髖臼骨折最常見(jiàn)的類(lèi)型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關(guān)節(jié)骨折的 1/4，且常常合并髖關(guān)節(jié)后脫位。由于骨性結(jié)構(gòu)重疊，可能肉眼看上去覺(jué)得非常輕微的骨折，事實(shí)卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個(gè)特征（圖 2）。

圖 2 為髖臼后壁骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位患者。A 右側(cè)髖關(guān)節(jié) X 線(xiàn)片示股骨頭后方可見(jiàn)一骨折線(xiàn)（箭頭），髖臼后緣中斷。B 左側(cè)髖關(guān)節(jié) X 片對(duì)照可見(jiàn)髖臼后緣連續(xù)（箭頭）。C  CT 三維重建圖像示髖臼后壁缺損，可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)、移位的骨折塊（箭頭）

具有持續(xù)損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者。因此，特別需要注意皮質(zhì)缺損和骨密度改變。長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員易發(fā)生恥骨應(yīng)力性骨折，常常發(fā)生在靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。

圖 3 自行車(chē)事故患者，側(cè)方受力的髖臼前柱/恥骨骨折。A 正位平片示右側(cè)髂恥線(xiàn)輕微中斷（實(shí)箭頭），此處異常最初并未發(fā)現(xiàn)。此外，右下方其實(shí)還有一處輕微恥骨支骨折（空箭頭）。B 10 天后行骨閃爍顯像證實(shí)了髖臼前柱骨折和側(cè)恥骨下支骨折（箭頭）。值得注意的是，左側(cè)前柱亦存在異常

撕脫性骨折常在體育運(yùn)動(dòng)時(shí)由于肌肉強(qiáng)烈收縮引起。圖 4 為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。

圖 4 兒童撕脫性骨折的危險(xiǎn)區(qū) 

圖 5 兒童撕脫性骨折。正位片（A）和斜位片（B）示從髂前上棘撕脫的骨折碎片（箭頭）。正位片（C）和另一個(gè)患者的蛙式位片（D）示右側(cè)坐骨支皮質(zhì)毛糙，腘繩肌腱撕脫損傷（如 C 和 D 空箭頭所示）

股骨頭骨折常與髖關(guān)節(jié)脫位有關(guān)。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類(lèi)型的骨折可能十分輕微。提倡應(yīng)用 CT 檢查，不僅可診斷骨折，而且能評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片的位置（圖 6）。

圖 6 股骨頸骨折伴髖關(guān)節(jié)脫位。A 股骨頭上外側(cè)輪廓缺失（空箭頭）注意嵌入上方關(guān)節(jié)間隙的骨折碎片（黑色箭頭）B 冠狀位 CT 多維重建（MPR）證實(shí)骨軟骨碎片（白色箭頭）和關(guān)節(jié)上方的另一個(gè)碎片（空箭頭）

股骨頸骨折常發(fā)生在老年人，頭下型骨折最常見(jiàn)，但是當(dāng)股骨外旋或有明顯的關(guān)節(jié)炎骨贅形成時(shí)，骨折較難發(fā)現(xiàn)。此外，肥胖和骨量減少增加髖部 X 片診斷難度，所以需格外注意。

因骨結(jié)構(gòu)重疊影響，股骨轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生輕度移位時(shí)亦很難發(fā)現(xiàn)，加做一個(gè)不同角度的 X 線(xiàn)片有助于診斷（圖 7）。

圖 7 摔倒后股骨大轉(zhuǎn)子骨折。A 正位片初步檢查未發(fā)現(xiàn)明顯骨折，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子上方皮質(zhì)中斷（箭頭）。B 蛙式側(cè)位片示骨折分離，尤其是后方（箭頭）。初步檢查時(shí)忽視了這一點(diǎn)，是因?yàn)楣晒穷i未能充分顯示 

股骨頸應(yīng)力性骨折在參加耐力運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員中常見(jiàn)，且常發(fā)生在股骨頸壓力側(cè)。股骨頸基底部發(fā)現(xiàn)一垂直于骨皮質(zhì)的線(xiàn)性硬化帶可診斷這種類(lèi)型的疲勞性骨折（圖 8）。

圖 8 長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員股骨頸應(yīng)力性骨折。X 片（A）和冠狀位 CT 多維重建（B）圖像示穿過(guò)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)中的透亮區(qū)（箭頭），周?chē)不９钦鄞怪庇谄べ|(zhì) 

股骨頸張力側(cè)的應(yīng)力性骨折有可能發(fā)展為完全骨折（圖 9）。

圖 9 進(jìn)食障礙患者股骨頸應(yīng)力性骨折的張力側(cè)。A 正位片示股骨頸完全骨折。B 2 周前的 X 片示局部骨量減少，正是后來(lái)發(fā)生骨折的位置（箭頭）

另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長(zhǎng)期服用雙膦酸鹽相關(guān)，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽 3 年以上的患者。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70% 被錯(cuò)誤地認(rèn)為由腰背痛或髖關(guān)節(jié)炎引起。

這種骨折的一個(gè)典型表現(xiàn)為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過(guò) 50% 的患者表現(xiàn)為股骨干完全骨折。由于 50%～60% 的患者會(huì)累及雙側(cè)，所以一旦一側(cè)下肢確診，需行對(duì)側(cè)下肢檢查。

圖 10 老年患者長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽引起的骨折。A 髖部正位片，箭頭所示，股骨外側(cè)皮質(zhì)存在橫行透亮帶。B 后續(xù)的股骨 X 線(xiàn)片示局灶性骨膜反應(yīng)，以及此類(lèi)骨折的特征性表現(xiàn)-火山口狀骨膜隆起（箭頭）。C MRI 冠狀位 STIR 序列掃描示相應(yīng)骨折平面的骨髓水腫表現(xiàn) 

膝關(guān)節(jié)撕脫骨折和壓縮骨折常伴發(fā)于韌帶損傷，若想準(zhǔn)確診斷，在了解這些骨折高發(fā)部位的同時(shí)，還需仔細(xì)認(rèn)真地閱片，否則有些骨折就被漏診了。

圖 1 摩托車(chē)事故患者前交叉韌帶撕脫性骨折

A 正位片示脛骨髁間嵴底部骨折（箭頭），注意別把這個(gè)骨折碎片錯(cuò)認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。B 側(cè)位片示脛骨上方可見(jiàn)一細(xì)長(zhǎng)型骨折碎片（橢圓）。C MRI 矢狀位 T2 加權(quán)像示前交叉韌帶附著于撕脫的骨折碎片上（箭頭），注意周?chē)嬖诠撬杷[和積脂血征（空箭頭）。

圖 2 扭傷后的股骨外側(cè)髁凹陷征

A 側(cè)位片示股骨外側(cè)髁凹陷。B MRI 矢狀位 T2 加權(quán)像示股骨外側(cè)髁及脛骨后外側(cè)骨挫傷（空箭頭）。脛骨近端隨著后交叉韌帶撕裂發(fā)生移位，露出外側(cè)半月板的后角（弧形箭頭）。

圖 3 脛骨后外側(cè)碎片骨折

A 正位片示脛骨后外側(cè)處可見(jiàn)一壓縮骨折的小碎片（方框）。這是脛骨撞擊股骨外側(cè)髁旋轉(zhuǎn)移位時(shí)所致。B 另一位患者的 MRI 矢狀位 T1 加權(quán)像示脛骨后外側(cè)骨折碎片（箭頭）。

Segond 骨折是發(fā)生在脛骨平臺(tái)外側(cè)的垂直撕脫性骨折（圖 4）。這種骨折在前后位 X 線(xiàn)片上顯示最佳。

屈曲位時(shí)膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)旋暴力作用，導(dǎo)致皮質(zhì)骨撕脫性骨折，這種骨折常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員身上。常引起股骨內(nèi)髁和脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨挫傷，75%～100% 的患者伴前交叉韌帶斷裂，33% 的患者伴外側(cè)半月板損傷。

圖 4 一位足球運(yùn)動(dòng)員的 Segond 骨折

A 正位片示關(guān)節(jié)線(xiàn)下方脛骨外側(cè)皮質(zhì)撕脫（箭頭）。B MRI 冠狀位 T1 加權(quán)像示附著于髂脛帶的骨折碎片（空箭頭）。

圖 5 一位足球運(yùn)動(dòng)員的反向 Segond 骨折

A 正位片示關(guān)節(jié)線(xiàn)處的脛骨內(nèi)側(cè)見(jiàn)一細(xì)小骨折片（箭頭）。B MRI 冠狀位 T1 加權(quán)像示骨折片出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊附著處（方框）。

圖 6 跌倒后發(fā)生腓骨莖突骨折

A MRI 冠狀位 T1 加權(quán)像示腓骨莖突撕脫性骨折（箭頭）。弓狀韌帶附著于骨折碎片，而聯(lián)合腱繞過(guò)外側(cè)附著于其上。B 正位片見(jiàn)橫形骨折線(xiàn)（箭頭）。

圖 7 車(chē)禍后的后交叉韌帶撕脫骨折

A 側(cè)位片示后關(guān)節(jié)間隙見(jiàn)一移位的三角形骨折碎片（箭頭）。B 矢狀位 MRI 圖像示骨折碎片（實(shí)箭頭）附著于后交叉韌帶上（空箭頭）。

圖 8 過(guò)度伸展引起的腓骨頭撕脫性骨折

A 側(cè)位片示腓骨頭外側(cè)的垂直骨折（箭頭）。B MRI 冠狀位 T1 加權(quán)像示骨折碎片同時(shí)附著于外側(cè)副韌帶（箭頭）和弓狀韌帶上（弧形箭頭）。

以上病例引自 Radiol Clin N Am 53 (2015) 737–755，YU，Ohio。

膝關(guān)節(jié)容易漏診的骨折，大多伴發(fā)于韌帶損傷，如前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、弓狀韌帶、側(cè)副韌帶等。急診處置膝關(guān)節(jié)外傷時(shí)，在 X 線(xiàn)片上需要特別留意各韌帶起止點(diǎn)附近骨質(zhì)的完整性，發(fā)現(xiàn)骨折的跡象需高度懷疑韌帶結(jié)構(gòu)損傷的可能。以 Segond 骨折為例，伴發(fā)前交叉韌帶的幾率在 90% 以上。

急診科醫(yī)生常遇到的一個(gè)問(wèn)題是：踝關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)于這類(lèi)患者，想要分辨是否存在骨折，X 線(xiàn)檢查是主要手段。然而，由于各種原因，有些踝部骨折非常容易漏診。

首先，來(lái)看踝關(guān)節(jié)骨折的高危區(qū)（圖 1）。

圖 1 踝部探查模板。閱片時(shí)，需對(duì)踝關(guān)節(jié)的前后位片（A）、內(nèi)旋轉(zhuǎn)位片（B）側(cè)位片（C）仔細(xì)閱讀，逐一詳細(xì)排查。上圖中的骨折：1. 內(nèi)踝骨折，2. 外踝骨折，3. 脛骨結(jié)節(jié)骨折，4. 脛骨后踝骨折，5. 距骨骨軟骨骨折，6. 距骨外側(cè)突骨折，7. 距骨后突骨折，8. 距骨舟骨關(guān)節(jié)背側(cè)骨折，9. 跟骨前突骨折，10. 跟骨骨折嵌插入趾短伸肌，11. 第五跖骨底骨折

涉及到三角韌帶和外側(cè)副韌帶（LCL）的復(fù)雜性骨折常常不難發(fā)現(xiàn)，尤其是存在表面軟組織腫脹時(shí)。然而，后脛腓韌帶牽拉引起的脛骨后踝骨折則很難發(fā)現(xiàn)。這些骨折大小不一（圖 2），卻很重要，因?yàn)樗麄兂Ｅc脛骨遠(yuǎn)端螺旋骨折有關(guān)，或者是三踝骨折的一部分。

圖 2 脛骨后踝骨折。A 側(cè)位片示來(lái)源于脛骨后踝的一個(gè)小骨折碎片（箭頭），因踝部扭傷導(dǎo)致；B 另一位跖屈損傷的患者，側(cè)位片示一個(gè)大骨折塊（箭頭）

Tillaux 骨折，是足外旋外展時(shí)，脛腓前韌帶牽拉引起的一種脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。斜位片上可見(jiàn)典型表現(xiàn)（圖 3）。

圖 3 摔倒后脛骨結(jié)節(jié)骨折。A 正位片示一細(xì)小斜型骨折線(xiàn)（箭頭）；B 側(cè)位片示正常；C 冠狀位 CT 三維成像更清晰地顯示了骨折線(xiàn)和骨折塊大?。占^）；D 矢狀位 CT 多維重建圖像示骨折位置（箭頭）

距骨外側(cè)突骨折常因踝外翻背屈時(shí)，跟骨上外側(cè)面撞擊距骨外側(cè)突下緣導(dǎo)致，或偶爾由踝內(nèi)翻引起，被稱(chēng)為「滑雪板者骨折」。這種骨折只能在踝關(guān)節(jié)正位片上發(fā)現(xiàn)，而且外踝遠(yuǎn)端表面軟組織腫脹往往是一個(gè)重要線(xiàn)索（圖 4）。

圖 4 距骨外側(cè)突骨折。A 正位片示內(nèi)翻損傷所致的距骨外側(cè)突撕脫性骨折（箭頭）；B 另一位患者，踝外翻損傷導(dǎo)致典型的「滑雪板者骨折」，X 片上可見(jiàn)一較大的三角形骨折塊（方框）；C 第二位患者的 MRI 矢狀位 T1 加權(quán)像示橫行骨折（箭頭）

距骨后突有內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和外側(cè)結(jié)節(jié)，距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)撕脫性骨折常發(fā)生在背屈內(nèi)旋的暴力作用下。嚴(yán)重跖屈時(shí)，脛骨后緣和跟骨擠壓距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)呈楔形，易發(fā)生粉碎性骨折。這些骨折細(xì)微且需與三角骨鑒別。側(cè)位片觀(guān)察距骨后突骨折最佳，常規(guī)拍片很難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高度懷疑這種骨折又沒(méi)法做 CT 時(shí)，建議加做多個(gè)角度的外旋斜位片（圖 5）。

圖 5 距骨后突骨折。側(cè)位片（A）和 MRI 矢狀位 T1 加權(quán)像（B）均示后外側(cè)突的簡(jiǎn)單骨折（箭頭），再次閱片時(shí)才發(fā)現(xiàn) X 線(xiàn)片上的骨折；側(cè)位片（C）和 CT 橫斷面圖像示后內(nèi)側(cè)突的粉碎型骨折（箭頭）

呈 Y 形的分歧韌帶附著于跟骨前突上，是維持踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。跟骨前突骨折常發(fā)生于足跖屈內(nèi)旋、分歧韌帶被牽拉時(shí)，或者足背屈外旋、骰骨和距骨擠壓前突時(shí)。而這些骨折在初次 X 線(xiàn)檢查時(shí)常常被漏診掉。踝部側(cè)位片診斷這些骨折最佳，準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于，必須仔細(xì)查看是否存在骨皮質(zhì)中斷（圖 6）。如果側(cè)位片可疑，建議加做斜位片協(xié)助診斷。

圖 6 跟骨前突骨折。A 側(cè)位片示跟骨前突骨折（箭頭），與舟骨的重疊使骨折顯示模糊；B 另一位患者的側(cè)位片示內(nèi)翻損傷所致的骨折（箭頭），這種損傷機(jī)制引起小塊的骨折

另一種重要的跟骨撕脫性骨折，于足內(nèi)翻時(shí)發(fā)生在趾短伸肌的起點(diǎn)處。觀(guān)察來(lái)自跟骨背外側(cè)的、不同大小的骨折塊，前后位 X 片最適合不過(guò)了（圖 7）。

圖 7 溜冰受傷的患者，趾短伸肌跟骨撕脫性骨折。正位片示 2 個(gè)骨折塊（箭頭）來(lái)源于跟骨前外側(cè)、趾短伸肌的起點(diǎn)處。踝關(guān)節(jié)外側(cè)遠(yuǎn)端是否存在軟組織水腫是一個(gè)重點(diǎn)觀(guān)察點(diǎn)

與跗跖關(guān)節(jié)韌帶相關(guān)的骨折常由旋前或旋后的跖屈損傷引起。盡管跗跖關(guān)節(jié)骨折脫位僅占所有骨折的 0.2%，但是約 20% 的這些骨折在初次檢查時(shí)被漏診。初次 X 片可能示正常，但是負(fù)重位 X 線(xiàn)片常常提示脫位或半脫位。

典型表現(xiàn)：第二跖骨底和內(nèi)側(cè)楔骨之間的骨折碎片，跖骨間間隙增寬（圖 8）。脫位亦可發(fā)生在舟骨-內(nèi)側(cè)楔骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致另一種變異的跗跖關(guān)節(jié)損傷（圖 9A）。此外，骰骨的小塊皮質(zhì)撕脫在足部斜位片上可清晰顯示（圖 9B）。

圖 8 從馬上摔落的患者，跗跖關(guān)節(jié)骨折。A 正位片示內(nèi)側(cè)楔骨旁邊的小骨折碎片（箭頭），第二跖骨底向外半脫位；B 負(fù)重位側(cè)位片示第二跖骨相對(duì)中間楔骨向背側(cè)輕微移位（長(zhǎng)方形）；C STIR 序列 MRI 圖像示跗跖關(guān)節(jié)韌帶斷裂（箭頭），第一至第三跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨及中間楔骨均骨髓水腫

圖 9 變異的跗跖關(guān)節(jié)骨折。A  另一種類(lèi)型的跗跖關(guān)節(jié)損傷，中間楔骨向內(nèi)側(cè)半脫位（弧形箭頭），從而使第一、第二跖骨間間隙變寬，需注意，骨折在靠近內(nèi)側(cè)楔骨處（箭頭）；B 外側(cè)跗跖關(guān)節(jié)損傷伴隨從骰骨跖骨韌帶的骰骨撕脫（箭頭），需注意，第五跖骨底近端處存在軟組織水腫（空箭頭）

23 單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折

與其它肱骨近端骨折不同，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折常發(fā)生于年輕人。肱骨大結(jié)節(jié)骨折常由撞擊或剪切/撕脫損傷所致：

在常規(guī)前后位片上，大結(jié)節(jié)與肱骨頭重疊，骨折不易發(fā)現(xiàn)，外旋位前后位片有助于診斷。

圖 1 大結(jié)節(jié)骨折。（A）脂肪抑制序列斜冠狀位 MRI，顯示肱骨大結(jié)節(jié)線(xiàn)性骨折無(wú)移位（箭頭）與周?chē)撬[；（B）外旋位前后位（AP）片，證實(shí)大結(jié)節(jié)骨折（箭頭），典型的骨折愈合過(guò)程中的骨吸收表現(xiàn)；（C、D）初診時(shí)內(nèi)旋位、外旋位前后位片，初診時(shí)漏診，仔細(xì)回顧影像，內(nèi)旋傘下可見(jiàn)雙密度影（橢圓），骨皮質(zhì)中斷（箭頭）

多發(fā)生于摔倒時(shí)，手掌撐地，受到軸向、外翻應(yīng)力所致。常規(guī)的前后位片容易漏診，常需加拍內(nèi)斜位、外斜位、橈骨頭-肱骨小頭位片。后脂肪墊可見(jiàn)（位于鷹嘴窩內(nèi)，一般不可見(jiàn)）和/或前脂肪墊抬高常提示骨性損傷。

圖 2 橈骨頭骨折。前后位（A）和側(cè)位（B）片示后脂肪墊抬高（黑色箭頭），前脂肪墊抬高（白色箭頭），呈「帆船征」，其它表現(xiàn)正常；外斜位（C）和橈骨頭–肱骨小頭位（D）示橈骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線(xiàn)（虛線(xiàn)黑箭頭）累及橈骨頸（虛線(xiàn)白箭頭）

肩胛骨幾何形狀復(fù)雜，受到鄰近其它骨性結(jié)重疊阻擋，且肩胛骨骨折少見(jiàn)，因此容易漏診。當(dāng)存在解剖變異時(shí)，診斷更為困難。

圖 3 肩胛骨骨折正側(cè)位片：由于骨塊的疊加，（A）前后位片示「V」形高密度影（*），肩胛頸下方可見(jiàn)骨皮質(zhì)碎片（箭頭）；（B）側(cè)位片示骨皮質(zhì)中斷，骨折段移位，但由于肱骨的重疊遮擋，決斷往往比較困難

喙突骨折可發(fā)生于直接暴力、肩關(guān)節(jié)脫位過(guò)程的肱骨頭撞擊、以及撕脫骨折（肱二頭肌短頭、喙肱?。?nbsp;

其中喙突基底部骨折最多見(jiàn)，常發(fā)生于直接暴力或肱骨頭前脫位，骨折可延伸至關(guān)節(jié)盂。

而撕脫骨折多為喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片（X 射線(xiàn)束以喙突為中心并頭傾 10°，手臂外展，這樣可以避開(kāi)骨性結(jié)構(gòu)的阻擋）。

有時(shí)，負(fù)重位片可發(fā)現(xiàn)并存的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，將有助于診斷。

圖 4 喙突骨折。66 歲男性患者，獵槍射擊后右肩前方疼痛。（A）內(nèi)旋位前后位片投影隱約可見(jiàn)喙突基底部骨折（白色箭頭），（B）外旋位前后位片投影結(jié)構(gòu)存在重疊，（C）腋位投影時(shí)可良好顯示。（D～F）喙突骨折伴 Hill-Sachs 損傷：肩關(guān)節(jié)脫位后慢性疼痛，喙突骨折塊（*）向前外側(cè)移位（雙箭頭），在外旋前后位（D）及腋位（E）片上均可顯示，在內(nèi)旋位前后位（F）片上，喙突被遮擋，但可見(jiàn)肱骨頭 Hill-Sachs 損傷。（G、H）喙突骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)分離（白色雙箭頭），而喙鎖間距正常（黑色的雙箭頭），應(yīng)警惕喙突骨折。（I）喙突與肩峰骨化中心：對(duì)于未成年人，喙突與肩峰骨化中心可同時(shí)存在，易與骨折混淆，此時(shí)，拍對(duì)側(cè)的 X 線(xiàn)片對(duì)比將有助于診斷。

肩峰骨折為高能量損傷，多由直接暴力導(dǎo)致，好發(fā)于中青年患者，多伴有肩關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)損傷。有必要拍攝 Rockwood 位（前后位片，X 線(xiàn)束尾傾），特別有利于顯示肩峰下部及肩峰下間隙。

圖 5 肩峰骨折。內(nèi)旋位前后位（A）片上，骨折線(xiàn)幾乎被喙突完全遮擋， 但是在標(biāo)準(zhǔn)前后位（B）和腋位（C）片上可見(jiàn)骨折線(xiàn)

肩關(guān)節(jié)是最容易脫位的關(guān)節(jié)之一，肩關(guān)節(jié)脫位常伴隨其它結(jié)構(gòu)的損傷，如血管神經(jīng)損傷、肩袖損傷、盂唇損傷、Bankart 損傷等。脫位本身診斷往往是明確的，容易被忽略的是其繼發(fā)的伴隨損傷。

需要仔細(xì)評(píng)估肱骨頭、大結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)盂邊緣、肩峰、喙突等結(jié)構(gòu)。典型的 X 線(xiàn)投射角度包括：內(nèi)旋位前后位片、外旋位前后位片（Grashey 位）、側(cè)位（肩胛骨 Y 位）、腋位片以及改良腋位片。

圖 6 肩關(guān)節(jié)前脫位伴有 Hill–Sachs 和 Bankart 損傷：（A～C）肱骨頭后外側(cè)撞擊骨折，白色箭頭所示為骨折的內(nèi)側(cè)邊界；（A）內(nèi)旋位前后位片，（B）「V」形壓縮骨折的下邊界（虛線(xiàn)短箭頭），（C）Garth 位（軸向投影）示 Hill–Sachs 損傷（虛線(xiàn)和實(shí)線(xiàn)折箭頭），特別是對(duì)骨性 Bankart 損傷的診斷有幫助。（D、E）MRI 進(jìn)一步證實(shí)了損傷

圖 7 肩關(guān)節(jié)后脫位伴有反 Hill–Sachs 損傷。（A）外旋位前后位片可見(jiàn)一硬化帶（黑箭頭），此「凹槽征」與肱骨頭關(guān)節(jié)面平行；（B）腋位片進(jìn)一步證實(shí)了骨折的存在

Essex-Lopresti 損傷是橈骨頭骨折伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位，導(dǎo)致骨間膜損傷，橈骨短縮。此種損傷，橈骨頭骨折的診斷往往是明確的，容易忽視的是下尺橈關(guān)節(jié)脫位，特別是早期，下尺橈關(guān)節(jié)的癥狀不明顯，X 線(xiàn)表示也不明顯。

圖 8 Essex-Lopresti 損傷。前后位（A）和側(cè)位（B）示橈骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（白色實(shí)線(xiàn)箭頭）；（C～E）傷后 1 個(gè)月復(fù)診，患者訴腕關(guān)節(jié)疼痛，X 線(xiàn)（C，D）發(fā)現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位，（E）CT 進(jìn)一步證實(shí)損傷的存在

常規(guī)進(jìn)行前后位、側(cè)位、斜位 X 線(xiàn)檢查，對(duì)于大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折來(lái)說(shuō)不容易漏診；但是對(duì)于無(wú)移位的骨折，特別是橈骨莖突骨折，容易漏診。橈骨莖突骨折是一斜行的骨折，常累及關(guān)節(jié)面，常發(fā)生于軸向應(yīng)力或直接打擊。

圖 1 57 歲女性，摔倒后手掌撐地，橈骨莖突壓痛。（A～C）前后位、斜位、側(cè)位片示軟組織腫脹（*）和發(fā)絲樣骨折（白色箭頭）；（D～F）2 周后，前后位、斜位、側(cè)位片示骨折線(xiàn)顯明，由于新骨痂沉積而呈現(xiàn)透亮線(xiàn)與硬化線(xiàn)并存；（G～I(xiàn)）另一患者，橈骨莖突骨折在前后位及側(cè)位片上顯示不明顯，而在斜位片顯示更清楚

舟狀骨骨折 60%～70% 發(fā)生于腰部，15% 發(fā)生于近極， 10% 發(fā)生于遠(yuǎn)極， 8% 發(fā)生于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。除了常規(guī)的前后位、側(cè)位、斜位片外，還需要拍專(zhuān)門(mén)的舟狀骨位片（腕關(guān)節(jié)尺偏，以舟狀骨為中心的腕關(guān)節(jié)前后位片），特別是鼻煙壺有壓痛時(shí)。

圖 2 舟狀骨骨折 （A、B）第 1 例患者，舟狀骨遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（白色箭頭），斜位片顯示較清楚（B）；（C、D）第 2 例患者，舟狀骨腰部骨折（虛線(xiàn)箭頭），斜位片顯示較清楚（D）；（E～H）第 3 例患者，舟狀骨近極骨折，常規(guī) X 線(xiàn)片均未看到骨折，而在舟狀骨位片上才能見(jiàn)到骨折（虛線(xiàn)圓）

掌板是掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊掌側(cè)的纖維結(jié)構(gòu)，防止關(guān)節(jié)過(guò)伸。掌板的遠(yuǎn)端部是增厚的纖維軟骨，附著于指骨掌側(cè)基底部，而其兩側(cè)與側(cè)副韌帶的纖維融合。掌板骨折多發(fā)生于過(guò)伸損傷，為撕脫性骨折。

圖 3 掌板骨折（A～C）小指前后位、斜位、側(cè)位片，由于骨折的部位及特點(diǎn)，在前后位片上通常難以發(fā)現(xiàn)骨折；放大后的斜位（D）、側(cè)位（E）可見(jiàn)一骨碎片（白色箭頭）

腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位為高能量損傷，常伴有神經(jīng)損傷。腕掌關(guān)節(jié)組成骨多，側(cè)位片上重疊遮擋多，骨折不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診。在前后位片上，關(guān)節(jié)面不平滑、關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)、關(guān)節(jié)皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)面重疊常提示腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位。特別是第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)脫位，在前后位片上不容易發(fā)現(xiàn)；該損傷不穩(wěn)定，也稱(chēng)為「變異型拳擊手損傷/骨折」。

圖 4 第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位。（A）正常腕掌關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面平衡起伏、平行；前后位（B）、斜位（C）、側(cè)位（D），第 5 掌骨近端附近軟組織腫脹（白色箭頭），冠狀面關(guān)節(jié)面重疊，背側(cè)撞擊剪切應(yīng)力致鉤狀骨骨折（*），在前后位及斜位片上可見(jiàn)雙密度影。第 4 掌骨底部可見(jiàn)微小骨折碎片（D，虛線(xiàn)箭頭），第 4、5 掌骨掌側(cè)成角。（E～G）變異型拳擊手損傷：第 4、5 掌骨背側(cè)脫位而未見(jiàn)骨折（E，虛線(xiàn)方框），鉤狀骨有骨折小碎片（F，短虛線(xiàn)箭頭），第 4 掌骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（G，長(zhǎng)虛線(xiàn)箭頭）

鉤狀骨骨折可發(fā)生于體部和鉤部，鉤部骨折更多見(jiàn)，可合并有第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)脫位。受傷機(jī)制由直接暴力或腕橫韌帶撕脫傷所致。骨折征象包括鉤部無(wú)顯示、骨皮質(zhì)邊緣模糊、硬化或雙密度影等。常規(guī)的正側(cè)位常無(wú)法明確診斷，需要加拍腕管位，可清晰顯示其鉤部。

圖 5 打高爾夫球后腕部急性疼痛。常規(guī)腕關(guān)節(jié) X 線(xiàn)片正常（X）。腕管位片（B）隱約可見(jiàn)鉤部橫行骨折（虛線(xiàn)箭頭），CT 檢查（C、D）進(jìn)一步明確了診斷

三角骨骨折是除舟狀骨骨折外腕關(guān)節(jié)常見(jiàn)的骨折之一。其背側(cè)是背側(cè)橈腕韌帶的附著點(diǎn)，因此背側(cè)骨折更常見(jiàn)。常規(guī)正側(cè)位片基本可明確診斷。背側(cè)骨折可在側(cè)位片上看到一小骨塊。

圖 6 三角骨骨折。（A）前后位片骨折不明顯，（B）僅在側(cè)位片上見(jiàn)一小骨塊（短箭頭），伴有軟組織腫脹（長(zhǎng)箭頭）。

月骨周?chē)撐缓驮鹿侵車(chē)钦勖撐怀０l(fā)生于摔倒后手掌撐地，由過(guò)伸、軸向暴力所致。所謂的「脆弱區(qū)」包括橈骨莖突、大多角骨、舟狀骨、頭狀骨近端、鉤狀骨近端、三角骨的月骨緣、尺骨莖突。

圖 7 經(jīng)舟狀骨骨折月骨周?chē)撐唬ㄍ箨P(guān)節(jié)前后位、斜位、側(cè)位）。（A，B）前后位、斜位示月骨腰部骨折（黑箭頭），第 1、2 腕弧中斷，舟狀骨近極（*）仍在原位，而遠(yuǎn)極（虛線(xiàn)）背側(cè)脫位

來(lái)源：丁香園