治療管理

絕大多數(shù)需要進行 ECMO的急性心肌梗死患者，通常需轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室實施ECMO聯(lián)合PCI。因病情危重、急需心肺支持的急性心肌梗死患者，甚至在急診室直接實施或者經(jīng)由綠色通道快速進入心導(dǎo)管室實施緊急ECMO（即體外心肺復(fù)蘇）和PCI，最大程度簡化流程、搶救患者生命。

在心導(dǎo)管室，ECMO的穿刺置管主要采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動脈 - 股靜脈來實現(xiàn)。穿刺后需預(yù)置 Proglide縫合器，將皮外的 Proglide縫線保留再置管。這樣在 ECMO撤機拔管時只需利用保留的縫線就能第一時間進行縫合止血。

ECMO 聯(lián)合PCI是救治急性心肌梗死合并難治性心原性休克的高級技術(shù)，技術(shù)和疾病雙方面都對抗凝有特殊要求。其抗凝措施包括：（1）由于PCI對抗凝的要求高于ECMO，術(shù)中抗凝目標首先應(yīng)滿足PCI抗凝要求（肝素100U/kg）；（2）根據(jù)PCI是否聯(lián)合ECMO，以及ACT監(jiān)測，決定不同的抗凝要求；如ECMO+PCI聯(lián)合實施時，術(shù)中抗凝要求ACT應(yīng)大于 350s；而PCI后單一ECMO運行期間，ACT監(jiān)測則可維持于140~220s（；3）在急性心肌梗死行PCI當(dāng)天，首劑抗血小板藥物，優(yōu)先考慮應(yīng)用起效時間短的替格瑞洛（180mg）以及阿司匹林（100~300mg），根據(jù)患者血栓與出血的臨床表現(xiàn)，借助血栓彈力圖動態(tài)評估，對不同藥物敏感度及耐受度來調(diào)整用藥，維持出血-凝血功能的可控性，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

與此同時，紅細胞壓積應(yīng)維持在30%~35%以上，血小板計數(shù)不得低于 50~80×109/L。ECMO實施過程中還應(yīng)根據(jù)患者生命體征積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。根據(jù)急性心肌梗死患者的不同情況，ECMO流量應(yīng)穩(wěn)定于2.0~4.0L/min，平均動脈壓穩(wěn)定在 60 mmHg以上。ECMO運轉(zhuǎn)過程中，若有需要可以應(yīng)用去甲腎上腺素及多巴胺等血管活性藥物進一步維持血壓。

若用ECMO及大劑量血管活性藥仍無法維持血流動力學(xué)平穩(wěn)時，可聯(lián)合使用主動脈內(nèi)球囊反搏， 因為主動脈內(nèi)球囊反搏不僅有一定的心泵功能支持， 還可以增加急性心肌梗死患者冠狀動脈血流。ECMO與主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合應(yīng)用，在不增加并發(fā)癥風(fēng)險的情況下，有助于提高患者ECMO的撤機率 [29]。在聯(lián)用主動脈內(nèi)球囊反搏前，有機會可選用超聲或股動脈造影確認兩側(cè)股動脈的穿刺置管條件。

撤機

待患者生命體征平穩(wěn)，即可逐步降低ECMO流量，通常ECMO流量在 3~4h下調(diào)約 1L/min，或者每6~24h下調(diào)0.5L/min。此時可適當(dāng)上調(diào)呼吸機參數(shù)和血管活性藥物，評估生命體征、血流動力學(xué)及心功能各項指標。如ECMO流量<1.5l>65%，動脈血氧飽和度>90%，超聲心動圖提示 LVEF>30%，生命體征趨于平穩(wěn)，則可考慮撤機。

治療模式

ARDS患者多選擇VV-ECMO。重度ARDS合并右心功能衰竭者，在進行利尿、強心及俯臥位通氣等措施無效后，可考慮轉(zhuǎn)為VA-ECMO或增加動脈管路轉(zhuǎn)為選擇靜脈-動脈靜脈通路（VAV-ECMO）提供血流動力學(xué)支持。

治療的管理

ARDS患者的ECMO支持治療，患者機械通氣管理是其重點，同時還應(yīng)注意容量管理、抗感染、其他臟器的功能維護等。

機械通氣管理：相關(guān)研究表明，嚴重ARDS患者在啟動ECMO治療后，強調(diào)更加嚴格的“保護性通氣策略”，能進一步減少呼吸機相關(guān)肺損傷發(fā)生，降低炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

（1）模式選擇：早期，建議在配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)- 肌肉阻滯劑的使用下采取控制通氣模式（壓力控制/ 容量控制）。在病情改善后，可配合降低鎮(zhèn)靜深度，使用壓力支持通氣或氣道壓力釋放通氣等模式。

（2）呼吸頻率：應(yīng)在 ECMO建立后盡可能降低呼吸頻率。推薦ECMO建立初始，在配合鎮(zhèn)靜劑的使用下控制呼吸頻率≤10次/min。應(yīng)注意監(jiān)測患者動脈血二氧化碳分壓水平，必要時增加ECMO氧氣流量。

（3）驅(qū)動壓及平臺壓：推薦目標驅(qū)動壓≤14cmH2O，平臺壓≤24cmH2O。

（4）潮氣量：可根據(jù)目標平臺壓設(shè)置，通常建議潮氣量≤4ml/kg，以進一步減少肺損傷，改善臨床結(jié)局。

（5）氧濃度： 建議ECMO啟動后降低機械通氣氧濃度，并下調(diào)至30%~50%。如果ECMO氧合水平達不到目標氧輸送要求，可適當(dāng)提高吸氧濃度。

（6）呼氣末正壓：合理的呼氣末正壓設(shè)定需平衡肺萎陷及循環(huán)衰竭風(fēng)險。推薦初始設(shè)定呼氣末正壓≥10cmH2O防止肺萎陷。

俯臥位通氣：俯臥位通氣可以改善 ARDS 患者通氣/血流比例，促進肺復(fù)張，減輕VILI的程度，且有利于氣道分泌物的引流，是重度ARDS患者行之有效的治療方式之一。相關(guān)研究也表明，在使用VV-ECMO期間聯(lián)合俯臥位治療可改善肺組織靜態(tài)順應(yīng)性，減少呼吸機相關(guān)肺損傷發(fā)生，加速VV-ECMO的撤離。但在實際操作過程中，應(yīng)充分考慮ECMO管路的維護，防止出現(xiàn)脫管、打折、置管處出血等并發(fā)癥。此外俯臥位期間應(yīng)適當(dāng)下調(diào)呼氣末正壓防止肺泡過度擴張。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療：ARDS的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療的目的不僅僅是減輕患者應(yīng)激、防止患者躁動和促進人機同步。ARDS早期給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的還在于降低患者過強的吸氣努力，降低過高的跨肺壓可能帶來的過高的肺應(yīng)力和應(yīng)變，從而避免或減輕肺損傷的發(fā)生和進展。若單純使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物無法達到消除患者過強吸氣努力的目的，應(yīng)聯(lián)合肌松治療。

肺復(fù)張的監(jiān)測與評估：肺部影像學(xué)對于ARDS患者原發(fā)病評估和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥極為重要，而ECMO轉(zhuǎn)運的風(fēng)險限制了胸部CT的使用。肺部超聲已被證實可以很好地反應(yīng)使用ECMO的ARDS患者肺部通氣情況，同時具有及時性、動態(tài)性等特點。推薦使用 12分區(qū)式改良肺部超聲評分法對肺部病變進行監(jiān)測。有條件者也可使用胸部電阻抗斷層掃描評估肺通氣分布情況和肺復(fù)張的效果。

ARDS患者 ECMO的治療目標：由于病變肺功能的下降，以及出于肺保護目的而下調(diào)了機械通氣支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血癥，但不應(yīng)以提高脈搏血氧飽和度作為 VV-ECMO治療的目標。一般來說，在沒有嚴重貧血的情況下，85% 的脈搏血氧飽和度水平可以滿足患者的氧需求。通過調(diào)節(jié)氣體流量可以比較容易地調(diào)節(jié)血二氧化碳水平，一般維持在40mmHg。