肩袖損傷的七大診治要點(diǎn)

昵稱29008045 2024-07-27

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肩關(guān)節(jié)解剖

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌的腱性部分組成的鞘狀結(jié)構(gòu)。它包繞盂肱關(guān)節(jié)、肱骨頭、關(guān)節(jié)囊，形成近似袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)，具有保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢(shì)和完成各種運(yùn)動(dòng)的功能。

圖1肩關(guān)節(jié)骨解剖 1.鎖骨2.肩胛骨3.肩峰4.喙突5.肱骨頭6.關(guān)節(jié)盂

圖2 肩袖解剖 1.肩胛下肌 2.岡上肌 3.岡下肌 4.小圓肌

圖3 肩袖肌肉解剖

肩袖損傷病因

1.創(chuàng)傷是青少年肩袖損傷的主要原因。

2.血供不足引起肩袖組織退行性變。

3.肩部慢性撞擊性損傷。Neer（1983）認(rèn)為95%肩袖損傷是長(zhǎng)期肩部撞擊磨損的結(jié)果，循環(huán)障礙和創(chuàng)傷不是主要原因。

肩袖損傷分型

肩袖損傷有多種分型方法，主要依據(jù)肩袖損傷的深度、撕裂大小、肌腱的質(zhì)量等因素進(jìn)行分型。

一、Neer肩袖損傷病理分期

I期可逆的水腫炎癥期，肌腱出現(xiàn)水腫和出血，尤其是岡上肌腱

II期腱性組織纖維化和慢性炎癥期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）

III期肩袖纖維完全性壞損，全層撕裂

二、肩袖損傷四種類型

（1）新月形撕裂

（2）U形撕裂

（3）L形和倒L形撕裂

（4）巨大回縮性不可移動(dòng)性撕裂

圖4 A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回縮不可移動(dòng)性

三、肩袖損傷根據(jù)深度可分為部分損傷和全層損傷。部分損傷可分為滑囊側(cè)損傷、關(guān)節(jié)側(cè)損傷以及肌腱內(nèi)損傷，全層肩袖損傷有Post分型和Gerber分型等。

1、Post分型

（1）小型損傷，<1cm

（2）中型損傷，1-3cm

（3）大型損傷，3-5cm

（4）巨大損傷，>5cm

2、Gerber分型

①小型損傷，僅涉及1條肩袖肌腱

②巨大損傷，涉及2條及以上肩袖肌腱

③不可修復(fù)性損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，并且MRI顯示肌腱內(nèi)脂肪浸潤(rùn)，術(shù)中松解后在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點(diǎn)處。

圖5 Gerber分型

臨床表現(xiàn)及診斷

肩袖損傷多見(jiàn)于40歲以上男性，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。疼痛多位于肩前方，三角肌前方及外側(cè)，多在活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重；壓痛多見(jiàn)于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。主動(dòng)活動(dòng)受限以外展、外旋及上舉受限較明顯；被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯。肩袖損傷的診斷應(yīng)綜合考慮患者主訴、體格檢查和影像學(xué)檢查等。

一、查體

1、視診和觸診：

視診主要觀察三角肌、肩胛肌、方肩等。觸診需要檢查肩鎖關(guān)節(jié)、肱骨大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝的壓痛，看是否合并其他病變。

2、活動(dòng)度：

活動(dòng)度檢查包括主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度檢查，兩側(cè)對(duì)比。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋、外展90°外旋及內(nèi)旋等。

通過(guò)Apley Test（摸背實(shí)驗(yàn)）可以粗略的觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度。

圖6

二、特殊試驗(yàn)

三、影像學(xué)檢查

1、X線檢查

X線檢查用來(lái)評(píng)估肩峰形態(tài)，肱骨頭和肩盂的關(guān)系，以及除外其他疾病。

圖15 a.正常肩關(guān)節(jié) b.肩峰撞擊

圖16 巨大肩袖損傷，肩峰下間隙<9mm

2、MRI檢查

MRI目前是診斷肩袖疾病中最常用的檢查，可以直觀的觀察肩袖肌腱。

圖17 岡上肌

圖18 岡下肌

圖19 肩胛下肌

圖20 小圓肌

圖21 斜冠狀位（臨床常用）a.T2,b.T1

圖22 斜矢狀位 a.岡上肌出口，肩袖診斷不如斜冠狀位；b.岡上肌及肌腹脂肪浸潤(rùn)成度，評(píng)估手術(shù)與否

圖23 橫斷位a.正常肩胛下?。籦.肩胛下肌損傷

圖24 a.肩袖全層撕裂；b.正常MRI

圖25 巨大肩袖損傷（岡上?。?br>

3、超聲檢查

超聲檢查是一種可靠、快速的檢查手段，可以同時(shí)檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，但其準(zhǔn)確性對(duì)操作者依賴性較強(qiáng)。

鑒別診斷

1、肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩），主要表現(xiàn)為主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限明顯。

2、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯。

3、鈣化性肩袖肌腱炎，通常表現(xiàn)疼痛劇烈，通過(guò)X線可診斷。

4、四邊孔綜合征，以肩外側(cè)麻木和肩外展無(wú)力或受限為表現(xiàn)，通過(guò)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)三角肌丟失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

5、創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連

治療方式

肩袖損傷治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，兩者均有各自適應(yīng)證，應(yīng)嚴(yán)格把握。

一、非手術(shù)治療

對(duì)于懷疑有肩袖損傷的老年患者或活動(dòng)量小、病程短、肩袖部分撕裂的患者，早期多主張進(jìn)行保守治療。包括（1）非甾體類抗炎藥物；（2）肩峰下封閉注射；（3）物理治療，包括離子導(dǎo)入、超聲透療、神經(jīng)電刺激、推拿等。治療同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可獲得良好療效。

二、手術(shù)治療

如保守治療3-6個(gè)月，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，或完全肩袖損傷的患者則考慮手術(shù)治療，其目的是阻斷病理過(guò)程、解除疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能。

目前手術(shù)方式包括開(kāi)放或關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，肩袖部分撕裂清創(chuàng)或修復(fù)，肩峰下減壓，肌腱轉(zhuǎn)位、補(bǔ)片技術(shù)及上關(guān)節(jié)囊重建，反肩置換術(shù)等。

肩袖損傷在治療上存在很多不確定因素，要針對(duì)患者制定個(gè)性化治療方案，嚴(yán)格把握治療指征，深入理解肩袖損傷，是提高治療肩袖損傷成功率的關(guān)鍵。

康復(fù)訓(xùn)練

肩袖損傷后，無(wú)論手術(shù)治療或非手術(shù)治療后，都應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。所有康復(fù)訓(xùn)練都應(yīng)在康復(fù)治療師指導(dǎo)之下完成。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：患者術(shù)后佩戴肩吊帶，摘除時(shí)間聽(tīng)從臨床醫(yī)生意見(jiàn)。根據(jù)治療方案分為三個(gè)階段：

第一階段(術(shù)后0~ 6周)：

正常關(guān)節(jié)制動(dòng)4周，將發(fā)生相當(dāng)程度攣縮，而受傷關(guān)節(jié)制動(dòng)2周，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織纖維融合，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能喪失，如果腫脹不及時(shí)處理，持續(xù)超過(guò)1-2周，就必然會(huì)加重局部粘連，限制功能活動(dòng)。因此，我們要求患者進(jìn)行肩部冰敷，以減輕腫脹、提高痛閾，同時(shí)主動(dòng)活動(dòng)手、腕及肘部，抬高患肢，被動(dòng)活動(dòng)肩部以減少粘連

術(shù)后0~3周內(nèi)采用肩吊帶舒適體位懸吊保護(hù)，不應(yīng)負(fù)重及過(guò)分用力。否則將影響組織愈合劑功能恢復(fù)。肩吊帶保護(hù)時(shí)間視疼痛、肌力情況而定。

1.圈、鐘擺：健手輔助患側(cè)上肢做前后、左右擺動(dòng)及順、逆時(shí)針劃圈。

鐘擺運(yùn)動(dòng)，又稱柯德曼氏運(yùn)動(dòng)，是肩關(guān)節(jié)的一種自我松動(dòng)方法。體前屈（彎腰）至上身與地面平行，在三角巾和健側(cè)手的保護(hù)下擺動(dòng)手臂。首先是前后方向的，待適應(yīng)基本無(wú)痛后增加左右側(cè)向的，最后增加繞環(huán)（畫圈）動(dòng)作，逐漸增大活動(dòng)范圍，但不超過(guò)90°。

2.手、腕、前臂及肘的相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)(主動(dòng))：均為3次/d，5~10個(gè)/次。

手：抓握，伸展

腕：掌屈、背屈、尺偏、橈偏、環(huán)轉(zhuǎn)

前臂：旋前、旋后

肘：屈曲、伸展

3.冷敷痛區(qū)：3~6次/d，每次20---30min。

4.被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)：術(shù)后第1天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，術(shù)后第3~4天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋。

肩關(guān)節(jié)前屈：患者應(yīng)平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持1分鐘。

肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋：患者平臥床上。患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌。在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時(shí)，盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度時(shí)同樣維持1分鐘。

肩關(guān)節(jié)外展：患者應(yīng)平臥于床上，雙手持一木棒于體前，健側(cè)向患側(cè)推，使患側(cè)上肢貼于床面，肩關(guān)節(jié)展開(kāi)，達(dá)到最大限度時(shí)同樣維持1分鐘。

肩關(guān)節(jié)外展外旋：患者應(yīng)平臥于床上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肘不必緊貼于體側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡可能外展，90°以內(nèi)，90°為最佳，健手患手均握木棒一端，健手盡力向外推患手，注意上臂不可離開(kāi)床面，達(dá)到最大限度時(shí)同樣維持1分鐘。

肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋：患者站立位，患肢背在背后，而健側(cè)手背在腦后。兩手分別握住一條毛巾的兩端?；贾挥昧Φ那闆r下，由健手通過(guò)所握的毛巾盡力將患手向上拉，達(dá)到最大限度時(shí)維持2分鐘。

5. 術(shù)后2周拆線后進(jìn)行三角肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：

分別鍛煉前、中、后部，均為3次/d，5~10個(gè)/次。

患者平臥床上?；紓?cè)手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動(dòng)的前提下，進(jìn)行前方，外側(cè)，后側(cè)的抵抗訓(xùn)練，抵抗物可為床，健手及墻面等。

第二階段(7~12周)：

1. 除吊帶后主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：肩梯、滑輪等。

2.站立位利用棍棒等進(jìn)行前屈、外展、外旋等練習(xí)，均為3次/d，5~10個(gè)/次。

3.繼續(xù)進(jìn)行肩部肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)。

此階段訓(xùn)練可以站立位進(jìn)行，不過(guò)要保持軀干、患側(cè)肩及上肢保持不動(dòng)的原則

4.姿勢(shì)糾正。

與日常生活中保持良好的習(xí)慣及姿勢(shì)，與康復(fù)訓(xùn)練同樣重要。既可以很好的幫助康復(fù)訓(xùn)練，并且避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。

① 睡覺(jué)

如果睡覺(jué)質(zhì)量好且醒來(lái)沒(méi)有疼痛，那么不要改變習(xí)慣。如果你睡覺(jué)時(shí)有肩膀不適，那么避免用患側(cè)肢體枕著頭動(dòng)作，因?yàn)槟菢訉?duì)血液循環(huán)不好。同時(shí)，可以使用多個(gè)枕頭來(lái)保持肢體稍微的外展

② 日常生活活動(dòng)

早期避免雙上肢高于肩膀水平面持物工作需要長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)操作或持重物時(shí)，保持肘關(guān)節(jié)彎曲，并靠近身體。上舉過(guò)頭頂取物時(shí)盡量使用腳墊或者小板凳

③姿勢(shì)訓(xùn)練：

a.收下頜部同時(shí)后伸肩胛

坐位或站位，內(nèi)收下頜部，同時(shí)向后向下后伸肩胛，避免前屈或后伸頸部，保持目光向正前方。

b.主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松：

上肢前舉，并保持肩關(guān)節(jié)放松，避免聳肩?？稍阽R子前訓(xùn)練，或置對(duì)側(cè)手于肩上。

5.日常生活動(dòng)作訓(xùn)練(梳頭、洗澡等)。

訓(xùn)練前可先進(jìn)行熱敷，待肌肉放松后開(kāi)始訓(xùn)練。注意：患側(cè)不能負(fù)重，練習(xí)時(shí)不要快速反復(fù)重復(fù)動(dòng)作，盡量用患側(cè)進(jìn)行日常活動(dòng)。

第三階段(12周以后)：

此階段時(shí)重建或修復(fù)的肩袖已基本愈合，除繼續(xù)強(qiáng)化之前的動(dòng)作之外，可進(jìn)行終末牽拉和力量練習(xí)。

①利用門、桌子等進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向牽拉，3次/d，5~10個(gè)/次，每次需持續(xù)10~20s；

a.門框胸肌牽拉訓(xùn)練

上臂外展，曲肘前臂置門框。軀干緩慢轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，直到感覺(jué)到了胸肌牽拉感。

b.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練水平內(nèi)收前屈90度水平面內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，對(duì)側(cè)手在肘關(guān)節(jié)處加力幫助牽拉。

c.肩前屈牽引訓(xùn)練

立位面向墻壁，手向上滑動(dòng)，緩慢靠近墻面以增加牽引。

②利用啞鈴、彈力帶等進(jìn)行各方向力量練習(xí)，2—3次/d，15個(gè)/次，到達(dá)終末點(diǎn)時(shí)需持續(xù)5— 10s。

以下為幾個(gè)重點(diǎn)練習(xí)的動(dòng)作，保持肩關(guān)節(jié)肌肉力量的平衡。

a.肩關(guān)節(jié)體側(cè)抗阻內(nèi)外旋訓(xùn)練

手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處，向外側(cè)用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為一次?？赏ㄟ^(guò)皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小。

b.肩關(guān)節(jié)抗阻后伸訓(xùn)練

手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處，向后用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為一次?？赏ㄟ^(guò)皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小。

c.肩關(guān)節(jié)抗阻前屈訓(xùn)練

手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端踩于腳下，向上用力拉皮筋?？赏ㄟ^(guò)皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小。注意不可聳肩，保持拇指向上。

復(fù)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可讓患者小運(yùn)動(dòng)量的游泳、慢跑和球類運(yùn)動(dòng)等以恢復(fù)患者上肢的協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)的精確性，但半年內(nèi)不能進(jìn)行競(jìng)賽類運(yùn)動(dòng)。

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