boston， MA）中的“netmeta”包進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)元分析計(jì)算和結(jié)果的可視化顯示。

3.3. 副作用分析

我們收集了所有符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究中報(bào)告的暫時(shí)性和永久性不良事件，無論它們是否符合上述療效比較標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)研究人群的不良事件發(fā)生率是通過將整個(gè)隊(duì)列中的不良事件計(jì)數(shù)相加并除以該隊(duì)列中的患者數(shù)量來估計(jì)的。在研究中，同一患者出現(xiàn)多個(gè)副反應(yīng)，每個(gè)副反應(yīng)被視為一個(gè)單獨(dú)的事件。采用雙樣本z檢驗(yàn)比較GK和LINAC丘腦切開術(shù)中發(fā)生AE的患者總比例.

3.4. 延遲分析

然后，我們編制了所有符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究中震顫臨床改善（潛伏期）開始的時(shí)間（以月為單位），而不管它們是否符合療效比較的標(biāo)準(zhǔn)。所有涉及“改善前延遲”、“反應(yīng)延遲”或“改善時(shí)間”（“delay before improvement”, “delay in response”, or “time to improvement” ）的研究均納入潛伏期分析。計(jì)算GK和LINAC丘腦毀損術(shù)到治療效果的合并加權(quán)中位時(shí)間。

結(jié)果：

6項(xiàng)研究311例患者和2項(xiàng)研究60例患者分別符合GK/LINAC療效比較的納入標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，兩種治療方式之間的震顫減少相似(治療前后評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化平均差異：GK: -2.18 (95% CI: -2.79, -1.57)；直線加速器：-2.13 （95% ci: -5.13, 0.87）。GK也有較高的AE絕對(duì)發(fā)生率，而LINAC有較長(zhǎng)的潛伏期。GK療效與AE發(fā)生率無相關(guān)性。

4.1. 納入療效比較研究的患者人口統(tǒng)計(jì)資料

納入這些分析的完整研究選擇方案見PRISMA流程圖（圖1）。6項(xiàng)使用GK的研究（n = 311）和2項(xiàng)使用LINAC的研究（n = 60）符合治療前與治療后療效分析的納入標(biāo)準(zhǔn)。表1列出了按論文匯總的全部患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。GK和LINAC的劑量范圍均為120-160 Gy。

4.2. 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

8篇報(bào)道非隨機(jī)研究的文章被納入震顫減少的薈萃分析。沒有文章具有低偏倚風(fēng)險(xiǎn)-所有文章均被評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)（表1）。

4.3. 從基線開始震顫減少的比較

在評(píng)估基線與治療后震顫評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化平均差異的獨(dú)立薈萃分析中。在最大隨訪時(shí)，通過單側(cè)FTM-TRS Part A或UPDRS16項(xiàng)目評(píng)分降低，GK丘腦毀損術(shù)顯示顯著的震顫減少（圖2，標(biāo)準(zhǔn)化平均差：- 2.18 [95% CI: 1.38, 2.99]）。雖然LINAC丘腦毀損術(shù)與GK丘腦毀損術(shù)相比，震顫評(píng)分的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化平均減少與基線相似，但這種減少?zèng)]有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3，標(biāo)準(zhǔn)化平均差異）：?2.13 [95% CI:?17.33,21.60])。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示GK有更大的震顫減少趨勢(shì)（圖4）。與LINAC丘腦切開術(shù)相比，GK丘腦切開術(shù)與基線相比，震顫評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化平均差異高出0.02 (95% CI:?2.57,2.50)，見表2 (GK:?2.11 [95% CI:?3.37,?0.81]；LINAC:?2.09 [95% CI:?4.32,0.11]，結(jié)果表明GK治療震顫減少更有效的概率為75.2%。GK和LINAC的I 2分別為78.4%和96.9%，Q統(tǒng)計(jì)量分別為23.17和39.01,p < 0.001和p = 0.16，表明兩種治療方式的研究結(jié)果存在顯著異質(zhì)性。我們還觀察到GK和LINAC患者的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在LINAC聯(lián)合隊(duì)列中，男性比例更大，年齡更大，病程更短，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間更短，導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中比較的傳遞性降低。

4.4. 副反應(yīng)

GK的19項(xiàng)研究和LINAC的4項(xiàng)研究符合AE發(fā)生率比較的納入標(biāo)準(zhǔn)（表3）。884例GK和118例LINAC適合AE分析。GK的短暫和永久AE按頻率遞減順序依次為運(yùn)動(dòng)無力（4.0%）、構(gòu)音障礙/言語障礙（2.5%）、感覺相關(guān)障礙（2.1%）、其他原因（1.9%）和不平衡/步態(tài)障礙（0%）。對(duì)于LINAC， AE按頻率遞減順序?yàn)槠渌颍?.2%）和運(yùn)動(dòng)無力（1.7%）。我們注意到，一些研究報(bào)道了同一患者可能出現(xiàn)不同的不良事件（如表3所示），兩項(xiàng)研究報(bào)道了副反應(yīng)的發(fā)生，但沒有具體說明副反應(yīng)患者的類型。GK組發(fā)生AE的患者比例更高（15.3% vs 10.7%），但在比較GK組與LINAC組AE總比例的2樣本z檢驗(yàn)中，這一差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p = 0.17）。為了識(shí)別導(dǎo)致GK隊(duì)列中AE發(fā)生率較高的可能因素，我們?cè)u(píng)估了術(shù)后MRI毀損灶體積與總體AE發(fā)生率之間的相關(guān)性。8項(xiàng)研究同時(shí)報(bào)道了毀損灶體積和AE，顯示隨著毀損灶體積的增加，AE率有增加的趨勢(shì)，但這種關(guān)系沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R2 = 0.17, p = 0.30）。

4.5. 震顫開始改善的時(shí)間

GK的8項(xiàng)研究（n = 212）和LINAC的3項(xiàng)研究（n = 96）符合比較震顫改善發(fā)生時(shí)間的納入標(biāo)準(zhǔn)，匯總于表4。一項(xiàng)GK研究只報(bào)告了平均值，一項(xiàng)LINAC研究只報(bào)告了數(shù)值范圍。這些研究未包括在統(tǒng)計(jì)分析中，但仍在匯總表中詳細(xì)列出。GK組的加權(quán)中位時(shí)間為4.2個(gè)月，LINAC組的為3個(gè)月。

討論：

在這里，我們提出了第一個(gè)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，直接比較GK和LINAC作為治療ET和PD震顫的SRS模式。我們發(fā)現(xiàn)GK和LINAC的對(duì)側(cè)震顫與基線的標(biāo)準(zhǔn)化平均差異相似(GK, - 2.11；LINAC,?2.09)，通過FTM-TRS和UPDRS評(píng)分測(cè)量，GK顯示出略高的療效。在評(píng)估了兩種模式的AE發(fā)生率后，我們發(fā)現(xiàn)GK組的AE總發(fā)生率為15.3%，而LINAC組為10.7%，主要包括運(yùn)動(dòng)無力。最后，與LINAC（3個(gè)月）相比，GK還與較長(zhǎng)的中位震顫改善時(shí)間（4.5個(gè)月）相關(guān)，但這種差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.1. 減少震顫

兩種方式的療效有一定的差異，GK更有可能更有效地減少震顫。GK與震顫減少的一致性也更大，正如較低的I2值（代表薈萃分析中納入的研究之間的異質(zhì)性）和較小的震顫減少CI所表明的那樣，盡管我們贊賞較少的LINAC研究符合本分析的納入標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到作用機(jī)制和所涉及的物理原理的相似性，兩種方式在震顫減少方面的相似性是不足為奇的。效應(yīng)大小的小絕對(duì)差異可以部分解釋為GK和LINAC在毀損灶位置方面的技術(shù)差異。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中包含的一項(xiàng)GK研究（Tuleasa等，2018）使用了“經(jīng)典”靶向坐標(biāo)（即，在連合間線（intercommissural ）（AC-PC）平面的z水平），而所有LINAC研究都使用了“修改”靶向（即，在各自的方法部分中指出，優(yōu)于AC-PC平面）。

我們假設(shè)，盡管所有納入的研究都以丘腦VIM核為目標(biāo)，但特別是基于震顫病因，靶向方案的微小制度差異可能導(dǎo)致減低震顫療效的差異。事實(shí)上，研究表明，VIM內(nèi)精確的靶等中心位置與治療反應(yīng)相關(guān)。丘腦VIM靶點(diǎn)基于解剖測(cè)量，在已發(fā)表的病例系列中，解剖學(xué)測(cè)量值在幾毫米的范圍內(nèi)變化，通常由放射腫瘤學(xué)家和神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)Schaltenbrand地圖集坐標(biāo)確定。

這種精確性可能在震顫病因?qū)W的背景下特別相關(guān)，因?yàn)橄惹暗难芯勘砻鳎罴训?/span>SRS治療靶點(diǎn)應(yīng)該在PD中更前面，而在ET中更后面。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中包括的兩項(xiàng)LINAC研究均有ET和PD患者，而6項(xiàng)GK研究中只有2項(xiàng)有合并?？紤]到相同的靶向治療方案可能適用于所有患者，而不考慮震顫病因，LINAC組患者群體的較大異質(zhì)性可能意味著對(duì)某些患者的靶向治療沒有優(yōu)化。兩種模式之間技術(shù)差異的另一個(gè)潛在來源是輻射劑量。最大點(diǎn)劑量為130-150Gy是最佳劑量，較低的劑量不太可能有效，而過高的劑量則與較多的AE有關(guān)。除了這些技術(shù)上的考慮外，觀察到的震顫減少差異的另一個(gè)潛在來源是臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)水平的差異。由于GK在臨床上實(shí)施的時(shí)間較長(zhǎng)，操作人員通常更有經(jīng)驗(yàn)，因此更容易對(duì)管理做出正確的判斷，從而提高了治療成功率。另外，在符合薈萃分析納入標(biāo)準(zhǔn)的LINAC研究中，手術(shù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平可能較低（由于缺乏關(guān)于研究中誰實(shí)施了任何給定手術(shù)的信息，這一點(diǎn)無法得到證實(shí)）。GK和LINAC治療遞送時(shí)間的差異也可能影響療效。如果一種方式的治療遞送明顯較快，這可能對(duì)疤痕形成和癥狀緩解有放射生物學(xué)作用。

5.2. AEs

與LINAC相比，GK中AE的總體發(fā)生率更高也可能與毀損灶位置和體積有關(guān)。事實(shí)上，最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，在治療特發(fā)性震顫時(shí)，使用改良的靶向坐標(biāo)，而不是經(jīng)典的靶向坐標(biāo)，有較高的AE率的趨勢(shì)。該研究還表明，修改坐標(biāo)的靶向與較大的步態(tài)障礙相關(guān)，這是由于較大的毀損灶體積，延伸到AC-PC平面以下或丘腦下外側(cè)。這種靶向策略可能使一些臨床醫(yī)生對(duì)毀損灶的大小不那么保守，導(dǎo)致他們無意中造成的毀損灶仍然延伸到AC-PC線以下。雖然由于缺乏足夠的術(shù)后MRI毀損灶體積信息，無法正式比較經(jīng)典靶向和改良超聲的毀損灶大小，聚焦超聲可能無法直接與GK或LINAC進(jìn)行比較，但上述研究表明，與改良靶點(diǎn)相比，經(jīng)典靶向毀損灶的AE率較低可能是由于體積較小。我們還觀察到GK毀損灶大小與總體AE發(fā)生率呈正相關(guān)。雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與前人的研究結(jié)果一致。這一發(fā)現(xiàn)，再加上缺乏毀損灶大小和療效之間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)了較小的、靶向良好的毀損灶的重要性。VIM中可能有一個(gè)特定的焦點(diǎn)，代表了SRS靶向的軀體“安全點(diǎn)”，在保留重要功能結(jié)構(gòu)的同時(shí)優(yōu)化震顫減少。

5.3. 震顫開始改善的時(shí)間

GK和LINAC丘腦毀損術(shù)均與震顫發(fā)作改善的時(shí)間有關(guān)，其順序?yàn)閿?shù)月。由于缺乏個(gè)體患者指標(biāo)的報(bào)告，或可用于估計(jì)隊(duì)列分布的標(biāo)準(zhǔn)偏差/范圍的報(bào)告，無法使用正式的統(tǒng)計(jì)分析來比較兩種模式。在計(jì)算合并加權(quán)中位數(shù)時(shí)，我們還排除了沒有報(bào)告震顫改善發(fā)生時(shí)間中位數(shù)的GK研究。再一次，考慮到GK和LINAC之間的機(jī)制重疊，潛伏期與治療效果的相似性并不令人驚訝。GK和LINAC都是通過向VIM核提供精確靶向的電離輻射來起作用的，這導(dǎo)致受輻射組織在細(xì)胞和分子水平上發(fā)生變化。累積的DNA損傷導(dǎo)致細(xì)胞死亡延遲，這可以解釋為什么這兩種方式都表現(xiàn)出延遲的治療效果。

5.4. 局限性

我們的研究有幾個(gè)局限性，主要是LINAC薈萃分析中納入的研究數(shù)量相對(duì)較少，因?yàn)橛袔醉?xiàng)研究不符合嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，無法全面表征療效和副反應(yīng)。然而，納入的研究數(shù)量（n = 2）與先前比較聚焦超聲和SRS丘腦切開術(shù)治療ET 的療效和AE率的類似文章相當(dāng)。進(jìn)一步的限制是，文獻(xiàn)檢索中值得注意的研究只報(bào)告了子分?jǐn)?shù)、總分或百分比變化，而沒有報(bào)告FTM-TRS Part A分?jǐn)?shù)或UPDRS Item 16分?jǐn)?shù)的綜合得分。另外一小部分沒有報(bào)告得分的標(biāo)準(zhǔn)差。我們也承認(rèn)FTM-TRS和UPDRS的其他組成部分（如對(duì)日常生活活動(dòng)的影響[ADL]）是震顫嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志，但我們決定將重點(diǎn)放在FTM-TRS Part A和UPDRS Item 16分?jǐn)?shù)上，因?yàn)檫@些分?jǐn)?shù)具體反映了震顫嚴(yán)重程度，而且這樣可以最大限度地增加網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中納入的研究數(shù)量，同時(shí)最大限度地減少結(jié)果數(shù)據(jù)的異質(zhì)性。由于治療技術(shù)在劑量處方、靶向方法等方面存在差異，可能仍存在一定的異質(zhì)性。

此外，報(bào)告響應(yīng)的后續(xù)時(shí)間框架的可變性可能影響了延遲分析。缺乏單獨(dú)報(bào)道PD和ET患者震顫評(píng)分也意味著我們無法對(duì)每種病因進(jìn)行單獨(dú)分析。這可能是重要的，因?yàn)榛€震顫嚴(yán)重程度可能因病因而異，這反過來可能與潛在的改善和程度有關(guān)。透明、細(xì)粒度和一致的FTM-TRS總分報(bào)告，以及個(gè)別患者的子成分，按病因分開，因此將提高這一分析和隨后的比較分析的能力。此外，關(guān)于毀損灶體積與療效/安全性之間的關(guān)系，有一些有趣且相關(guān)的比較分析，由于缺乏術(shù)后MRI毀損灶體積的報(bào)告，這些分析無法正式進(jìn)行。

結(jié)論：

盡管樣本量相對(duì)較小，但這些結(jié)果表明GK和LINAC治療ET和PD的療效相似，與LINAC相比，GK的療效較高，但AE發(fā)生率較高，震顫改善起始較慢。

GK和LINAC丘腦毀損術(shù)已被用作無切口立體定向消融手術(shù)治療ET和PD的震顫。盡管每種模式的研究之間存在顯著的異質(zhì)性，但我們的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析表明，GK和LINAC在ET和PD的震顫減少方面具有相似的療效，GK與較大的副反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)，與毀損灶體積增加相關(guān)，并且與較長(zhǎng)的震顫改善時(shí)間相關(guān)。