2.4急性心肌梗死合并心原性休克的 ECMO治療

急性心肌梗死是指急性心肌的缺血性壞死，多在心臟冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生，此時(shí)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致其供血的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血甚至壞死。急性心肌梗死所導(dǎo)致的心功能不全是心原性休克最常見(jiàn)原因，占心原性休克病因的80%左右 [27]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的早期干預(yù)能夠大大降低急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，是急性心肌梗死最有效的治療方式。但是對(duì)于急性心肌梗死合并心原性休克的持續(xù)嚴(yán)重低灌注的患者，短期的循環(huán)輔助支持則是維持生命的必要手段。在眾多的循環(huán)輔助支持設(shè)備中，VA-ECMO的應(yīng)用在近幾年得到快速發(fā)展 [28]。

2.4.1急性心肌梗死合并心原性休克 ECMO治療的適應(yīng)證

急性心肌梗死合并難治性心原性休克患者，屬于ECMO的適應(yīng)證：（1）收縮壓小于90mmHg，心臟指數(shù)<2.0L/（m2·min）；（2）同時(shí)伴隨終末器官低灌注的表現(xiàn)，例如四肢濕冷，意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定，補(bǔ)液復(fù)蘇后收縮壓仍小于90mmHg，血清乳酸>2.0 mmol/L且進(jìn)行加重，尿量<30ml/h；（3）依賴(lài)兩種以上的血管活性藥或血管加壓素，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持不足以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。這些患者只用藥物治療常常難以恢復(fù)，應(yīng)考慮行VA-ECMO治療。

2.4.2急性心肌梗死 ECMO治療的禁忌證

絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活（如嚴(yán)重缺氧性腦損害或轉(zhuǎn)移性腫瘤）；不考慮移植或植入長(zhǎng)期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭；主動(dòng)脈夾層等。

相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴(yán)重肝損傷；血管條件差（如嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、過(guò)度肥胖、截肢）等。

2.4.3急性心肌梗死應(yīng)用 ECMO的流程及管理

絕大多數(shù)需要進(jìn)行 ECMO的急性心肌梗死患者，通常需轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室實(shí)施ECMO聯(lián)合PCI。因病情危重、急需心肺支持的急性心肌梗死患者，甚至在急診室直接實(shí)施或者經(jīng)由綠色通道快速進(jìn)入心導(dǎo)管室實(shí)施緊急ECMO（即體外心肺復(fù)蘇）和PCI，最大程度簡(jiǎn)化流程、搶救患者生命。

在心導(dǎo)管室，ECMO的穿刺置管主要采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈 - 股靜脈來(lái)實(shí)現(xiàn)。穿刺后需預(yù)置 Proglide縫合器，將皮外的 Proglide縫線(xiàn)保留再置管。這樣在 ECMO撤機(jī)拔管時(shí)只需利用保留的縫線(xiàn)就能第一時(shí)間進(jìn)行縫合止血。

ECMO 聯(lián)合PCI是救治急性心肌梗死合并難治性心原性休克的高級(jí)技術(shù)，技術(shù)和疾病雙方面都對(duì)抗凝有特殊要求。其抗凝措施包括：（1）由于PCI對(duì)抗凝的要求高于ECMO，術(shù)中抗凝目標(biāo)首先應(yīng)滿(mǎn)足PCI抗凝要求（肝素100U/kg）；（2）根據(jù)PCI是否聯(lián)合ECMO，以及ACT監(jiān)測(cè)，決定不同的抗凝要求；如ECMO+PCI聯(lián)合實(shí)施時(shí)，術(shù)中抗凝要求ACT應(yīng)大于 350s；而PCI后單一ECMO運(yùn)行期間，ACT監(jiān)測(cè)則可維持于140~220s（；3）在急性心肌梗死行PCI當(dāng)天，首劑抗血小板藥物，優(yōu)先考慮應(yīng)用起效時(shí)間短的替格瑞洛（180mg）以及阿司匹林（100~300mg），根據(jù)患者血栓與出血的臨床表現(xiàn)，借助血栓彈力圖動(dòng)態(tài)評(píng)估，對(duì)不同藥物敏感度及耐受度來(lái)調(diào)整用藥，維持出血-凝血功能的可控性，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

與此同時(shí)，紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持在30%~35%以上，血小板計(jì)數(shù)不得低于 50~80×109/L。ECMO實(shí)施過(guò)程中還應(yīng)根據(jù)患者生命體征積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。根據(jù)急性心肌梗死患者的不同情況，ECMO流量應(yīng)穩(wěn)定于2.0~4.0L/min，平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定在 60 mmHg以上。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，若有需要可以應(yīng)用去甲腎上腺素及多巴胺等血管活性藥物進(jìn)一步維持血壓。

若用ECMO及大劑量血管活性藥仍無(wú)法維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)時(shí)，可聯(lián)合使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏， 因?yàn)橹鲃?dòng)脈內(nèi)球囊反搏不僅有一定的心泵功能支持， 還可以增加急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血流。ECMO與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合應(yīng)用，在不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的情況下，有助于提高患者ECMO的撤機(jī)率 [29]。在聯(lián)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏前，有機(jī)會(huì)可選用超聲或股動(dòng)脈造影確認(rèn)兩側(cè)股動(dòng)脈的穿刺置管條件。

待患者生命體征平穩(wěn)，即可逐步降低ECMO流量，通常ECMO流量在 3~4h下調(diào)約 1L/min，或者每6~24h下調(diào)0.5L/min。此時(shí)可適當(dāng)上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)和血管活性藥物，評(píng)估生命體征、血流動(dòng)力學(xué)及心功能各項(xiàng)指標(biāo)。如ECMO流量<1.5L/min時(shí)，患者的混合靜脈血飽和度>65%，動(dòng)脈血氧飽和度>90%，超聲心動(dòng)圖提示 LVEF>30%，生命體征趨于平穩(wěn)，則可考慮撤機(jī)。

2.5ARDS患者的 ECMO治療

ARDS是指各種肺內(nèi)/外致病因素導(dǎo)致的彌漫性肺損傷，進(jìn)而出現(xiàn)以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的臨床綜合征，起病急、病死率高。ECMO可改善氣體交換，快速糾正患者的低氧血癥及高碳酸血癥，為患者的原發(fā)病治療提供時(shí)間窗。ECMO在改善氧合的同時(shí)，可明顯改善缺氧等所致呼吸窘迫癥狀，從而減少由強(qiáng)烈自主呼吸所引起的巨大跨肺壓變化，以及與其相關(guān)的肺損傷；與此同時(shí)，在ECMO支持下也允許降低機(jī)械通氣支持力度，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，實(shí)現(xiàn)“肺休息”和肺保護(hù)的目的[30]。

2.5.1ARDS患者 ECMO治療適應(yīng)證

（1）使用機(jī)械通氣時(shí)間<7d；（2）氧合指數(shù)<50mmHg超過(guò)3h；氧合指數(shù)<80mmHg超過(guò)6h；（3）或呼吸頻率上升至35次/min，保持平臺(tái)壓≤32cmH2O條件下調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置，動(dòng)脈血pH值仍<7.25且伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓>60mmHg超過(guò)6h。

若患者原發(fā)性疾病為類(lèi)似新型冠狀病毒肺炎等急性肺部改變所致 ARDS，重癥及危重癥 ECMO 指征及時(shí)機(jī)應(yīng)該前移 [31]。

2.5.2ARDS患者 ECMO治療模式

ARDS患者多選擇VV-ECMO。重度ARDS合并右心功能衰竭者，在進(jìn)行利尿、強(qiáng)心及俯臥位通氣等措施無(wú)效后，可考慮轉(zhuǎn)為VA-ECMO或增加動(dòng)脈管路轉(zhuǎn)為選擇靜脈-動(dòng)脈靜脈通路（VAV-ECMO）提供血流動(dòng)力學(xué)支持。

2.5.3ARDS患者 ECMO治療的管理

ARDS患者的ECMO支持治療，患者機(jī)械通氣管理是其重點(diǎn)，同時(shí)還應(yīng)注意容量管理、抗感染、其他臟器的功能維護(hù)等。

機(jī)械通氣管理：相關(guān)研究表明，嚴(yán)重ARDS患者在啟動(dòng)ECMO治療后，強(qiáng)調(diào)更加嚴(yán)格的“保護(hù)性通氣策略”，能進(jìn)一步減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生，降低炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后 [32]。

（1）模式選擇：早期，建議在配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物甚至神經(jīng)- 肌肉阻滯劑的使用下采取控制通氣模式（壓力控制/ 容量控制）。在病情改善后，可配合降低鎮(zhèn)靜深度，使用壓力支持通氣或氣道壓力釋放通氣等模式。（2）呼吸頻率：應(yīng)在 ECMO建立后盡可能降低呼吸頻率。推薦ECMO建立初始，在配合鎮(zhèn)靜劑的使用下控制呼吸頻率≤10次/min。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血二氧化碳分壓水平，必要時(shí)增加ECMO氧氣流量。（3）驅(qū)動(dòng)壓及平臺(tái)壓：推薦目標(biāo)驅(qū)動(dòng)壓≤14cmH2O，平臺(tái)壓≤24cmH2O。（4）潮氣量：可根據(jù)目標(biāo)平臺(tái)壓設(shè)置，通常建議潮氣量≤4ml/kg，以進(jìn)一步減少肺損傷，改善臨床結(jié)局。（5）氧濃度： 建議ECMO啟動(dòng)后降低機(jī)械通氣氧濃度，并下調(diào)至30%~50%。如果ECMO氧合水平達(dá)不到目標(biāo)氧輸送要求，可適當(dāng)提高吸氧濃度。（6）呼氣末正壓：合理的呼氣末正壓設(shè)定需平衡肺萎陷及循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)。推薦初始設(shè)定呼氣末正壓≥10cmH2O防止肺萎陷。

俯臥位通氣：俯臥位通氣可以改善 ARDS 患者通氣/血流比例，促進(jìn)肺復(fù)張，減輕VILI的程度，且有利于氣道分泌物的引流，是重度ARDS患者行之有效的治療方式之一[33]。相關(guān)研究也表明，在使用VV-ECMO期間聯(lián)合俯臥位治療可改善肺組織靜態(tài)順應(yīng)性，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生，加速VV-ECMO的撤離。但在實(shí)際操作過(guò)程中，應(yīng)充分考慮ECMO管路的維護(hù)，防止出現(xiàn)脫管、打折、置管處出血等并發(fā)癥。此外俯臥位期間應(yīng)適當(dāng)下調(diào)呼氣末正壓防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療：ARDS的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松治療的目的不僅僅是減輕患者應(yīng)激、防止患者躁動(dòng)和促進(jìn)人機(jī)同步。ARDS早期給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目的還在于降低患者過(guò)強(qiáng)的吸氣努力，降低過(guò)高的跨肺壓可能帶來(lái)的過(guò)高的肺應(yīng)力和應(yīng)變，從而避免或減輕肺損傷的發(fā)生和進(jìn)展。若單純使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物無(wú)法達(dá)到消除患者過(guò)強(qiáng)吸氣努力的目的，應(yīng)聯(lián)合肌松治療。

肺復(fù)張的監(jiān)測(cè)與評(píng)估：肺部影像學(xué)對(duì)于ARDS患者原發(fā)病評(píng)估和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥極為重要，而ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)限制了胸部CT的使用。肺部超聲已被證實(shí)可以很好地反應(yīng)使用ECMO的ARDS患者肺部通氣情況，同時(shí)具有及時(shí)性、動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn) [34]。推薦使用 12分區(qū)式改良肺部超聲評(píng)分法對(duì)肺部病變進(jìn)行監(jiān)測(cè) [35]。有條件者也可使用胸部電阻抗斷層掃描評(píng)估肺通氣分布情況和肺復(fù)張的效果。

ARDS患者 ECMO的治療目標(biāo)：由于病變肺功能的下降，以及出于肺保護(hù)目的而下調(diào)了機(jī)械通氣支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血癥，但不應(yīng)以提高脈搏血氧飽和度作為 VV-ECMO治療的目標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，在沒(méi)有嚴(yán)重貧血的情況下，85% 的脈搏血氧飽和度水平可以滿(mǎn)足患者的氧需求。通過(guò)調(diào)節(jié)氣體流量可以比較容易地調(diào)節(jié)血二氧化碳水平，一般維持在40mmHg。

2.6肺移植患者的 ECMO管理

在過(guò)去幾十年里，肺移植在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究方面都有了許多進(jìn)展，肺移植手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的不斷提高，受者術(shù)后長(zhǎng)期存活率有明顯改善。其中，ECMO的成熟及發(fā)展使很多曾經(jīng)的肺移植手術(shù)絕對(duì)禁忌證變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證，ECMO起到重要的橋接和支持作用 [36]。ECMO在肺移植圍術(shù)期，除了作為術(shù)中重要的心肺輔助工具，還可作為移植前橋梁用于受者等待肺移植期間過(guò)渡，另外也用于治療術(shù)后移植肺功能喪失、呼吸或循環(huán)衰竭， 以及用于供體的器官功能維持。

2.6.1肺移植患者 ECMO的適應(yīng)證

經(jīng)過(guò)積極的治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的肺移植潛在受者。

2.6.2肺移植患者 ECMO的禁忌證

絕對(duì)禁忌證：（1）根據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為不適合行肺移植手術(shù)；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）敗血癥或菌血癥；（4）無(wú)法實(shí)施全身抗凝；（5）未得到控制的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；（6）伴有其他肺移植無(wú)法治療的終末期疾??；（7）急性腦出血或腦卒中。

相對(duì)禁忌證：（1）年齡>65歲；（2）體重指數(shù)>30kg/m2；（3）一般狀況差；（4）長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持，如氣管插管>7d；（5）ECMO置管困難；（6）等候者處于致敏狀態(tài)，預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能等候到合適的供肺。

2.6.3肺移植受體術(shù)前 ECMO橋接治療

經(jīng)評(píng)估后處于移植等待名單中的患者，出現(xiàn)原發(fā)疾病急性或進(jìn)行性加重，常規(guī)手段無(wú)法維持生命或?qū)Ψ我酝庵匾K器可能造成繼發(fā)損傷，則需要使用 ECMO 橋接治療 [37]。其主要目的在于降低或替代有創(chuàng)機(jī)械通氣要求，通常采用低流量的過(guò)渡性ECMO 支持聯(lián)合鼻導(dǎo)管吸氧，維持各個(gè)靶器官對(duì)氧供的基本生理需求。

2.6.4肺移植術(shù)中 ECMO應(yīng)用

肺移植術(shù)中ECMO治療的時(shí)機(jī)：肺移植患者一般情況差，故術(shù)中任何呼吸循環(huán)的不穩(wěn)定均可影響預(yù)后，因此需要根據(jù)術(shù)前評(píng)估結(jié)果，結(jié)合全身麻醉后各項(xiàng)生命體征指標(biāo)以及手術(shù)過(guò)程中生命體征的變化情況，綜合判斷患者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間麻醉及嚴(yán)重手術(shù)創(chuàng)傷的適應(yīng)能力，決定是否需要術(shù)中ECMO支持。

肺移植ECMO治療的管理：流量調(diào)節(jié)主要依據(jù)患者生命體征以及轉(zhuǎn)流方式而定。移植術(shù)中當(dāng)阻斷一側(cè)肺動(dòng)脈時(shí)可使肺動(dòng)脈壓升高，此時(shí)可增加VA-ECMO流量，從而減少肺循環(huán)血流，降低肺動(dòng)脈壓。肺靜脈游離和吻合過(guò)程中外科操作常壓迫心臟，可能造成靜脈回流不足，導(dǎo)致血壓降低，靜脈壓升高。此時(shí)可加大VA-ECMO流量，從而加大瘀滯靜脈血的引流，同時(shí)增加體循環(huán)血液泵入可降低中心靜脈壓、升高血壓，VV-ECMO此時(shí)并無(wú)明顯作用。當(dāng)移植完成開(kāi)放肺動(dòng)脈后，如多種原因均導(dǎo)致血壓降低， 此時(shí)無(wú)論何種類(lèi)型ECMO均可通過(guò)增加流量與加用血管活性藥物相配合的方法輔助穩(wěn)定循環(huán)。

ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)期間維持患者血氧飽和度在90%以上。密切監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)?，并根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整混合氣體流量或混合氣體的空氧比，將血液氧分壓及二氧化碳分壓維持在正常范圍內(nèi)。通常為保證ECMO期間重要器官的充足氧供，維持血紅蛋白>80g/L，血漿膠體滲透壓 15~20mmHg。ECMO可減少機(jī)體對(duì)機(jī)械通氣的依賴(lài)，因此ECMO后，應(yīng)用更嚴(yán)格的肺保護(hù)性通氣策略。

2.6.5肺移植術(shù)后 ECMO應(yīng)用

肺移植術(shù)后早期可出現(xiàn)各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ?，包括原發(fā)性移植肺功能喪失、肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)后急性心功能不全、感染、急性排斥反應(yīng)、膈神經(jīng)受損、肺動(dòng)脈或靜脈吻合口狹窄等外科并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為低氧血癥、酸中毒、肺動(dòng)脈壓力增高、肺順應(yīng)性下降，伴床旁 X線(xiàn)胸片的滲出性改變。常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，建議行ECMO輔助支持治療。

術(shù)后ECMO使用時(shí)機(jī)：基于不同的臨床情況及病理生理狀況，目前文獻(xiàn)中報(bào)道的 ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)不一。在啟動(dòng) ECMO前，需仔細(xì)評(píng)估患者綜合情況。從治療時(shí)機(jī)而言，較為一致的看法是有 ECMO治療指征的患者應(yīng)盡早開(kāi)始[38-39]。

術(shù)后ECMO管理：除常規(guī)ECMO管理之外，針對(duì)肺移植術(shù)后的一些管理要點(diǎn)在臨床中需注意以下幾點(diǎn)：（1）機(jī)械通氣及氣道管理機(jī)械通氣管理可參照ARDS 患者的 ECMO 治療標(biāo)準(zhǔn)采用更嚴(yán)格的“保護(hù)性肺通氣策略”。（2）術(shù)后容量管理肺移植患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的原發(fā)性移植肺功能喪失十分常見(jiàn)，術(shù)后無(wú)論何種 ECMO 輔助模式，在保證氧合和重要臟器灌注的前提下，應(yīng)盡可能達(dá)到液體負(fù)平衡，以改善肺水腫程度 [40]。術(shù)后 ECMO 聯(lián)合 CRRT 可有效改善或預(yù)防液體過(guò)負(fù)荷、清除炎癥介質(zhì)。

2.6.6撤機(jī)策略

術(shù)后患者如果呼吸、循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，應(yīng)盡快撤離ECMO。對(duì)于肺移植術(shù)后患者，如為VV-ECMO模式，逐漸減低ECMO血流量至2.5~3.0L/min，然后逐步減低 ECMO通氣量，在原有機(jī)械通氣條件不變情況下，氧合仍維持滿(mǎn)意，無(wú)二氧化碳潴留，影像學(xué)改善明顯，可考慮脫離 VV-ECMO。對(duì)于 VA- ECMO模式，除肺功能恢復(fù)之外，需充分評(píng)估心功能恢復(fù)情況，通常的心功能恢復(fù)指標(biāo)包括：低劑量血管活性藥即可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、自身脈壓≥20 mmHg、床旁超聲心動(dòng)圖指標(biāo)改善（包括心臟每博排出量、心室大小、主動(dòng)脈速度時(shí)間積分、射血分?jǐn)?shù)等）。

2.7ECMO期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理

ECMO狀態(tài)下需要鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，減輕患者應(yīng)激和不適，以減少氧耗，促進(jìn)人機(jī)同步，并防止患者躁動(dòng)，有利于免疫穩(wěn)定。然而，在ICU接受ECMO治療的危重癥患者，使其達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜水平并減少譫妄發(fā)生仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，這主要是由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案思維模式的轉(zhuǎn)變以及常用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物藥代動(dòng)力學(xué)的改變。

2.7.1ECMO患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)及方法

在ECMO實(shí)施的最初12~24h內(nèi)，應(yīng)在插管和處理過(guò)程中維持患者一定鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免在插管過(guò)程中自發(fā)呼吸可能導(dǎo)致空氣栓塞，最小化新陳代謝速率，避免運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致插管困難，使患者感到舒適[41]。給藥方法一般采取靜脈給藥方式。

在器官功能穩(wěn)定后，建議根據(jù)停止所有鎮(zhèn)靜藥物以進(jìn)行徹底的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（意識(shí)、神經(jīng)反射）[42]。然再根據(jù)患者病情及患者的焦慮和躁動(dòng)程度調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)。對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者，實(shí)施VA-ECMO支持過(guò)程中，根據(jù)病情調(diào)整鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)，維持患者淺鎮(zhèn)靜或清醒舒適狀態(tài)[43]；對(duì)于VV-ECMO支持的ARDS患者，推薦予以鎮(zhèn)痛為主，淺鎮(zhèn)靜策略，并早期積極物理治療及康復(fù)運(yùn)動(dòng)[44]。

2.7.2ECMO患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物選擇

根據(jù)患者情況，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可采用分級(jí)及多模式方式。目前在ECMO管理中最合適的阿片類(lèi)以及鎮(zhèn)靜藥物治療方案尚不清楚，相關(guān)研究尚少[45]。常用鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類(lèi)藥物芬太尼及其衍生物和氯胺酮，而鎮(zhèn)靜藥物通常包括丙泊酚、右美托咪啶和苯二氮卓類(lèi)藥物。

芬太尼及其衍生物：由于芬太尼具有很高的親脂性，已顯示出不可逆地與ECMO回路和體外循環(huán)設(shè)備結(jié)合，其濃度在3h內(nèi)保持不變，但在24h濃度完全消失，因此可以作為一種短期鎮(zhèn)痛藥。而舒芬太尼用于ECMO鎮(zhèn)痛中的研究甚少，有研究認(rèn)為其清除與低體溫及血漿蛋白濃度密切相關(guān)，因此在鎮(zhèn)痛過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者體溫及血漿蛋白濃度。

氯胺酮：氯胺酮用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的研究不多，有研究發(fā)現(xiàn)在ECMO管理中予以氯胺酮后可減少阿片類(lèi)藥物及鎮(zhèn)靜藥物的使用。建議在ECMO支持患者中氯胺酮可作為鎮(zhèn)痛管理的選擇，但不推薦單獨(dú)使用。丙泊酚：ECMO體外研究發(fā)現(xiàn)在ECMO啟動(dòng)后丙泊酚由于其親脂性，血藥濃度隨時(shí)間迅速下降，前30min的濃度僅僅為基礎(chǔ)值的30%，24h后其濃度幾乎測(cè)不到。提示ECMO系統(tǒng)存在藥物吸附，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注丙泊酚可導(dǎo)致丙泊酚輸液綜合癥，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用。

咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖的血藥濃度在30min和24h分別為原先基礎(chǔ)的54%和11%，ECMO啟動(dòng)后咪達(dá)唑侖需求量增加10.2%，對(duì)于需要深鎮(zhèn)靜患者，建議予以咪達(dá)唑侖滴定鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

右美托咪定：右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素能激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可達(dá)到有效的自然睡眠狀態(tài)，建議直接微量泵注，不推薦使用負(fù)荷劑量，推薦小劑量開(kāi)始，滴定至合適鎮(zhèn)靜深度。

在ECMO鎮(zhèn)靜管理中，長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物和苯二氮卓類(lèi)藥物與譫妄發(fā)生率高有關(guān)，因此推薦在ECMO啟動(dòng)后盡快達(dá)到淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少譫妄及戒斷癥狀的發(fā)生率，可予以右美托咪定實(shí)現(xiàn)清醒鎮(zhèn)靜，并72h建立流程化運(yùn)動(dòng)方案，建議早期運(yùn)動(dòng)，改善患者預(yù)后。

2.7.3ECMO期間鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)

ECMO治療期間實(shí)施鎮(zhèn)痛，需要常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用數(shù)字量表評(píng)分法（NRS）評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)且具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具或疼痛行為量表（BPS）評(píng)分量表。

在實(shí)施鎮(zhèn)靜過(guò)程中，根據(jù)ECMO支持需求及器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜策略。對(duì)于早期需要實(shí)施深鎮(zhèn)靜患者應(yīng)每日喚醒，評(píng)估患者神經(jīng)功能狀態(tài)；密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度， 推薦Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）評(píng)分作為鎮(zhèn)靜評(píng)估工具，實(shí)時(shí)評(píng)估調(diào)整鎮(zhèn)靜深度；同時(shí)需要注意神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)， 建議腦電圖、腦電雙頻指數(shù)、麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及腦氧監(jiān)測(cè)。

2.7.4鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)

患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及調(diào)整。如有精神相關(guān)問(wèn)題，躁動(dòng)、失眠、譫妄等，應(yīng)專(zhuān)科會(huì)診。

建議多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜集束化管理，每日間斷喚醒以及早期運(yùn)動(dòng)以減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用 [46]，從而減少與這些藥物有關(guān)的不良反應(yīng)。